Por Maramelia Miranda
Já está disponível no site do Ministério da Saúde, o novo e atualizado Manual de Rotinas para Atenção ao AVC, organizado pela Dra. Sheila Martins (RS) em parceria com o Ministério e diversos colaboradores. Seu formato é bastante interessante, um guia rápido-direto-mas-completo, para os profissionais de enfermagem, médicos emergencistas e neurologistas que atuam com o AVC agudo. Boa pedida!
Acesso ao documento PDF –> AQUI.
Por Maramelia Miranda
Vejam só que interessante: como parte de uma campanha conjunta do Board Americano de Medicina Interna (ABIM – American Board of Internal Medicine) e diversas especialidades médicas, entre elas a AAN – American Academy of Neurology, chamada Choosing Wisely (fazendo escolhas inteligentes), foi publicada ontem, na revista Neurology, uma listinha das 5 coisas boas-inteligentes, de boa prática neurológica, que todo neurologista deve fazer. A campanha já tem várias top lists em diversas especialidades. Agora foi a vez da Neuro…
O curioso é que as recomendações Top 5 – Choosing Wisely da Neurologia… Só tem Don’ts!!!!!
Vejam vocês: (texto transcrito ORIGINALMENTE do paper)
“1: Don’t perform EEGs for headaches.
2: Don’t perform imaging of the carotid arteries for simple syncope without other neurologic symptoms.
3: Don’t use opioids or butalbital for treatment of migraine, except as a last resort.
4: Don’t prescribe interferon-β or glatiramer acetate to patients with disability from progressive, nonrelapsing forms of multiple sclerosis.
5: Don’t recommend carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis unless the complication rate is low (<3%).”
Para quem quiser saber mais, acesse o link do artigo, que descreve também as recomendações “finalistas”, votadas pelo board de neurologistas que participaram da “eleição”. Foram 11 as recomendações “finalistas”. Querem saber quais as outras, que perderam para os Top 5 acima?!
Não vou contar… Vejam (leiam) vocês mesmos… Curiosity!!!!
No final das contas, é aquilo que sempre falo e o que advoga o nosso blog (não à toa, nosso slogan): NEUROLOGIA INTELIGENTE…
Não vamos fazer coisas “burras” e fúteis por aí. Agora está publicado.
LINKS
Por Maramélia Miranda
Tags: AVCi, tratamento, antiagregação, clopidogrel, dupla antiagregação, aspirina, estudo clínico.
Esta eu já suspeitada. Não à toa, desde os resultados do estudo CHARISMA (anos atrás), vários neurologistas vasculares já usavam, na sua prática clínica diária, a dupla antiagregação plaquetária na fase aguda, nos casos de AVCi. Me incluo neste grupo.
Alguns, inclusive, extrapolavam as recomendações das principais sociedades neurológicas, e “seguiam” os nossos coleguinhas cardiologistas, dando bolus de clopidogrel na chegada do paciente com AVC isquêmico agudo, ainda na sala de emergência… Isso eu confesso que ainda não fazia.
O estudo CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## como são criativos estes caras que inventam os nomes dos estudos…), realizado e financiado pelos chineses de Beijing, comprovou que realmente… Existe este benefício!
Wang e colaboradores estudaram 4827 pacientes (quase 5000 indivíduos!!!), dividindo-os em dois grupos: tratados com aspirina sozinha versus aspirina e clopidogrel (bolus de 300mg + 3 meses de dupla antiagregação com aspirina + Clop 75mg/dia). Analisaram os desfechos clínicos de AVCi ou AVCh nos 3 primeiros meses após o evento índice. Estudaram apenas AVCi minor (com escala de NIH menor ou igual a 3) e AIT com alto risco de recorrência (ABCD2 >4).
Resultado principal: Veja o gráfico:::
O risco de novos eventos isquêmicos foi de 11,4 vs 7,9%, a favor do grupo tratado com dupla antiagregação na fase aguda (p<0,001). Resultado com significância estatística.
