by
Aula apresentada no ISN – International Symposium of Neuroradiology 2026. LINK abaixo.
https://ineuro.com.br/wp-content/uploads/Investigacao_etiologica_AVCi_AVCh_2026.pdf
Neurologia Vascular
Quando iniciar anticoagulação após um AVCi, na fase aguda do AVC?
A pergunta que vários se fazem, durante a internação de um paciente com AVCi, com a área de infarto agudo na tomo ou ressonância, em contexto de FA associada, ou de indicação de anticoagular por outros motivos…
Gráfico histórico: Algoritmo de Diener ou a Regra 1-3-6-12, da EHRA:
Evidências novas:
Tenecteplase: Dose para AVC é diferente de Infarto agudo do miocárdio!
Guardem nos seus celulares! Agora iremos precisar!!!!!!
Tabela com as faixas de peso e doses de TNK Tenecteplase para AVC e Infarto agudo do miocárdio.
Doses da tenecteplase para AVC são por faixa de peso, e não multiplicando por peso. Na tabela, as faixas de peso de TNK para AVC.
Para #AVCisquemico são diferentes do #infarto . Para ser mais exato, metade da dose do infarto.
tags: dose tenecteplase, AVC, dose por faixa de peso, tabela de doses TNK para AVC.
CREST-2: A volta triunfal da angioplastia de carótida…
O mundo dá voltas.
A ciência… Também.
Os mesmos pesquisadores neurologistas, neurointervencionistas e cirurgiões vasculares que enterraram a angioplastia carotídea em doença da carótida cervical, no primeiro CREST, 15 anos atrás, favorecendo a endarterectomia para a maioria dos casos de atero carotídea, conseguiram operacionalizar um estudo super difícil de se fazer, que durou longos 11 anos para ser finalmente terminado, apresentado e publicado com grande alarde, na última semana, durante o congresso da SVNI, em Orlando, EUA, com publicação simultânea na NEJM.
O CREST-2 conseguiu incluir 2400 pacientes com aterosclerose carotídea assintomática, comparando tratamento médico versus revascularizar as estenoses de carótidas nos casos sem AVCi ou AIT no território da artéria estenosada há pelo menos 6 meses.
Estudo: financiamento pelo NIH (National Institute of Health americano). Nada de indústria na jogada… 155 centros americanos, no Canadá, Austrália e Israel.
Critérios para entrar no trial: >35 anos, presença de estenose carotídea assintomática com >70% de estenose (critérios por CTA ou MRA ou US carótidas).
Dois Braços de tratamento – braço de stenting e de endarterectomia: 4 grupos ativos de tratamento – TMI (tratamento médico intensivo) sozinho vs TMI + angioplastia (CAS), e outro com TMI + endarterectomia (CEA) vs TMI sozinho.
Desfecho primário: qualquer AVC ou morte nos primeiros 44 dias (período perioprocedimento), e em follow-up de 4 anos associando-se o evento de AVC ipsilateral isquêmico até 4 anos (pós-período periprocedimento).
Resultados
No braço de CEA, o desfecho primário foi menor no grupo CEA, mas sem significância estatística –> 3.7% vs 5.3% com p =0.24%. O RR de ter evento foi de 1,43 x maior nos pctes tratados clínicamente (95% CI 0.78-2.72).
Nos primeiros 44d após a randomização, houve 3 AVCs nos casos tratados clinicamente, e 9 AVCs e uma morte nos submetidos a CEA. Após o dia 44, no grupo médico houve 23 AVCi ipsilateral (1,3% de taxa anual de evento (95%CI, 0.9-2,0), e no grupo CES, 10 AVCi ipsilaterais (taxa anual de 0,5% [95%|CI 0,3-1.0), pontuando um RR de 2.38.
No braço do stent (CAS), o desfecho primário foi de 6% no grupo clínico e 2,8% no grupo CAS, com RR absoluto menor em 3,2% favorável à CAS, p=0,02. O RR de ter evento foi de 2,13 x maior nos pctes tratados clínicamente (95% CI 1.15-4.39).
