A pergunta que vários se fazem, durante a internação de um paciente com AVCi, com a área de infarto agudo na tomo ou ressonância, em contexto de FA associada, ou de indicação de anticoagular por outros motivos…
Gráfico histórico: Algoritmo de Diener ou a Regra 1-3-6-12, da EHRA:
Evidências novas:
As vacinas a seguir considero como prioritárias, em pessoas acima de 50 anos, todas vacinas que constam no calendário do idoso, segundo a SBIm e o PNI/Ministério da Saúde.
Alguns pontos práticos e importantes sobre cobertura da rede pública e em pessoas com outras doenças:
1. A Shingrix (vacina de zóster, recombinante) é a vacina mais recomendada atualmente para prevenção de herpes-zoster, não tem no SUS e continua sendo a mais cara do calendário — pode custar R$ 600–800 por dose, na rede privada.
2. A vacina contra o vírus sincicial respiratório (RSV) é uma novidade recente, já disponível oficialmente em vários países da Europa. A Sociedade Brasileira de Imunizações/SBIm já recomenda para ≥60 anos com comorbidades, mas ela ainda não foi incorporada ao PNI e SUS, sendo disponível somente na rede privada.
3. Para febre amarela, a indicação em idosos +60 anos exige avaliação cuidadosa do risco, pois há maior incidência de eventos adversos graves nessa faixa etária — não é totalmente contraindicada, mas deve ser individualizada.
Outras vacinas são igualmente recomendadas, mas que eu pessoalmente respondo como “segunda prioridade”, quando sou questionada pelos meus pacientes com 50+:
Fontes e legendas: Calendário SBIm 2024 e PNI/Ministério da Saúde. CRIE = Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (atende grupos de risco com vacinas fora do calendário padrão do SUS). Calendário pode variar conforme estado e disponibilidade local.
Guardem nos seus celulares! Agora iremos precisar!!!!!!
Tabela com as faixas de peso e doses de TNK Tenecteplase para AVC e Infarto agudo do miocárdio.
Doses da tenecteplase para AVC são por faixa de peso, e não multiplicando por peso. Na tabela, as faixas de peso de TNK para AVC.
Para #AVCisquemico são diferentes do #infarto . Para ser mais exato, metade da dose do infarto.
tags: dose tenecteplase, AVC, dose por faixa de peso, tabela de doses TNK para AVC.
Rachael Yamagata – Backwards
Isso é o certo. Um paciente que tem lesão medular poder receber uma droga experimental que só foi testada em animais!? Não deveria…
O correto é que receba se aceita participar como sujeito numa pesquisa clínica, somente no contexto de ensaio clínico devidamente autorizado por comitê de ética em pesquisa clínica brasileiro.
Foi isso que recomendaram a Academia Brasileira de Neurologia e a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, em suas respectivas notas oficiais divulgadas hoje pela manhã.
Publicizar a droga como se um milagre fosse.
Prescrever a medicação, sem que o tratamento tenha o devido controle do quadro clínico, dose, sintomas, efeitos colaterais, melhora clínica. Ou seja, apenas diante de ensaio clínico (no momento…).
Não se saber qual dose deve ser aplicada.
Aceitar que decisões judiciais em liminares sejam “o normal”.
Publicizar frasco do medicamento, ou dose do medicamento, ou empresa que fabrica o medicamento.
Alimentar esperanças para pacientes sequelados e suas famílias, todos devastados com uma doença tão impactante quanto essa.
Você é coffeelover como eu? Fica se culpando que toma muito café, que faz mal, etc etc etc…???
Pois então, agora você vai comemorar… Um grande estudo populacional com mais de 40 anos de seguimento de pessoas saudáveis comprova: O consumo moderado diário (média de 2-3 copos de café) foi associado à redução de demência e à melhora cognitiva. Ebaaaa!!!!!
Não é à toa que a gente gosta… Estudo observacional americano com mais de 130.000 pacientes, feito originalmente na Universidade Harvard, embora vejam, observem, os autores serem maioria de ascendência asiática (vejam a listinha…). Publicação da JAMA de hoje.