Os resultados, desenho do estudo, financiadores, médicos colaboradores e tabelas/gráficos, estão em formato PDF para livre acesso, no site da AHA – AQUI, e foram apresentados hoje, no congresso americano de AVC, no Havaí.
OBS 1::: Nova CHANCE ao clopidogrel + aspirina…
OBS 2::: CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## será que são esquizofrênicos, ou autistas, ou superdotados, ou obssessivo-compulsivos … Estes caras que inventam os nomes dos estudos…???)
Para ver mais…
Por Maramelia Miranda
Tags: hematoma intracraniano, AVC hemorrágico, AVCH, hemorragia intraparenquimatosa, cirurgia minimamente invasiva, MISTIE, estudo clínico, resultados, tratamento, rTPA, trombolítico
Com o maior prazer do mundo, finalmente, venho trazer boas notícias na área de AVC – hematoma intraparenquimatoso… Novidades no ar!!!!
Sabemos todos que a doença AVC Hemorrágico (AVCh), em 2013, ainda é um desafio para todos nós neurologistas, neurointensivistas e neurocirurgiões que lidamos diariamente com Neurologia Vascular.
Nos últimos anos, os principais estudos avaliando drogas (FAST – fator VII ativado), intenvenções clínicas (Interact fase II – redução da PA na fase aguda) e cirúrgicas na fase aguda (STICH – trial sobre cirurgia), foram negativos.
Finalmente, este ano de 2013 promete!!!
Direto de Honolulu, no Havaí, o Dr. Daniel Hanley (PI do MISTIE e CLEAR III trials) apresentou hoje, no International Stroke Conference 2013, os dados iniciais do MISTIE trial – “Minimally Invasive Surgery plus tPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation”, um estudo prospectivo e controlado, financiado pelo NINDS, que testa o tratamento do AVCh com drenagem via cateter – a cirurgia mimimamente invasiva, associada à infusão local de rTPA.
A hipótese é a mais simples possível: reduzir o tamanho do hematoma na fase aguda, e esperar que haja consequente redução da mortalidade e melhora do desfecho clínico.
Colegas, os dados, embora de uma amostra pequena do estudo fase II, são extremamente animadores:
Desfecho funcional pela escala modificada de Rankin, entre os grupos de tratamento clínico vs cirúrgico.
Os dados completos da apresentação do Dr. Hanley – slides, números, tabelas e tudo mais… Estão com livre acesso na homepage da ISC 2013 / AHA – AQUI.
E em Maio de 2013, em Londres, o Interact II será apresentado… Será que o controle agressivo da PA na fase aguda é benéfico?!!!!
Com os resultados do MISTIE II, agora esperamos ansiosos a convocação para o MISTIE III, para testar os achados do estudo de fase II em uma amostra maior de pacientes!!!!!
Não custa lembrar que, neste estudo, a técnica usada foi de cirurgia mimimamente invasiva, com drenagem via cateteres e uso de rTPA para dissolução do coágulo. Ou seja, nada de ficarmos por aí, a partir de agora, indicando cirurgias /craniotomias abertas… Just to remember!
E para a nossa prática, só nos resta aguardar o futuro, e se preparar para o que virá: atenção colegas neurocirurgiões, vamos aprender a fazer esta tal de cirurgia mimimamente invasiva?!!!! Com infusão adicional local de rTPA???!!!!!
Leiam o material da apresentação… LINKS AQUI e AQUI. Números muito interessantes…
Por Maramélia Miranda
Ah… (… De novo, filosofando…)… Podem falar o que quiserem, dizer que os americanos são muito bons, que fazem pesquisa de qualidade, que são organizados, criteriosos…
Podem falar… O quão bons são centros de Neurologia como Cleveland, John Hopkins, Cincinnatti, Columbia, Boston (Harvard e concorrentes), Stanford, UCSF, UCSD… Texas, Paris, Barcelona… Não querendo desmerecer ninguém, e ao mesmo tempo jogando confete mesmo!