Nos primeiros 44d após a randomização, houve zero AVC ou morte nos tratados clinicamente, e 7 AVCs e uma morte nos submetidos a CAS. Após o dia 44, no grupo médico houve 28 AVCi ipsilateral (1,7% de taxa anual de evento (95%CI, 1,1-2,4), e no grupo CAS, 7 AVCi ipsilaterais (taxa anual de 0,4% [95%|CI 0,2-0,9), pontuando um RR de 4,07.
Tabeilinha dos desfechos. Vejam…
LINKS
Brott et al. Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. NEJM 2025.
Brown & Bonati. Managing Asymptomatic Carotid Stenosis. Editorial. NEJM 2025.
Nova classificação para AVCi? Querem desbancar o TOAST!
Barcelona, 22 out 2025.
Yaghi e colaboradores apresentaram hoje em Barcelona, e publicaram concomitantemente na revista Stroke, uma nova proposta para classificar o AVC isquêmico, que se vale fundamentalmente da premissa de uma atualização necessária dos atuais sistemas disponíveis.
Na verdade, querem desbancar o velhinho TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), que data de 1993!
Tudo bem… Vamos lá… Que os sistemas de classificação existentes levam a um grande número de AVCs “criptogênicos”, com etiologia indeterminada, e que nunca foi adicionada a nenhuma destas classificações o conceito ESUS (embolic stroke of undetermined source – AVC embólico de fonte indeterminada). Ou que não tem novos tipos descobertos de AVCi relevantes na nossa prática atual. Vai lá!
A novata ISPS25 sugere uma classificação subcategorizada como definida, provável ou possível, nos diferentes tipos de AVCi por cardioembolismo, aterosclerose de grandes artérias, doença de pequenos vasos ou outras causas determinadas (por exemplo, distúrbios hipercoaguláveis, distúrbios genéticos, câncer ou dissecção). Aqui, já começo a torcer o nariz… Gente… Na boa! QUal a chance de uma classificação subcategorizada em definido, provável e possível vingar!???? … Vou ficar calada… Senão vou morder minha língua!
Segundo, os autores lançam a ideia de primeira “leva” de exames a serem feitos – first pass… Primeira passagem do que, cara pálida!? Ah…
Já comecei a me irritar na segunda página, ali…
Tabela. Proposta de nova classificação para o AVC isquêmico, segundo Yaghi e colaboradores.
| Categoria Principal | Nível de Causalidade | Critérios |
| AVC Cardioembólico | Definido | Trombo intracardíaco. |
| Provável | FA ou flutter atrial (história, detectado por ECG ou por dispositivo dentro de 12 meses com episódio mais longo ≥24 horas), IAMSSST dentro de 4 semanas, FE <30%, endocardite infecciosa ou não infecciosa, FOP com “probabilidade causal de AVC associado a FOP” (PASCAL) provável, tumor cardíaco do lado esquerdo. | |
| Possível | Estenose mitral grave, FA detectada dentro de 12 meses com episódio mais longo <24 horas, FOP com PASCAL possível, aneurisma ventricular esquerdo, não compactação ventricular esquerda. | |
| Aterosclerose de Grandes Artérias (Infartos estritamente no território da artéria afetada) |
Definido | Placa associada a trombo intraluminal. |
| Provável | Estenose de 50% a 99% na artéria correspondente, ateroma aórtico ascendente ≥4 mm, hemorragia intraplaca, realce excêntrico da parede do vaso (para vasos intracranianos). | |
| Possível | Ateroma aórtico ulcerado ou protuberante, placa aterosclerótica ulcerada não estenosante. | |
| Doença Convencional de Pequenos Vasos | Definido | Infarto lacunar E pelo menos um fator de risco para doença de pequenos vasos (ex: hipertensão, diabetes, tabagismo) E evidência de marcadores convencionais de doença de pequenos vasos (ex: infartos lacunares antigos, doença da substância branca moderada a grave, microssangramentos subcorticais). |