As exposições estudadas foram de café, café descafeinado, chá e cafeína total. Os autores identificaram que participantes do estudo no quartil mais alto de consumo de café cafeinado (média de 2-3 copos ao dia) apresentaram uma razão de risco (HR) de 0,82, o que representa uma redução de 18% no risco em relação ao quartil mais baixo de consumo. Em relação ao consumo de chá, houve também uma associação protetora, com uma redução de risco de 14% (HR 0,86) para aqueles no maior nível de ingestão… Maravilhoso isso, não?
Vale a pena ler! Link abaixo.
Zhang et al.Coffee and Tea Intake, Dementia Risk, and Cognitive Function. JAMA 2026.
Por Maramélia Miranda
Primeiro disclaimer: É um trabalho prepublicado, estudo ainda não revisado por pares. Mas os dados, os resultados foram considerados bem relevantes, mesmo com uma amostra bem pequena de sujeitos estudados, que seus autores resolveram publicizar abertamente para toda a comunidade da Internet e científica.
Foram analisados 3 grupos de sujeitos e suas ações: grupo com LLM, grupo com Search Engine e o grupo sem nenhuma ferramenta (Brain-only), categorizado pela ferramenta que cada grupo usou para escrever. Foram feitas três sessões com suas respectivas ferramentas, e numa quarta sessão, os grupos LLM e brain-only trocaram de ferramentas (o LLM ficou sem nada, e o Brain-only usou LLM).
Estudo pequeno, praticamente um pilotinho do que ainda está por vir nesta área de conhecimento. n=54.
Análise feita com EEG, registrando a atividade cerebral e ativações neurais correlatas. O uso de LLM teve um impacto momentâneo positivo aparente no grupo de usuários da ferramenta, mas após 4 meses de uso, conseguiram medir um declínio neste grupo que usou LLM (comparado ao grupo Brain-only), performando pior em escores neurais e linguísticos.
Isso é assustador! Não tem outro adjetivo no qual eu possa pensar…
Me lembra o hype inicial com tecnologia, jogos, computação, telas, programas, celular na mão, e depois de algum tempo, tudo indo ladeira abaixo em milhões de coisas ruins de tudo isso, desde uso excessivo de telas, adição, falha de socialização, aumento de adoecimento por saúde mental, até todo resto, que culmina hoje com praticamente o banimento de telas para bebês, crianças e adolescentes.
Conclusão dos autores:“We hope this study serves as a preliminary guide to understanding the cognitive and practical impacts of AI on learning environment.”
LINKS
Chow A.ChatGPT May Be Eroding Critical Thinking Skills, According to a New MIT Study. Artigo sobre o estudo na Revista Time.
Project YOURBRAIN ON CHATGPT. In: https://www.media.mit.edu/publications/your-brain-on-chatgpt/
O mundo dá voltas.
A ciência… Também.
Os mesmos pesquisadores neurologistas, neurointervencionistas e cirurgiões vasculares que enterraram a angioplastia carotídea em doença da carótida cervical, no primeiro CREST, 15 anos atrás, favorecendo a endarterectomia para a maioria dos casos de atero carotídea, conseguiram operacionalizar um estudo super difícil de se fazer, que durou longos 11 anos para ser finalmente terminado, apresentado e publicado com grande alarde, na última semana, durante o congresso da SVNI, em Orlando, EUA, com publicação simultânea na NEJM.
O CREST-2 conseguiu incluir 2400 pacientes com aterosclerose carotídea assintomática, comparando tratamento médico versus revascularizar as estenoses de carótidas nos casos sem AVCi ou AIT no território da artéria estenosada há pelo menos 6 meses.
Estudo: financiamento pelo NIH (National Institute of Health americano). Nada de indústria na jogada… 155 centros americanos, no Canadá, Austrália e Israel.
Critérios para entrar no trial: >35 anos, presença de estenose carotídea assintomática com >70% de estenose (critérios por CTA ou MRA ou US carótidas).