Os alemães ainda são incomparáveis, na tecnicidade, na organização, prudência diante das novas terapias, e na inovação… São realmente os verdadeiros tops quando o assunto é Neurologia Clínica, Neurocirurgia, Neurointensivismo.
Está aí. Enquanto os neurologistas dos EUA deitam e rolam ganhando montanhas de dinheiro e desenvolvendo a Telemedicina no AVC, um grupo de neurologistas da Charite-University Medicine de Berlin resolve testar a viabilidade de uma ambulância equipada com um aparelho de tomografia computadorizada (TC) “portátil”. O estudo piloto avaliou 152 pacientes atendidos na esfera pré-hospitalar, a partir do desenvolvimento de uma ambulância equipada com TC – a chamada “stroke emergency mobile unit” (STEMO).
Este mês na Neurology foram publicados os resultados iniciais deste estudo piloto – denominado “Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical care in Stroke patients” (PHANTOM-S).
O PHANTOM-S conseguiu tratar 51% dos casos de AVCi atendidos com o trombolítico endovenoso dentro da ambulância, com um tempo médio chamado-agulha de 62 minutos. Weber e colaboradores concluem que este sistema de tratamento do AVCi agudo com TC portátil na ambulância é viável.
O editorial, escrito por S. Starkman e Lee Schwamm (MGH – Boston, MA), é bastante interessante, e comenta sobre a importante mudança que a tecnologia da TC trouxe na década de 70 à nossa especialidade (deja vu – já havia “filosofado” sobre isso em outro post recente – AQUI)… Comparando com um possível futuro a la Star Trek…
Será que esta realidade vai demorar muito?
Por Maramélia Miranda
tags:: pressão intracraniana, estudos clínicos, monitorização, terapia intensiva neurológica, tratamento, traumatismo craniano
Embora amplamente utilizada na prática de terapia intensiva neurológica, não há uma evidência robusta do benefício da monitorização da pressão intracraniana (PIC) como coadjuvante para o tratamento de hipertensão intracraniana (HIC) em pacientes vítimas de trauma cranio-encefálico (TCE) grave. Recentemente, Farahvar e colaboradores estudaram uma coorte prospectiva e multicêntrica de pacientes com TCE grave (banco de dados da “Brain Trauma Foundation New York State”), avaliando a frequência de monitorização da PIC e sua relação com a mortalidade nestes pacientes. O estudo incluiu pacientes com TCE e escala de coma de Glasgow (ECG) < 9, cuja apresentação no hospital tivesse sido com < 24h do trauma. O desfecho clínico avaliado foi mortalidade em 2 semanas. Dos 2134 pacientes com estas características em um período de 9 anos (2000 a 2009) de coleta do banco de dados prospectivo, 1446 receberam terapia anti-HIC nas primeiras 48h de hospitalização (ex.: manitol, derivação ventricular externa, solução salina hipertônica, barbitúricos ou cirurgia descompressiva). Deste grupo selecionado, 1202 (82.9%) tiveram monitor de PIC e 244 pacientes foram tratados ” às cegas” (sem monitorização da PIC).
Resultados. No grupo com PIC monitorada, a mortalidade em 2 semanas foi de 19.6%, contra 33.2% do grupo sem monitorização (p < 0.0001). Estes achados foram corroborados pela regressão logística, que encontrou um impacto da monitorização da PIC com a menor mortalidade em 2 semanas (OR 0.63; 0.41-0.94, p = 0.02). Os grupos avaliados diferiram nas variáveis de idade – mais jovens nos monitorados (38.3 +/- 17.5 anos vs 45.9 +/- 21.8 anos; p =0.0001); e de frequência de anormalidades pupilares – menos presente nos monitorados (23.0 % vs 32.6 %, p = 0.003). Outras variáveis, como menor pontuação na ECG, TC anormal e presença de hipotensão no D1 da hospitalização, também foram indicadores independentes de pior prognóstico.
