Neurologia Vascular

Chega de hematoma subdural e meníngeas médias???? Depois de uma semana cheia disso por todos os lados, hoje vamos relaxar nossa sexta-feira com SyNC.

SyNC é a mais nova sigla queridinha dos neurologistas vasculares: Symptomatic non-stenotic carotid plaques (SyNC), ou abrasileirando, placa carotídea não-estenótica, é uma causa recentemente descrita de AVC isquêmico, correspondendo à presença de uma lesão aterosclerótica carotídea cervical que tem padrão ou padrões de maior risco para embolia artério-arterial, e cuja estenose estimada pelos métodos de imagem não atinge o limite clássico de estenose >50-70%, que foi o cutpoint utilizado nos estudos de aterosclerose de grande artéria extracraniana, como o antiguinho NASCET e as séries de estudos CREST.

Aqui está, dando já uma ideia aos colegas que querem saber e estudar mais, um tópico super quente na nossa área de Neurovascular. Não sabemos muito bem ainda: a) Quais seriam os potenciais preditores de maior risco; b) Melhores tratamentos preconizados (clínico? medicamentoso? endovascular com angioplastia/stenting?); c) Como estudar bem e de forma mais acurada esta doença.

Figura: Exame de US de carótidas com uma placa pequenininha hipoecogênica, em um paciente masculino de 49 anos, que teve amaurose fugaz no olho ipsilateral à placa. SyNC (arquivo pessoal).

Mais tarde, vou terminar este post, e publicar as referências principais.

Por enquanto, fiquem com a siglinha… Pra não esquecerem de mim!!!!

SyNC   ……  SyNC  ………..    SyNC

Um estudo que comparou a infusão da droga hipoglicemiante glibenclamida, em sua forma endovenosa, em pacientes com AVCi agudo da artéria cerebral média, com área grande de edema de 80 a 300ml foi realizado em 143 centros, em 21 países, muito difícil de ser feito (seleção dos pacientes, infusão da droga, material e bombas de infusão diferentes, muito complexo…), e ainda por cima pegou a época da pandemia COVID-19, que reduziu a taxa de recrutamento de pacientes, tendo sido interrompido pelo patrocinador por “motivos operacionais”.

Figura: Curva de desfecho mortalidade nos grupos tratado e controle, do GAMES-RP (2018). 

Resultado? Foi negativo, resultados similares em desfechos, nos grupos ativo e controle de tratamento. Uma pena, pois trata-se de droga promissora, dados os resultados animadores do estudo fase 2 GAMES-RP… Vamos ver se aparecem mais RCT pela frente.

LINKS

IV glyburide for the prevention of brain edema. From Kimberly Lab

Sheth et al. Intravenous glibenclamide for cerebral oedema after large hemispheric stroke (CHARM): a phase 3, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet Neurol 2024.

Vários estudos já publicados na Cardiologia, e agora começam a vir algumas evidências sobre o uso da colchicina também em prevenção secundária na Neurovascular. Esta semana, na Lancet, foi publicada uma metanálise com dados sobre prevenção em AVCi e eventos ateroscleróticos, com o artigo de acesso aberto.

E mais: Estudo clínico grande, em etapa de inicialização em vários centros brasileiros, testando este promissor tratamento.
Será?

Pilet et al. Colchicine for secondary prevention of ischaemic stroke and atherosclerotic events: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Discov Sci 2024.

Falam que nós somos encanadores, que não tem o que aprender, que é fácil demais, que é somente dar AAS e clopidogrel, ou mandar abrir o vaso nas primeiras horas, que é baba, moleza…

Mas na hora do pega-pra-capar… A dura verdade é que ficam nos ligando ou mandando mensagens desesperadas, pra dar opinião, na verdade… Pra tirar o colega dos apuros da hora crítica, aquela em que você e só você deve tomar a decisão, naqueles próximos minutos.

Em homenagem a esta sub da Neurologia, a mais emocionante, a mais ágil, mais urgente, mais gratificante, a quer teve mais evolução de tratamentos nas últimas duas décadas, a que tem certamente… O maior corpo de evidências científicas, graças aos inúmeros ensaios clínicos realizados, listamos aqui os artigos must-read de todo interessado nessa bela subespecialidade:::::

Divirtam-se!

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LINKS

Tatu et al. Anatomy of the circulation of the brain and spinal cord. In: Handbook of Clinical Neurology, 2009

Plus >>> Arquivo com figuras do capítulo Anatomy do Tatu. AQUI. 

NINDS Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. NEJM 1995. 

Hacke et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. NEJM 2008

Adams et al. Prevention of a First Stroke by Transfusions in Children with Sickle Cell Anemia and Abnormal Results on Transcranial Doppler Ultrasonography. NEJM 1998. 

O`Donnel et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010.

Kasner S. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet Neurology 2006. 

Hand et al. Distinguishing between stroke and mimic at bedside. Stroke 2006. 

SPARCL Invertigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM 2006. 

Wang et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM 2013. 

Ma et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet 2023

Anderson et al. Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. NEJM 2013. 

Martins et al. Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care System of Brazil. NEJM 2020

Feigin et al. Pragmatic solutions to reduce the global burden of stroke: a World Stroke Organization–Lancet Neurology Commission. Lancet 2023. 

Goyal et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016. 

Bamford et al. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project. JNNP 1988. 

Site sobre anatomia e síndromes vasculares: www.louis-stroke.com

…

E por fim, tem que ler estes COM CERTEZA… Guidelines da AHA/ASA (americano) – AQUI

Guidelines da ESO (europeus) – AQUI

Guidelines da ESC (Cardio-Europa) – AQUI

Querem ver como é o mundo de Polyanna do neurohospitalismo em AVC para os americanos????

Segundo o mais novo statement da AHA, publicado hoje durante o congresso ISC 2023, tem que ter neurologista vascular em hospitais mais básicos, que estejam prontos para atender um AVC – ou neurovascular presencial, ou via Telemedicina. Tem que ter também neuroimagem avançada (software automatizado – AI). E 100% dos casos de AVC registrados e devidamente coletados…

Isso pra o hospital mais “basiquinho”.

Curiosos com a diretriz? Vejam vocês mesmos, links abaixo, como a realidade americana é bem diferente do resto do mundo.

E ainda bem que colocaram, no título, a palavra “Ideal”…

Ideal mesmo.

LINKS

Dusenbury et al. Ideal Foundational Requirements for Stroke Program Development and Growth: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2023.

Material suplementar – AQUI

Bom para nossos pacientes. Depois da rivaroxabana, agora é a vez da apixabana sair da marca original, em benefício dos nossos pacientes que necessitam dos DOACs…

Vejam a seguir, os nomes e ideia de preços de cada marca ou genérico no mercado. Cliquem acima de cada imagem, se quiserem ver em zoom…

APIXABANA:::

RIVAROXABANA::::

No início deste mês, foram publicados na revista Lancet Neurology, os resultados do estudo SPACE-2, que avaliou os diferentes tratamentos de endarterectomia, angioplastia e melhor tratamento médico (clínico) para a doença carotídea aterosclerótica assintomática com estenoses maiores de 70%. O estudo, que foi interrompido por baixo recrutamento no ano de 2014, a despeito de número menor de pacientes incluídos, teve um follow-up de 5 anos.

O artigo e o editorial que o acompanha estão liberados na revista, para download na íntegra.

LINK

Reiff et al. Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5-year results of a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2022. 

Halliday A. Treatment of asymptomatic carotid artery stenosis. Lancet Neurol 2022. Editorial.