Dois Braços de tratamento – braço de stenting e de endarterectomia: 4 grupos ativos de tratamento – TMI (tratamento médico intensivo) sozinho vs TMI + angioplastia (CAS), e outro com TMI + endarterectomia (CEA) vs TMI sozinho.
Desfecho primário: qualquer AVC ou morte nos primeiros 44 dias (período perioprocedimento), e em follow-up de 4 anos associando-se o evento de AVC ipsilateral isquêmico até 4 anos (pós-período periprocedimento).
Resultados
No braço de CEA, o desfecho primário foi menor no grupo CEA, mas sem significância estatística –> 3.7% vs 5.3% com p =0.24%. O RR de ter evento foi de 1,43 x maior nos pctes tratados clínicamente (95% CI 0.78-2.72).
Nos primeiros 44d após a randomização, houve 3 AVCs nos casos tratados clinicamente, e 9 AVCs e uma morte nos submetidos a CEA. Após o dia 44, no grupo médico houve 23 AVCi ipsilateral (1,3% de taxa anual de evento (95%CI, 0.9-2,0), e no grupo CES, 10 AVCi ipsilaterais (taxa anual de 0,5% [95%|CI 0,3-1.0), pontuando um RR de 2.38.
No braço do stent (CAS), o desfecho primário foi de 6% no grupo clínico e 2,8% no grupo CAS, com RR absoluto menor em 3,2% favorável à CAS, p=0,02. O RR de ter evento foi de 2,13 x maior nos pctes tratados clínicamente (95% CI 1.15-4.39).
Nos primeiros 44d após a randomização, houve zero AVC ou morte nos tratados clinicamente, e 7 AVCs e uma morte nos submetidos a CAS. Após o dia 44, no grupo médico houve 28 AVCi ipsilateral (1,7% de taxa anual de evento (95%CI, 1,1-2,4), e no grupo CAS, 7 AVCi ipsilaterais (taxa anual de 0,4% [95%|CI 0,2-0,9), pontuando um RR de 4,07.
Tabeilinha dos desfechos. Vejam…
LINKS
Brott et al. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. NEJM 2025.
Brown & Bonati. Managing Asymptomatic Carotid Stenosis. Editorial. NEJM 2025.
Barcelona, 22 out 2025.
Yaghi e colaboradores apresentaram hoje em Barcelona, e publicaram concomitantemente na revista Stroke, uma nova proposta para classificar o AVC isquêmico, que se vale fundamentalmente da premissa de uma atualização necessária dos atuais sistemas disponíveis.
Na verdade, querem desbancar o velhinho TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), que data de 1993!
Tudo bem… Vamos lá… Que os sistemas de classificação existentes levam a um grande número de AVCs “criptogênicos”, com etiologia indeterminada, e que nunca foi adicionada a nenhuma destas classificações o conceito ESUS (embolic stroke of undetermined source – AVC embólico de fonte indeterminada). Ou que não tem novos tipos descobertos de AVCi relevantes na nossa prática atual. Vai lá!
A novata ISPS25 sugere uma classificação subcategorizada como definida, provável ou possível, nos diferentes tipos de AVCi por cardioembolismo, aterosclerose de grandes artérias, doença de pequenos vasos ou outras causas determinadas (por exemplo, distúrbios hipercoaguláveis, distúrbios genéticos, câncer ou dissecção). Aqui, já começo a torcer o nariz… Gente… Na boa! QUal a chance de uma classificação subcategorizada em definido, provável e possível vingar!???? … Vou ficar calada… Senão vou morder minha língua!