Problemas. É um estudo bastante significante, afinal, trata-se um número expressivo de pacientes… Mas os autores não obtiveram informações sobre: porcentagem de pacientes que tiveram retirada de cuidados médicos (nos dois grupos, sobretudo no grupo com monitor de PIC); racional para a escolha entre monitorar ou não os pacientes; método (ou variabilidade de método / técnica) da monitorização da PIC, considerando ser um estudo multicêntrico; ou a efetividade atingida de controle da PIC nos pacientes avaliados. Por último, mas não menos importante, o critério em considerar a mortalidade em 2 semanas (tão curto período) como desfecho primário foi escolhido pela informação presente em mais de 85% do banco de dados avaliado, diferentemente da escala de outcomes de Glasgow, usada comumente nos estudos clínicos em Neurotrauma.
Bom, é um assunto “quente”. Certamente irá gerar discussões, sobretudo em se tratando da sua publicação em uma revista de excelente qualidade e fator de impacto (Journal of Neurosurgery).
Deixo aqui a lembrança aos colegas neurointensivistas e neurocirurgiões, mostrando-os o quanto temos de espaço para trabalhar projetos e novas ideias neste campo, nas nossas UTIs e NeuroUTIs. Principalmente em nosso país, onde há locais sem disponibilidade de uso de monitorização de PIC… A faca e o queijo, nas nossas mãos.
LINK – acesso livre à íntegra do artigo:
/
Por Norberto Cabral e Gisele Sampaio
O acidente cerebrovascular (AVC), um dos maiores problemas de saúde pública mundial e primeira causa de óbito no Brasil, foi responsável em 2010 por 9% de todos os óbitos ocorridos no país (99.732/1.136.947). A evolução das taxas de incidência entre a década de 70 até os anos 2000 demonstra que a quantidade de novos casos em todo o mundo dobrou em países de baixa e média renda, e diminuiu 40% em países de alta renda. Estas diferenças são expressão da qualidade da prevenção seja pública ou privada.
No Brasil, onde 78% da população (150 milhões) usam o SUS, esta prevenção ocorre nos ambulatórios dos bairros. Ela é focada, principalmente, nas pessoas portadoras de hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e colesterol elevado e visa, fundamentalmente, prevenir dois desfechos duros: AVC e infarto do miocárdio.
Desde 1994, existem no Brasil dois modelos principais de assistência ambulatorial pública: as unidades do Programa da Saúde da Família (PSF) e as unidades não-Saúde da Família, os chamados “postinhos” ou UBSs (Unidades Básicas de Saúde).
O PSF, visto como um programa ideal e sendo foco estratégico do Ministério da Saúde, realmente funciona? Quais as evidências de efetividade? A pergunta é pertinente, até porque cada equipe custa 30% mais que o modelo usual.
Em um estudo com seis anos de seguimento, publicado em outubro de 2012, no American Journal of Public Health, Cabral e colaboradores da Universidade da Região de Joinville acompanharam 241 pacientes que sobreviveram ao primeiro AVC ocorridos em 2005 e 2006, em hospitais públicos de Joinville (500 mil habitantes, dois terços usuários do SUS) e que voltaram para suas casas, continuando a prevenção secundária nos seus respectivos ambulatórios, comparando os dois tipos de tratamento preventivo (PSF vs não-PSF).
Conseguiram demonstrar que o modelo PSF é mais eficiente que o modelo convencional. Entre os pacientes que foram pelo menos duas vezes ao ano ao seu posto, foram comparadas as taxas de um segundo AVC, a ocorrência de um infarto do miocárdio ou óbito ao longo de seis anos, entre 103 pacientes no grupo PSF e 138 pacientes não-PSF.
Em seis anos, 38% (39/103) dos pacientes que estiveram sob assistência das 35 unidades PSF de Joinville (que atendem 36% da população) faleceram. Entre os que tiveram assistência nas 21 unidades não-PSF, 54% (75/138) tinham falecido. Foram consideradas variáveis como a influência da gravidade do primeiro AVC e grau de escolaridade.
