Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Revisão: Manejo da Hemorragia Subaracnóidea espontânea

20/03/2015 by 2 Comments

Por Maramelia Miranda

Excelente!!! Muito bom mesmo o artigo de revisão sobre HSA, publicado este mês na Cleveland Clinic Journal of Medicine, de autoria principal do nosso colega brazuca Leonardo Manoel, que fez Fellowship em NeuroUTI no St. Michael Hospital, em Toronto, e já voltou à terrinha (para sorte nossa e tristeza dos canadenses).

O artigo revisa todos os aspectos da doença, desde as escalas mais utilizadas, até fluxogramas de atendimento feitos no hospital canadense –> não deixem de ver as Figuras 2, 3 e 5 do artigo!!!! Algoritmos muito bons! O autor do artigo comenta (vejam acima, no link de comentários) sobre o trabalho e envolvimento das equipes para a montagem dos algoritmos de tratamento. Abaixo mais artiguinhos sobre o tema, igualmente interessantes…

hsa

HSA: Atualização 2015!!!

LINKS

Manoel et al. Managing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: It takes a team. Cleveland Clinic J Med 2015. Artigo aberto para download.

Manoel et al. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage from a neuroimaging perspective. Critical Care 2014. Artigo aberto para download.

Manoel et al. Safety of Early Pharmacological Thromboprophylaxis after Subarachnoid Hemorrhage. Can J Neurol Sci 2014. 

Neurointensivismo

Dor, sede, ansiedade, dispneia e sono: 5 coisas além da monitoração multimodal em UTI…

17/03/2015 by 1 Comment

Por João Roberto Domingues **

Em um ambiente em que estamos cada vez mais imersos na tecnologia e monitorização multimodal, um interessante artigo publicado na Intensive Care Medicine deste mês vem resgatar os cinco principais sintomas relatados por pacientes internados em UTI:

1) Dor: mais do que avaliar um simples “sim” ou “não”, é importante checar a intensidade da dor. Não esquecer que um dos eventos mais relatados geradores de dor é a mudança de decúbito. Nesta avaliação, podemos otimizar as doses e horários dos analgésicos que também influenciam em um menor tempo de pacientes em ventilação mecânica e permanência na UTI;

2) Sede: um dos mais prevalentes e intensos sintomas observados na UTI, e ainda assim pouco valorizado. Devemos ter uma especial atenção a pacientes recebendo doses maiores de morfina (acima de 50mg por dia) e de furosemida (mais do que 60mg por dia); 

3) Ansiedade: avaliada inclusive por cartões de desenhos, pode ser manejada por alterações no ambiente, como música, acompanhamento de familiares ou profissional, e uso de sedativos;

4) Dispnéia: mais da metade dos pacientes em ventilação mecânica não totalmente sedados queixam-se de dispnéia. Este sintoma também pode ser avaliado através de escalas visuais, e deve ser acompanhado por uma fisioterapeuta experiente;

5) Insônia ou sono não reparador: frequentemente relacionado ao delirium, é um sintoma que pode ser corrigido por um melhor controle do ruído do ambiente, inclusive dos alarmes dos monitores, da luz, dos horários das coletas dos exames da rotina, Rx e administração de medicamentos, além da correta administração de sedativos ou indutores de sono.

Os autores concluem que a má avaliação e condução destes sintomas levam o paciente à um maior sofrimento, falência no desmame da ventilação mecânica e delirium.

ICU

Que tal olhar e conversar mais com os pacientes?

LINK

Chanques, Nelson & Puntillo. Five patient symptoms that you should evaluate every day. Intensive Care Med 2015.

** Dr. João Domingues é neurologista e neurointensivista dos Hospitais Santa Paula e Samaritano, ambos em São Paulo.

Neurologia Vascular

O AVC pode acontecer em qualquer idade

13/03/2015 by 0 Comments

M.Valeriana Leme de Moura Ribeiro e  Sylvia Maria Ciasca **

O grupo de pesquisa Anormalidades Neurovasculares na Infância e Adolescência, UNICAMP/CNPq, motivado em conscientizar no Brasil o AVC na Infância e Adolescência, está se propondo a desenvolver ações efetivas e duradouras nesta área.

