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Daughters (live in LA) – John Mayer
The Last Dance – Samuel Sim (instrumental)
Nova CHANCE para a dupla antiagregação?
tags: CHANCE study, antiagregação dupla, aspirina e clopidogrel, AVC isquêmico, tratamento, clopidogrel, AVCi, risco de sangramento
Por Maramelia Miranda
Foi publicado no dia 26 de junho, na NEJM, o estudo CHANCE – Clopidogrel in High-risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) study, que avaliou 5170 pacientes chineses com AVC isquêmico minor (pacientes com NIHSS < 3) ou AIT, testando o uso de ataque de clopidogrel (300mg) + dupla antiagregação (aspirina e clopidogrel) na fase aguda (iniciados até 24 horas do ictus até 21 dias), seguidos de clopidogrel versus aspirina por 3 meses.
Os resultados positivos do CHANCE foram bastante comentados na apresentação do estudo em fevereiro deste ano, no Congresso Americano de AVC. Afinal, anteriormente, outros trials falharam em demonstrar este benefício. Wong e colaboradores mostraram que houve uma redução de 3.5% na ocorrência de AVC em 90 dias (NNT – number needed to treat – para prevenção de 1 AVC em 90 dias: 29), no grupo tratado com dupla terapia antiagregante seguida de clopidogrel, versus o tratamento convencional com aspirina. E, melhor, houve taxas similares de sangramentos moderados ou severos.
| Endpoint | Clopidogrel + Aspirina (%) | Aspirina (%) | Hazard Ratio (95% IC) | P |
| AVC (endpoint primário) | 8.2 | 11.7 | 0.68 (0.57 – 0.81) | <.001 |
| AVC / IAM / Morte cardiovascular | 8.4 | 11.9 | 0.69 (0.58 – 0.82) | <.001 |
| AVC hemorrágico | 0.3 | 0.3 | 1.01 (0.38 – 2.70 ) | .98 |
| Sangramento grave | 0.2 | 0.2 | 0.94 (0.24 – 3.79) | .94 |
| Sangramento moderado | 0.1 | 0.2 | 0.73 (0.16 – 3.26) | .68 |
| Sangramento leve | 1.2 | 0.7 | 1.57 (0.88 – 2.79) | .12 |
O editorial que acompanha o paper salienta que o estudo foi feito com uma população chinesa, o que teoricamente restringe a extrapolação destes resultados para outras populações, mas lembrando que outros estudos são necessários para confirmar estes resultados em pacientes ocidentais.
Divirtam-se com a leitura! Lembrando que o acesso aos artigos da NEJM está LIVRE!
LINKS
Wang et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM 2013.
Classificação Internacional de Cefaleias, 3a. Edição
tags: ICHD3 beta, cefaleias, classificação, edição 2013, migrânea crônica.
Por Maramelia Miranda
Após o recente Congresso Internacional de Cefaleias, ocorrido no último final de semana em Boston, foi lançada e publicada a terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias – originalmente “International Classification of Headache Disorders – 3rd. edition / beta version”, ou simplesmente ICHD3 – beta.
Na Cephalalgia, o editorial de Jes Olesen, chairman do documento, ressalta as principais mudanças da nova versão em relação à anterior (de 2004), e a importância de aplicação desta atualizada classificação na prática clínica, nos próximos anos, em uma fase de “teste” e “ajustes” para a publicação da versão final do documento, planejada para 2016.
Mudanças
Uma das principais diferenças em relação à classificação anterior (2nd edição) foi a incorporação do diagnóstico de enxaqueca crônica (definida como dor característica de enxaqueca, por pelo menos 15 dias no mês, por pelo menos 3 meses), assim como já acontece com a cefaleia tensional, que pode ser episódica ou crônica.
É importante ressaltar que a aplicação da nova classificação pela comunidade neurológica, bem como o feedback dos neurologistas quanto a algum detalhe ou ajuste de nomenclaturas, critérios ou definições, podem ser enviados diretamente por email, ao chairman da ICHD3 – beta ou aos coordenadores de sub-grupos (a listagem consta no documento).
LINKS
Olesen J. ICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia 2013.
Quanto custa a saúde nos EUA? Veja.
Um artigo muito interessante publicado semana passada, na The Economist, fala sobre a conta altíssima da Saúde nos Estados Unidos, um dos principais motivos das reformas promovidas por Obama nesta área.
Uma reflexão para nós, brasileiros, não cometermos este mesmo erro (Percebam que isso já está acontecendo! Basta olhar os custos e reajustes regulares das operadoras de planos de saúde)…
E para que nossos filhos possam, daqui a 20 anos, pagar um seguro-saúde sem depender de planos corporativos…
Health care in America is ludicrously expensive. (introdução do artigo)
Prescription for change: America’s hospital industry prepares for upheaval. (artigo na íntegra)
“Depredando a Saúde da nação”
Por Maramélia Miranda
Este é o título do artigo na seção Debates, da Folha do último domingo. Não à toa, um dos artigos mais lidos e enviados no site da Folha nos últimos dois dias, bastante comentado, e twittado, e disseminado, e replicado Internet afora. Sou mais uma a fazê-lo, noticiando-o aqui no blog. CLIQUE AQUI PARA VER.