O estudo concluiu que a prevenção secundária e regular em unidades PSF reduziu em 16% o risco absoluto de óbitos ou, visto de outra forma, a cada sete pacientes tratados no modelo PSF, um óbito foi evitado. Embora não significativa, a diminuição da morbidade pode ser menor também entre nos pacientes do grupo PSF, pois 30% (31/103) tiveram um segundo AVC ou um infarto do miocárdio contra 36% (50/138) no grupo não PSF.
Modelo do PSF – Ministério da Saúde
No modelo do PSF, cada equipe atende por agendamento, entre 600 a 1000 famílias cadastradas, em uma equipe composta por clínico geral, um enfermeiro, quatro agentes de saúde e que recebem salários competitivos com o mercado. As unidades não-PSF, criadas antes do modelo PSF, não tem agentes de saúde e são compostas por clínicos, enfermeiros, ginecologistas e dentistas que atendem por demanda.
De um programa restrito a poucas regiões do país em 1994, o modelo PSF está em franca expansão nacional. Atualmente o PSF atende 100 milhões e está presente em 90% das cidades brasileiras. Popular, é comum se ouvir dos candidatos a prefeito que irão ampliar o número de unidades PSF.
O modelo PSF tem mais de 15 anos de existência. Já existiam evidências robustas de eficácia do PSF na redução da mortalidade infantil, e os resultados de Joinville, que precisam ser replicados em outras cidades, mostra também eficácia na mortalidade de pessoas adultas. Isto não é pouco, pois idade é um fator de risco mais potente que hipertensão arterial e o país irá envelhecer muito nas próximas décadas.
Obs. Texto adaptado da Newsletter NeuroAtual, Out/2012.
Por Maramelia Miranda
tags:: esclerose múltipla, vitamina D, terapia, tratamento, fatores ambientais, estudos com vitamina D
Que a vitamina D deve ter alguma influência sobre a prevalência/risco, o curso e a evolução da Esclerose Múltipla (EM), isso certamente não temos mais dúvida. A hora agora é saber o quanto, ou quais seriam os níveis séricos protetores de vitamina D, em tese respondendo até quanto poderemos dar aos pacientes na terapia de reposição…
Nesta linha, mais um estudo foi publicado, há 4 dias, na edição de 20/11/12 da revista Neurology tentando estabelecer este número “mágico”.
O estudo observacional, realizado na Universidade de Umea, na Suécia, utilizou um banco de amostras de sangue coletado de programas de saúde populacionais locais desde 1975, analisando e comparando controles normais e pacientes que desenvolveram posteriormente a EM. Salzer e colaboradores analisaram o risco de EM e os quartis de níveis da vitamina nas amostras estudadas. Chegaram ao ponto de corte de níveis de vitamina D > 75 nmol/L versus < 75 nmol/L, e encontraram um menor risco de EM nos indivíduos com níveis de 25-OH vitamina D > 75 nmol/L (OR 0.39, 95% CI: 0.16–0.98)…
Conclusão dos autores (redação original):
“This study supports the presence of an association between high 25(OH)D levels during the years preceding disease onset and a decreased risk of MS. In the very limited material with samples drawn in early pregnancy, where month-of-birth effects were controlled for, we found no association between gestational 25(OH)D levels and MS risk in the offspring. Decreasing 25(OH)D levels in the population may contribute to explain the increasing MS incidence that is suggested from epidemiologic studies.”
Obs. Alguém me ajuda em encontrar um conversor de unidades, para saber qual seriam estes níveis em ng/mL (unidade comumente usada aqui no Brasil)?????? O que revisei de literatura fala em níveis deficitários abaixo de 25nmol/L e suficientes acima de 50 (nas unidades usadas nos EUA e Europa)… Ou seja, o achado deste estudo sueco seria um ponto de corte 50% maior?
Transferindo para os valores e unidades brasileiras (normal > 30ng/mL; insuficiente < 20ng/mL) –> o ponto de corte encontrado no estudo sueco seria de 45ng/mL?
Ajuda dos “universitários” …. Comments, please!!!!!!!!!!