Consideramos destacável a subvalorização deste diagnóstico, com prejuízo inegável na evolução a curto, médio e longo prazo para as crianças e adolescentes acometidos.

A conscientização do AVC pediátrico está sendo recomendada em todo o mundo pela Internacional Pediatric Stroke Study-IPSS e pela International Alliance for Pediatric Stroke. Diante dessa exposição relativamente simples, estamos divulgando um texto explicativo e o Infográfico para ampla divulgação – AQUI, traduzido para o português e autorizado pela American Heart Association.

AVC-ped

Em maio de 2014 foi comemorado nos EUA o dia da valorização do AVC na criança, junto com a semana do Speak up for Kids.

Este ano, pretende-se iniciar e dar continuidade a esta campanha, aqui, em nosso país, buscando parceria com Associações e Sociedades, envolvendo profissionais da saúde, médicos e não médicos. Assim, devem ser fornecidas informações sobre os aspectos clínicos, neurológicos, tratamento, orientação fisioterápica, neuropedagógica e comportamental aos cuidadores e educadores. É importante ressaltar que os pais, em diferentes oportunidades, sempre demonstram expressivo envolvimento emocional.

 

** Dra. Valeriana Ribeiro é Professora Titular da Neurologia Infantil – UNICAMP; Dra. Sylvia Ciasca é Professora Associada Livre-Docente de Neurologia Infantil-UNICAMP. A equipe de colaboradores do grupo: Carolina Camargo Oliveira; Karla M.I. Freiria Elias; Katia Maria D. Franco; Marina Junqueira Airoldi; Sônia das Dores Rodrigues.

Estudos Clínicos - Neurologia Cognitiva

FINGER Study: Retardando declínio cognitivo

13/03/2015 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Ah… Tá!

Coisa fácil de fazer…

Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability – FINGER Study.

Na onda dos diversos estudos epidemiológicos que mostram benefício de boa dieta, atividade física e controle de fatores de risco cardiovasculares, finlandeses testaram uma terapia Multitask – TUDO JUNTO, de forma controlada.

Pegaram idosinhos de 60 a 77 anos, com risco aumentado para demência (escala de risco de demência > 6 pontos). Separaram em dois grupos, um com intervenção ativa e outro apenas com aconselhamento. Fizeram testes cognitivos antes e depois da intervenção.

No grupo com intervenção ativa, fizeram os idosos fazerem academia, exercícios aeróbicos regulares, musculação; junto com monitoração de fatores de risco cardiovascular regular; junto com sessões periódicas com nutricionistas para orientar dieta; e mais sessões semanais (3x semana) de atividade intelectual — individuais e em grupo. Não li o paper para ver os detalhes.

Colegas Neurocognitivos!!!! Se quiserem mandar suas resenhas, somos todos ouvidos (olhos)!!!!!! Mandem que publico na hora!

Bingo.

Quem declinou menos em 2 anos? Quem puxou ferro. Quem recebeu o tratamento intensivo Multi-Mega-Power-Blaster.

oldman

A coisa está cada vez mais piorando para o nosso lado…

LINK

Ngandu et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Níveis muito altos e muito baixos de Vitamina D aumentam mortalidade cardiovascular: Curva J novamente!

13/03/2015 by 10 Comments

Por Maramelia Miranda

Dinamarqueses publicaram no mês passado, online first, no Journal of Clinical Endocrinology and Metabology. Um estudo grande. Mais de 247 mil indivíduos analisados, de centros ambulatoriais da Dinamarca. 100% de follow-up (sistema de saúde local muito organizado, favorecendo o estudo).

Mesma história do álcool.

