Estudos Clínicos - Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Stenting carotídeo, e logo após angioplastia com balão, aumenta o risco de AVC: Entenda!

14/05/2013 by 6 Comments

Por Maramelia Miranda                                               English version

Mais uma análise do estudo CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) foi apresentada no congresso SCAI – Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) 2013 Scientific Sessions, ocorrido este ano em Orlando, FL.

Dr Mahmoud Malas e colaboradores concluiram que, do ponto de vista técnico, alguns detalhes podem fazer a diferença nos desfechos dos pacientes tratados com angioplastia e stenting.

O Estudo

Segundo Malas, muitos neurointervencionistas costumam utilizar o artifício de angioplastia com balão logo após a liberação do stent, com base justamente em estudos anteriores que associaram esta técnica com menores taxas de reestenose. O racional do estudo apresentado no SCIA foi a hipótese de que provavelmente esta estratégia poderia, em tese, causar embolização distal no momento do balonamento.

Os autores, portanto, analisaram o uso desta técnica e os desfechos de reestenose e AVC periprocedimento, usando o banco de dados do estudo CREST. Compararam os dois grupos distintos (pacientes submetidos a angioplastia com balão apenas antes da colocação do stent vs pacientes que tiveram balonamento pós-stenting), analisando taxa de reestenose 2 anos após o procedimento.

Resultados

Um total de 69 pacientes tiveram ATC pré-stenting, 344 foram angioplastados apenas após a liberação do stent, e 687 foram angioplastados pré e pós colocação do stent carotídeo.

Houve 20 AVCs peri-procedimento – 19 no grupo que teve ATC pós-stenting, e apenas 1 caso no grupo com ATC apenas pré-stenting (5.5% vs 1.5%, respectivamente; p=0.26). A taxa de reestenose em 2 anos foi de 10.3% no grupo com ATC pré-stenting vs 3.7% no grupo submetido a ATC pós-stenting (p=0.02).

A conclusão principal da análise apresentada foi de que realizar angioplastia com balão após a liberação do stent carotídeo reduz significativamente o risco de desenvolvimento de reestenose, mas parece aumentar o risco de AVC periprocedimento em até 4 vezes  (HR 3.7; 95% IC 0.5-27.9).

Balonar pós-stenting carotídeo: Fazer ou não fazer?

LINKS

Malas M, Voeks J, Llinas R, et al. Angioplasty following carotid stent deployment reduces the risk of restenosis and may or may not increase the risk of procedure-related stroke. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2013 Scientific Sessions; May 9, 2013; Orlando, FL.

Why Calls for More Routine Carotid Stenting Are Currently Inappropriate: An International, Multispecialty, Expert Review and Position Statement. Stroke 2013;44:1186-1190.

Fonte da imagem: www.vascularweb.org.

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Ultrassom é mais sensível do que ressonância magnética para doença do nervo periférico

09/04/2013 by 2 Comments

Por Maramelia Miranda e Marcos Lange *

Zaidman e colaboradores, da Washington University, em St Louis, publicaram recentemente na conceituada revista Neurology, um estudo pequeno, retrospectivo, avaliando 53 pacientes referidos para o seu laboratório de ultrassom, dos quais 87% tinham doença do nervo periférico comprovada por estudo eletrofisiológico ou biópsia.

Os autores avaliaram, neste grupo de pacientes que tinham os dois exames complementares, a sensibilidade e especificidade do ultrassom neuromuscular (USNM) em comparação com a ressonância magnética de nervo (RM).

O que encontraram? Uma maior sensibilidade do USNM para detecção de lesões – 93% do USNM vs 67% da RM (43/46 casos com doença (+) pelo USNM; versus 31/46 com doença (+) pela RM). P<0.001.

A especificidade foi semelhante entre os dois métodos: 86% de chance de exclusão de patologia neuromuscular para US ou RM.

As doenças ou alterações que foram visualizadas no USNM, mas não pela RM foram: espessamento de nervo periférico (n=8), tumor da bainha nervosa (n=3), compressão por feixe muscular anômalo (n=1) e hemangioma (n=1).

Vantagens do USNM:

– menor custo, maior rapidez do exame;

– maior resolução espacial;

– imagem do nervo em continuidade (diferentemente da RM, em slices);

– maior facilidade de comparação do lado normal vs anormal;

– maior facilidade de detectar alterações segmentares do calibre do nervo.

Vantagens da RM:

– Maior contraste entre tecidos;

– Melhor imagem de estruturas profundas, nervos próximos ao osso;

– Melhor caracterização de estruturas e realces com uso de contraste e diferentes sequências de ressonância.