Por Maramélia Miranda
Enquanto nós aqui no Brasil ainda penamos para implantar nos nossos hospitais (públicos e privados) o tratamento sistemático com hipotermia em pacientes pós-PCR (terapia de primeira linha nesta condição), tentando montar e fazer funcionar protocolos institucionais de hipotermia nas UTIs… Ah… Far away, very far away from this situation…
O mundo já discute não mais a efetividade deste tratamento, mas qual a temperatura ideal para metas de melhores desfechos clínicos.
No congresso (semana passada) da AHA, em Los Angeles, e em publicação online simultânea (na Circulation aqui), foram apresentados os resultados preliminares de um estudo espanhol que testou hipotermia com temperaturas diferentes (32°C vs 34°C). Sabemos que a terapia é indiscutivelmente benéfica para melhorar desfechos neurológicos, mas as recomendações falam atualmente em temperaturas de 32°C a 34°C, sem especificar qual seria o melhor nível entre estes.
Estudo pequeno, mas inteligente e interessante em tentar responder uma das muitas questões ainda abertas neste campo, como: Esfriar até quanto? Por quanto tempo? Qual o melhor tipo de dispositivo? Como melhor medir a temperatura? Como reduzir variações de temperatura? Como amenizar os efeitos colaterais?
Lopez-de-Sa e col (estudando 36 pacientes, braços de tratamento com 18 doentes cada) demonstraram que esfriar no nível de 32°C foi melhor do que com 34°C… Sugiro a leitura do paper, e do seu respectivo editorial.
Parabéns aos colegas madrilenhos, que mesmo diante de atuais circunstâncias econômicas extremamente adversas para inúmeras áreas, incluido-se aí a Medicina e pesquisas, ainda conseguem fazer ciência de boa qualidade.
Alerta para nós brasileiros. Quando iremos parar de reclamar que “não dá pra fazer”? Que “é tecnicamente difícil”, que “não temos condições / equipamentos / enfermagem / estrutura na UTI…” , etc??? Desculpem-me amigos, realmente fico chateada com este blablabla todo…
Quando iremos começar a estudar e (principalmente) colocar esta boa prática médica NA NOSSA ROTINA DIÁRIA por aqui, eih?!!!
LINK PARA LEITURA
PS. Enquanto isso, como neurologista clínica que sou, esta é a minha “vida real” na maioria dos locais onde sou interconsultora:
1 – Chamam o Neuro para avaliar o caso de pós-PCR, depois que o paciente “não acorda”, geralmente após alguns dias da PCR, e depois de (alguns dias) de ter sido desligada sua sedação… E da permanência do coma.
2 – Daí eu faço a pergunta-chave: “Fizeram hipotermia?” E o outro lado responde: “Que?! Não sei, deixe-me ver aqui na evolução… Humm.. Espere, vou perguntar pra enfermagem, mas você quer que iniciemos então hipotermia?!”
Algumas vezes, dá vontade de responder: “O que você acha de fazer trombolítico EV num caso de AVCi após 14 dias?! Ou de uma laparotomia exploradora numa apendicite após 15 dias? Ou numa drenagem de um hematoma subdural agudo num anisocórico após 24 horas? Inês já está morta (e o cérebro também)… O que tinha de queimar, já queimou, e a hora de salvar, já passou.”
Por Maramélia Miranda
Ah…! Agora quero ver…! Será que vou continuar “pegando” os vários pacientes com prescrições de valaciclovir (como costumeiramente pego!) nas Paralisias de Bell??? Continuarão os defensores dos antivirais a prescrevê-los indiscriminadamente por aí…???
Um novo guideline publicado pela Academia Americana de Neurologia, em Novembro de 2012, atualiza especificadamente as condutas relacionadas ao uso clínico de corticosteróides (CE) e antivirais nestes casos… E o resumo das evidências é:
1) Sim aos corticóides
2) Não aos antivirais (salvo em alguns casos com contraindicação aos CE).
PARA LER MAIS
by