Só que com o “J” reverso (ou seja, inversamente proporcional ao nível de D).

The-J-Curve_blanksm

 

Recado: Nem tanto, muito menos tão pouco.

LINK

Durup et al. A reverse J-shaped association between serum 25-hydroxyvitamin D and cardiovascular disease mortality – the CopD-study. J Clin Endocrinol Metab 2015. Artigo na íntegra AQUI.

Durup et al. A Reverse J-Shaped Association of All-Cause Mortality with Serum 25-Hydroxyvitamin D in General Practice: The CopD Study. J Clin Endocrin 2012. Primeira publicação do estudo – de 2012.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Dissecando o CADISS: Entenda tudo!!!

11/03/2015 by 0 Comments

Por Jorge Murilo Souza **  e Maramélia Miranda

Gostaram do trocadilho…?  🙂

Estudo

Os autores compararam prospectivamente, se havia diferenças entre dar antiplaquetários ou anticoagulantes na fase aguda de eventos de dissecção arterial cervical extracraniana.

Estudo aberto, prospectivo e controlado – realizados em centros em ingleses (maioria) e na Austrália.

Critérios de inclusão: Sintomas ocorridos nos últimos 7 dias, com diagnóstico de dissecção extracraniana por RM, AngioRM, AngioTC e ou angiografia cerebral.

Critérios de exclusão: dissecções intracranianas, contraindicação para antitrombóticos, gestação.

A decisão do esquema do antiplaquetário ou anticoagulante foi feita pelo médico assistente, após a randomização. A equipe tinha liberdade para decidir sobre dar um antiagregante, dois, combinação (ex.: Aggrenox), usar heparina SC e depois warfarina ou usar direto a warfarina, sem terapia de ponte prévia.

Antiplaquetários utilizados – AAS, aggrenox (AAS/dipiridamol), dupla terapia (AAS + clopidogrel), clopidogrel.

Anticoagulante – heparina + warfarina, ou warfarina apenas.

Desfecho principal medido – em 3 meses – AVC ipsilateral ou morte de qualquer causa.

Resultados

n=250 pacientes incluídos

Braço antiplaquetário – n=126

Braço ACO – n=124

Grupo tratado com antiplaquetários – 24 pacientes foram excluídos po causa da não confirmação da dissecção nos exames de neuroimagem — sobraram 101 casos.

ACO – 28 pacientes excluídos (mesmo motivo) – sobraram 96 casos.

Obs.: Isso ocorreu porque era permitido randomizar apenas com um exame de ultrassom sugerindo dissecção.

Média idade: 49 anos

Características dos sintomas das dissecções: AVCi = 195 casos / Horner = 4 / Cefaleia isolada = 22 / AIT = 29 casos.

Tratamento realizado (aqui, uma das coisinhas discutíveis do estudo)::: AAS – n=22 / Clop – n=42 / AAS + clop – n=35 / Agrenox – n=20 / Dipiridamol – n=1

Desfechos encontrados: poucos… Muito poucos…

Braço antiplaquetário – 3 AVC ipsilateral ou morte

Braço ACO – 1 AVC ipsilateral ou morte

Ou seja…

Tratamentos com resultados iguais, desfechos em pequeníssima quantidade em 3 meses de follow-up, única evidência de um estudo controlado que temos no tema, num estudo que permitiu o uso ou de monoterapia ou de dupla terapia antiplaquetária, com problemas de randomização e confirmação diagnóstica.

serra-alckmin-susto-humor-politico

E agora?

LINKS

The CADISS Investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015.

Scott Kasner.  CADISS: a feasibility trial that answered its question. Lancet Neurology 2015.

 

** Jorge Murilo Souza é neurologista, atual R4-Fellow da Neurologia Vascular e NeuroUTI da UNIFESP. Apresentou esta aula incrível pra nós na semana passada, dissecando literalmente o CADDISS. Wilkommen, Jorge!!!!!!