Por fim, o estudo sugere uma abordagem diagnóstica, onde, no algoritmo de avaliação inicial por imagem da neuropatia periférica, caso o local da suspeita de neuropatia possa ser estudada por US , priorizar este método ao invés da indicação direta de neurografia por RM.

Algoritmo sugerido para a avaliação por imagem das lesões de nervo periférico. Adaptado, com permissão de C. Zaidman (autor). Clique na imagem para ampliar.

LINKS

Zaidman et al. Detection of peripheral nerve pathology: Comparison of ultrasound and MRI. Neurology 2013;80:1-7.

* Dra. Maramelia Miranda é neurologista e neurossonologista da UNIFESP e do Fleury-SP; Dr. Marcos Lange é neurologista e neurossonologista do Hosp. de Clínicas, UFPR.

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Leituras da semana

03/04/2013 by 0 Comments

..:

Resumo da conferência americana de AVC 2013, que ocorreu no Havaí, publicado na Newsletter MD Conference Express ISC 2013, da American Heart Association.

Mesenchymal stem cell transplantation attenuates brain injury after neonatal stroke. Artigo original publicado na Stroke de Abril de 2013.

Alzheimer biomarkers in clinical practice. Medscape Neurology: Apr 1.

Does thrombectomy have a future in Stroke? Hans Diener para Medscape: Mar 26.

E para desligar um pouquinho das leituras neurológicas:::

Os 25 países menos visitados do mundo

Como economizar na viagem das férias usando a tática do “cara-ou-coroa”.

Uma pequena comparação dos preços (exorbitantes) dos restaurantes de São Paulo com Paris e Nova Iorque…

A “The Economist” constata: São Paulo é a 2a. cidade mais cara do mundo para se ter um carro. Do site g1.com.br.

Tecnologia e Saúde

Meus Top 10 Apps para celulares

29/03/2013 by 2 Comments

Por Maramélia Miranda

Não vivo sem eles. Os chamados Apps, ou aplicativos (Obs: se não sabiam o que era o termo “apps”, precisam acordar para o mundo!!!), já fazem parte da rotina de todos os usuários de smartphones.

Os aplicativos abaixo me ajudam no dia a dia, na prática clínica, na avaliação diária dos doentes, no trânsito parado, ou quando simplesmente não estou fazendo nada. E quando não lembro de algo, porque sabemos ser impossível decorar todas as escalas neurológicas existentes atualmente, ao invés de procurar em sites de busca na internet, tenho-as na palma da minha mão… Quando quero relaxar, nada melhor do que ver imagens deslumbrantes de verdadeiros artistas das fotografias, pelo Instagram.

A seguir, meus top 10 FREE APPS (em ordem alfabética):

1..:: AppsGonefree – este app mostra, todo dia, uma listinha de aplicativos pagos que ficam temporariamente gratuitos. Ou seja, vc consegue boas barganhas com alguns apps bem interessantes. Não há versão para Android.

2..:: EDSS Calc – calculadora para escala EDSS em Esclerose Múltipla. Hoje ferramenta indispensável para tratar e acompanhar os pacientes com EM (o cálculo desta escala é obrigatório para a dispensação dos medicamentos modificadores da doença, na Secretaria de Saúde de SP). Procure em IOS e Android; o aplicativo em IOS é pago (U$0,99), em Android (EDSS Calculator) gratuito.

3..:: Instagram – Para quem gosta de fotografia, se escolher usuários “bons”, adorará… Em IOS e Android.

4..:: Lanterna LED HD – Simples como seu nome: uma lanterna no celular. Uso muito para examinar pupilas (a luz é bem power!!!)  🙂

5..:: Neuromind –  Bendito Pieter Kubben (desenvolvedor). Este é o app mais completo em Neurociências que conheço. Se alguém tiver outro melhor, me fale. O Neuromind inclui várias coisas para Neurocirurgia (classificação de MAVs, classificação ISUIA 2003 para risco em aneurismas cerebrais, escalas de TCE), mas tb coisitas em Neuroclínica, como escala ICH para os hematomas, escore ABCD2 em AIT, escore CHADS2-VASc em FA, e vários tipos de escores… Perfeito para o dia a dia e para o ensino. Em IOS e Android.

6..:: PDF Printer – Como diz o nome, grava qualquer página da web em formato PDF. Para Android, há o Web to PDF, PDFprint, entre vários.

7..:: PubMed on Tap – tenha na sua mão a busca do PubMed, mas na versão app. Nos Androids, procure o app PubMed Search, pois existem vários do mesmo tipo.

8..:: Shazam (ou SoundHound) – para descobrir quem canta aquela música que vc ouve, adora, mas não sabe qual é. Maravilhoso. Em IOS e Android.