| Provável | Infarto lacunar E pelo menos um fator de risco para doença de pequenos vasos E nenhuma evidência de imagem de marcadores de doença de pequenos vasos. | |
| Outras Causas Determinadas | Associado ao câncer (Definido ou Provável) | Câncer ativo com D-dímero ≥2,5 mg/dL, sinal de 3 territórios, endocardite marântica ou tromboembolismo venoso. |
| Associado ao câncer (Possível) | Câncer ativo sem as características acima. | |
| Hipercoagulabilidade | Diagnóstico conhecido ou novo de Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). | |
| Distúrbios genéticos | Infarto lacunar com evidência de CADASIL, CARASIL, COL4A1, doença falciforme (DF) ou doença de Fabry. Infarto não lacunar com evidência de DF ou Fabry. | |
| Vasculopatias não ateroscleróticas | Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, rede da artéria carótida (Carotid rette) (com ou sem trombo), infarto venoso, doença de Moya Moya, vasculite, dissecção aguda ou subaguda da artéria cervical. | |
| Iatrogênico ou uso de drogas | AVC isquêmico dentro de 24 horas de procedimento vascular, cardíaco ou neurocirúrgico, ou teste de drogas positivo para cocaína ou metanfetamina. |
Enfim…
O sistema ISPS25 pretende “atualizar” as classificações já existentes. Tem à sua frente a prática, fácil, baby step TOAST que nunca foi nem de perto ameaçada pelas ASCOD do P. Amarenco, nem pela CCS automatizada do MGH.Até hoje, a TOAST reina absoluta e pleníssima, como nossas amadas residentes da UNIFESP costumam frequentemente adjetivar.
Me incomodou bastante já começar com a subclassificação de ” mecanismos definidos, prováveis e possíveis”. E confesso que também não gostei da coisa de algoritmizar a questão, impondo listinhas pré-fabricadas, pathways pré-concebidas, como se os pacientes fossem todos iguaiszinhos… Não dá certo. Embora eu reconheça – sim… Infelizmente, estamos na era disso, dos algoritmos, pathways e protocolos, da IA certinha e de coisas “medulares”, sem o lento e romântico raciocínio clínico em voga.
E quando colocaram o tal do ESUS 1.0, ESUS 2.0??! E da tal de primeira e segunda “passagem”, pra mim, desandou geral…
Vamos ver no que vai dar. A conferir.
LINK
Yaghi et al. Proposal for the Ischemic Stroke Phenotyping System 2025: ISPS25. Stroke 2025.
Protocolo de fisioterapia para pacientes com AVC agudo
Publicação oficial endorsada pela ABN – Academia Brasineira de Neurologia e Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional – ABRAFIN. Inclui recomendações na fase aguda do AVC, atividades e indicadores de qualidade a serem considerados.
LINKS
Cura ou regressão da Doença de Alzheimer? Aqui, a Verdade!!!!
Assunto importante nos últimos dias!!!
ATENÇÃO! A VERDADE! …
O público em geral comecará a ver muitos perfis de médicos oferecendo a “cura” ou “regressão de sintomas” para #demencia e para o #Alzheimer, com drogas novas recentemente aprovadas por agências que regulam drogas e medicamentos, no mundo e Brasil. Cuidado… MUITO CUIDADO!
Não existe cura. Não existe milagre. Não existe regressão de sintomas.
Estas drogas novas estão sendo usadas, é um começo de esperança para tratar a doença. Mas nada de realmente efetivo, de efeito consistente em resultados que realmente impactem a evolução desta terrível doença que afeta milhões em todo o mundo.
Não à toa, agências na Europa, Reino Unido, e outros países com regulação restrita, têm barrado o uso indiscriminado das novas terapias…
…
A verdadeira estratégia é escolher bem o profissional que cuida de seu familiar, verificar suas credenciais, sua formação médica e de residência, especialização, se possui RQE no conselho de seu estado, e PRINCIPALMENTE, adotar a #prevencao , com o controle de tudo que está na figurinha destacada.