Distúrbios do Movimento

Doença de Parkinson pré-clínica: Tremor e rigidez não é tudo

05/03/2015 by 0 Comments

Recado do estudo inglês, um estudo de casos-controles publicado no final do ano passado na Lancet Neurology: Não subestime os neurônios dopaminérgicos degenerados da substância negra nos pacientes com Doença de Parkinson Idiopático (DPI).

Além do tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural típicos da doença, os sintomas pré-clínicos estão cada vez mais reconhecidos, e são considerados importantes, sobretudo no reconhecimento precoce da síndrome e para o desenvolvimento de linhas de pesquisa na área.

A seguir, a listinha do que foi positivo, no paper publicado:

Tremor (RR 13·70, 95% CI 7·82–24·31)

Instabilidade postural (HR 2·19, 1·09–4·16)

Constipação (HR 2·24, 2·04–2·46)

Hipotensão postural (HR 3·23, 1·85–5·52)

Disfunção eréctil (HR 1·30, 1·11–1·51)

Disfunção urinária (HR 1·96, 1·34–2·80)

Tonturas (HR 1·99, 1·67–2·37)

Fadiga (HR 1·56, 1·27–1·91)

Depressão (HR 1·76, 1·41–2·17)

Ansiedade (HR 1·41, 1·09–1·79)

Pra os mais céticos, que não costumam “crer” nestes sintomas pré-clínicos do Parkinson, argumentando que a gente, quando fica velho, invariavelmente vamos ter tudo isso aí em cima – vamos tremer, andar pior, ter intestino preso, problemas de ereção, incontinência por causa do prostatismo, todos ficaremos tontos, cansados, deprimidos e com ansiedade por causa, tudo tudinho, da velhice??!!! O estudo é uma pequena resposta de que, nos idosinhos normais, nos controles, a frequência de surgimento de DPI foi realmente menor.

Mais uma boa publicação dos ingleses e suas estatísticas…

pray

Meu Deus querido do coração: Protejei os neurônios da minha substância negra…

LINK

Schrag et al. Prediagnostic presentations of Parkinson’s disease in primary care: a case-control study. Lancet Neurology 2015.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Antiagregar ou anticoagular em dissecções arteriais cervicais??? CADISS publicado!

04/03/2015 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Wow…! Não me diga…

Então, quer dizer que dar antiagregantes ou anticoagulantes a pacientes com dissecção arterial cervical (apenas dissecção extracraniana, quer seja da artéria vertebral ou carotídea)… Não faz diferença?!

Vejam o número: OR 0·346, 95% CI 0,006–4,390; p=0·66.

Tem uns detalhezinhos metodológicos do estudo muito bem observados pela Dra. Gisele Sampaio e outros neurovasculares, durante uma sessão científica realizada por teleconferência ontem: tipo de antiagregação usada no estudo (dupla terapia antiplaquetária era possível) e problemas na confirmação do diagnóstico durante o trial.

ferriswheel

Roda da ciência: E aí?! Vamos então abandonar a anticoagulação em dissecções de carótidas e vertebrais? Para responder, leiam o artiguinho publicado, segundo lugar dos mais lidos na Lancet Neurology…

 

LINK

The CADISS Investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015.

Neurologia Vascular

CATHARSIS: Aspirina e cilostazol em estenoses intracranianas

03/03/2015 by 0 Comments

Publicado na Cerebrovascular Diseases – última edição.

Interessante. Tentou replicar o TOSS, mas alguns dos resultados foram diferentes.

RM-aguda-1  MRA-basilar

Depois detalho o paper.

LINKS

Uchiyama et al. Final Results of Cilostazol-Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis (CATHARSIS). Cerebrovasc Dis Extra 2015.

Kwon et al. Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis. Stroke 2005.

Han et al. Effect of Cilostazol in Acute Lacunar Infarction Based on Pulsatility Index of Transcranial Doppler (ECLIPse): A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Eur Neurol 2013.