9..:: STAT NIH Stroke Scale – versão hiperfácil – eletrônica, para fazer a escala do NIH do AVC – escala para avaliação do AVC agudo. As versões para Android são pagas (grande maioria).

10..:: TinyScan – basicamente, um scanner no seu celular.Você fotografa e a foto vira um arquivo PDF. E você pode mandar o arquivo para quem quiser via email. Muito bom para enviar documentos, formulários, cópias de docs, eletronicamente. Para Android, procure o CamScanner.

ATENÇÃO: A maioria destes apps existe em versões para IOS (iPhones) e Android. Se vc é médico, e não tem ainda um smartphone com sistema IOS (iPhone) ou celulares com Android, uma sugestão: pense nesta ideia.

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Leituras da Semana

25/03/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Intravenous immunoglobulin for treatment of mild-to-moderate Alzheimer’s disease: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-finding trial. Lancet Neurology 2013;12(3):233-243.

Meta-analysis of early non-motor features and risk factors for Parkinson disease. Ann Neurology 2012;72(6):893-901.

Why Calls for More Routine Carotid Stenting Are Currently Inappropriate: An International, Multispecialty, Expert Review and Position Statement. Stroke 2013, publicado ASAP 19 mar 2013.

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870-947.

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Terapia combinada com rTPA e SOLITAIRE: Melhor do que o IMS-III

22/03/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Tags: rTPA endovenoso, tratamento AVCi agudo, trombólise, trombolítico, trombectomia, SOLITAIRE.

Foram apresentados esta semana, em San Diego, no 65th Congresso Americano de Neurologia, os resultados de um estudo de registro com o uso do tratamento combinado rTPA + device SOLITAIRE para casos de AVCi agudo.

Alguém percebeu a semelhança??? Sim. O estudo aí em cima avaliou exatamente a terapia testada no IMS-III, aqueeeeeele… Aquele que comparou rTPA EV isolado versus rTPA EV + trombectomia mecânica no AVCI agudo, que foi interrompido prematuramente por futilidade, e cujos resultados foram negativos, deixando todos nós bem desanimados no final do ano passado…

Lembrando que o IMS foi controlado, e este aí é um registro…

Registro NASA

O North American SOLITAIRE Acute Stroke (NASA) Registry – ou mais simplesmente – Registro NASA, analisou pacientes tratados com rTPA endovenoso combinado à terapia endovascular, usando apenas o dispositivo de trombectomia mecânica SOLITAIRE-SR.

Foram analisados 156 pacientes com AVCi agudo e escala do NIH média de 19 pontos.

Os dados apresentados (clicar na tabela) sugerem melhores desfechos clínicos do que os historicamente observados com rTPA ou terapia combinada (dados do IMS-III).

mTICI = Modified Thrombosis in Cerebral Infarction.

Lembrem-se: É um estudo de registro!

Por fim, mais um recadinho: nada de euforia…

Registro é registro. Estudo de registro é a observação clínica de uma experiência em um grupo de pacientes. É complicado comparar resultados de um registro com estudos anteriores. Essa conversa de comparar resultados de registros com séries “históricas” já deu, não concordam?!

E aqui pra nós, sabemos bem que a turma da Neurorradiologia Intervencionista adora fazer isso… Mas ao mesmo tempo, já fazendo justiça a eles (meus amigos neurointerventionalistas, eu amo vocês! Os comentários são feitos com muito carinho), nem devemos culpá-los tanto assim, afinal, primeiro eles costumam mesmo ver as suas experiências pessoais com os dispositivos, se boas ou más, para depois testá-los de forma controlada. Daí a necessidade de um trial randomizado, avaliando se estes resultados se replicam no contexto de um estudo controlado. Se parar pra pensar, é a mesma coisa que nós, clínicos, fazemos, quando vemos o efeito de um medicamento sendo benéfico e depois indo atrás para testá-lo em grande escala e de forma estatisticamente confiável. A diferença é que nós trabalhamos com comprimidos e drogas, eles com os devices…

Por fim, lembremos, por exemplo, que em relação a trombólise intraarterial / macânica, até agora, só temos de estudos controlados o PROACT II e o IMS III, ou tem algum outro? Ajudem-me, e perdoem-me se estou errada, pois só me lembro destes dois…

Finalmente… A pergunta.

Quando será que teremos os resultados do estudo controlado com rTPA + SOLITAIRE?????

Fontes: American Academy of Neurology (AAN) 65th Annual Meeting. Emerging Science Abstract 011. Presented March 20, 2013.

Figura: Covidien website.