…
Se virem anúncios de cura, reversão e milagres sendo prometidos. ABRAM O OLHO! DESCONFIE. E fuja deste profissional.
Trata-se de informação FALSA.
SyNC: Nova sigla no pedaço!!!!!
Chega de hematoma subdural e meníngeas médias???? Depois de uma semana cheia disso por todos os lados, hoje vamos relaxar nossa sexta-feira com SyNC.
SyNC é a mais nova sigla queridinha dos neurologistas vasculares: Symptomatic non-stenotic carotid plaques (SyNC), ou abrasileirando, placa carotídea não-estenótica, é uma causa recentemente descrita de AVC isquêmico, correspondendo à presença de uma lesão aterosclerótica carotídea cervical que tem padrão ou padrões de maior risco para embolia artério-arterial, e cuja estenose estimada pelos métodos de imagem não atinge o limite clássico de estenose >50-70%, que foi o cutpoint utilizado nos estudos de aterosclerose de grande artéria extracraniana, como o antiguinho NASCET e as séries de estudos CREST.
Aqui está, dando já uma ideia aos colegas que querem saber e estudar mais, um tópico super quente na nossa área de Neurovascular. Não sabemos muito bem ainda: a) Quais seriam os potenciais preditores de maior risco; b) Melhores tratamentos preconizados (clínico? medicamentoso? endovascular com angioplastia/stenting?); c) Como estudar bem e de forma mais acurada esta doença.
Figura: Exame de US de carótidas com uma placa pequenininha hipoecogênica, em um paciente masculino de 49 anos, que teve amaurose fugaz no olho ipsilateral à placa. SyNC (arquivo pessoal).
Mais tarde, vou terminar este post, e publicar as referências principais.
Por enquanto, fiquem com a siglinha… Pra não esquecerem de mim!!!!
SyNC …… SyNC ……….. SyNC
Estudo CHARM (Glibenclamida EV) publicado na Lancet Neurology
Um estudo que comparou a infusão da droga hipoglicemiante glibenclamida, em sua forma endovenosa, em pacientes com AVCi agudo da artéria cerebral média, com área grande de edema de 80 a 300ml foi realizado em 143 centros, em 21 países, muito difícil de ser feito (seleção dos pacientes, infusão da droga, material e bombas de infusão diferentes, muito complexo…), e ainda por cima pegou a época da pandemia COVID-19, que reduziu a taxa de recrutamento de pacientes, tendo sido interrompido pelo patrocinador por “motivos operacionais”.
Figura: Curva de desfecho mortalidade nos grupos tratado e controle, do GAMES-RP (2018).
Resultado? Foi negativo, resultados similares em desfechos, nos grupos ativo e controle de tratamento. Uma pena, pois trata-se de droga promissora, dados os resultados animadores do estudo fase 2 GAMES-RP… Vamos ver se aparecem mais RCT pela frente.
LINKS
IV glyburide for the prevention of brain edema. From Kimberly Lab
Fellowship 2025 em Neurologia Vascular na UNIFESP: Inscrições abertas!
Inscrições abertas para o Programa de Fellowship em Neurologia Vascular da UNIFESP/EPM para o ano de 2025.
PERÍODO PARA INSCRIÇÕES: De 06/11/24 a 06/12/2022.
INFORMAÇÕES E INSCRIÇÕES: LINK DIRETO AQUI – Site Pós-Graduação EPM/UNIFESP
O programa de sub-especialização em AVC para neurologistas é considerado um dos mais completos do país, incluindo formação em Neurologia Vascular, Neurointensivismo, Doppler e Duplex Transcraniano, além de experiência e participação em linhas de pesquisas em AVC, incluindo trials clínicos nacionais e internacionais em andamento, na instituição.