Segundo, os autores lançam a ideia de primeira “leva” de exames a serem feitos – first pass… Primeira passagem do que, cara pálida!? Ah…
Já comecei a me irritar na segunda página, ali…
Tabela. Proposta de nova classificação para o AVC isquêmico, segundo Yaghi e colaboradores.
| Categoria Principal | Nível de Causalidade | Critérios |
| AVC Cardioembólico | Definido | Trombo intracardíaco. |
| Provável | FA ou flutter atrial (história, detectado por ECG ou por dispositivo dentro de 12 meses com episódio mais longo ≥24 horas), IAMSSST dentro de 4 semanas, FE <30%, endocardite infecciosa ou não infecciosa, FOP com “probabilidade causal de AVC associado a FOP” (PASCAL) provável, tumor cardíaco do lado esquerdo. | |
| Possível | Estenose mitral grave, FA detectada dentro de 12 meses com episódio mais longo <24 horas, FOP com PASCAL possível, aneurisma ventricular esquerdo, não compactação ventricular esquerda. | |
| Aterosclerose de Grandes Artérias (Infartos estritamente no território da artéria afetada) |
Definido | Placa associada a trombo intraluminal. |
| Provável | Estenose de 50% a 99% na artéria correspondente, ateroma aórtico ascendente ≥4 mm, hemorragia intraplaca, realce excêntrico da parede do vaso (para vasos intracranianos). | |
| Possível | Ateroma aórtico ulcerado ou protuberante, placa aterosclerótica ulcerada não estenosante. | |
| Doença Convencional de Pequenos Vasos | Definido | Infarto lacunar E pelo menos um fator de risco para doença de pequenos vasos (ex: hipertensão, diabetes, tabagismo) E evidência de marcadores convencionais de doença de pequenos vasos (ex: infartos lacunares antigos, doença da substância branca moderada a grave, microssangramentos subcorticais). |
| Provável | Infarto lacunar E pelo menos um fator de risco para doença de pequenos vasos E nenhuma evidência de imagem de marcadores de doença de pequenos vasos. | |
| Outras Causas Determinadas | Associado ao câncer (Definido ou Provável) | Câncer ativo com D-dímero ≥2,5 mg/dL, sinal de 3 territórios, endocardite marântica ou tromboembolismo venoso. |
| Associado ao câncer (Possível) | Câncer ativo sem as características acima. | |
| Hipercoagulabilidade | Diagnóstico conhecido ou novo de Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). | |
| Distúrbios genéticos | Infarto lacunar com evidência de CADASIL, CARASIL, COL4A1, doença falciforme (DF) ou doença de Fabry. Infarto não lacunar com evidência de DF ou Fabry. | |
| Vasculopatias não ateroscleróticas | Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, rede da artéria carótida (Carotid rette) (com ou sem trombo), infarto venoso, doença de Moya Moya, vasculite, dissecção aguda ou subaguda da artéria cervical. | |
| Iatrogênico ou uso de drogas | AVC isquêmico dentro de 24 horas de procedimento vascular, cardíaco ou neurocirúrgico, ou teste de drogas positivo para cocaína ou metanfetamina. |
Enfim…
O sistema ISPS25 pretende “atualizar” as classificações já existentes. Tem à sua frente a prática, fácil, baby step TOAST que nunca foi nem de perto ameaçada pelas ASCOD do P. Amarenco, nem pela CCS automatizada do MGH.Até hoje, a TOAST reina absoluta e pleníssima, como nossas amadas residentes da UNIFESP costumam frequentemente adjetivar.
Me incomodou bastante já começar com a subclassificação de ” mecanismos definidos, prováveis e possíveis”. E confesso que também não gostei da coisa de algoritmizar a questão, impondo listinhas pré-fabricadas, pathways pré-concebidas, como se os pacientes fossem todos iguaiszinhos… Não dá certo. Embora eu reconheça – sim… Infelizmente, estamos na era disso, dos algoritmos, pathways e protocolos, da IA certinha e de coisas “medulares”, sem o lento e romântico raciocínio clínico em voga.
E quando colocaram o tal do ESUS 1.0, ESUS 2.0??! E da tal de primeira e segunda “passagem”, pra mim, desandou geral…
Vamos ver no que vai dar. A conferir.
LINK
Yaghi et al. Proposal for the Ischemic Stroke Phenotyping System 2025: ISPS25. Stroke 2025.
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