Não. Não pensem que sou corporativista, como acusam a nós médicos, muitos jornalistas ilustres, apresentadores de rádios, TVs, formadores de opinião e governistas / petistas por aí, desde que o assunto veio à tona, nas últimas semanas.
Pelo contrário! Mais a favor de boa parte das das políticas da nossa presidente e do PT, quem me conhece sabe que sou, sim, defensora das reformas sociais, da distribuição de renda, de revoluções, na política, etc.
Mas essa história de trazer milhares de médicos estrangeiros, com a ilusão de que tal ato melhorará as condições de falta de médicos no interior do país… É muito perigoso. Alexandre Padilha, com os pés e o cérebro queimando, louquinho para entrar candidato ao governo de São Paulo pelo PT, soa realmente extremamente populista e demagogo ao gritar aos quatro cantos defendendo essa ilusória solução.
Pior ainda é a outra medida anunciada: aumentar o número de vagas para residentes no país, com a intenção de aumentar a massa de trabalhadores médicos de baixo custo, a serviço da população mais pobre. Não sabe o nosso ministro que, para ter residentes, em tese, há de se ter preceptores e hospitais universitários, e mais professores, profissionais voltados ao ensino destes novos médicos?! O residente irá trabalhar sem orientação? Qual residente irá querer trabalhar em locais onde terá apenas a caneta, o carimbo, o estetoscópio e, talvez, um laboratório de análises clínicas para fazer hemogramas e eletrólitos?!!!! Terá este novo médico, aprendiz, condições de fazer algum diagnóstico? Ou será um mero prescritor de anti-parasitários, anti-hipertensivos, além de encaminhador de pacientes graves para maiores centros? Imaginem vocês, um número x de residentes e novas vagas de residência médica, acabados de sair dos cursos médicos, sem pouca ou nenhuma experiência na assistência, aprendendo a cuidar dos pacientes por intermédio de livros, como Harrisons, Cecils ou (pior ainda), guias médicos de bolso?! Me dá um frio na espinha, só de pensar.
Brasil, socorro! Alguém tem que avisar do que está por vir.
Pramipexole como neuroproteção em Parkinson: Funciona?
Por Maramélia Miranda
No final de Maio de 2013, a Lancet Neurology publicou um importante estudo na área de Distúrbios do Movimento. O estudo PROUD – Pramipexole on Underlying Disease study é um estudo do tipo “delayed-start” (não sabe o que é isso? Clique AQUI ou AQUI).
O PROUD avaliou o pramipexole em Doença de Parkinson (DP) precoce, estudando se havia diferença entre começar esta droga precocemente versus mais tardiamente, com a hipótese de que o pramipexole poderia ser neuroprotetor e potencial droga modificadora da progressão da doença, assim como foi a rasagilina no estudo ADAGIO – Attenuation of Disease progression with Azilect Given Once daily, publicado em 2009 na NEJM.
Schapira e colaboradores estudaram dois grupos de pacientes, randomizados prospectivamente para placebo ou início precoce de 1,5mg/dia de pramipexole. O braço “placebo” ficava sem pramipexole por 9 meses (período 1 do estudo), seguido de 6 meses do uso da droga (período 2); o grupo ativo tomou o medicamento pelo total de 15 meses do trial.
Como esperado, o período 1 de placebo versus tratamento ativo confirmou a efetividade do pramipexole no controle dos sintomas motores e melhora na escala de avaliação “Unified Parkinson’s disease rating scale” (UPDRS). Entretanto, estudos com neuroimagem funcional e o desfecho clínico pela UPDRS foram semelhantes ao final do follow-up do trial, sem qualquer evidência de que esta droga tenha sido modificadora de doença.
Comentários
A mensagem que fica, com base nos resultados neuroprotetores negativos e maior taxa de efeitos colaterais relacionados à droga (no grupo ativo – de início precoce), é de que não vale à pena começar precocemente o pramipexole, na exceção dos casos com proeminentes sintomas motores e funcionalidade já prejudicada. A crítica em relação ao desenho do estudo e o tempo de tratamento (talvez curto) com placebo, antes de introduzir-se a droga, são pontos salientados no editorial escrito por Robert Hauser.
O que sobra para os casos leves e/ou pouco sintomáticos é acreditar nos resultados positivos (e estranhos) dos estudos com inibidores de monoamino-oxidade (seleginina / rasagilina). Além de aguardar os resultados de futuros trials.
Neuroproteção em Doença de Parkinson: Tema quente. Muito espaço para pesquisas.
LINKS
Olanow et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease. NEJM 2009.
D´Agostino R. The Delayed-Start Study Design. NEJM 2009.
ARUBA Trial: O que fazer com MAVs incidentais???
Por Maramélia Miranda
O estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations, liderado pelos Drs. J.P.Mohr (Columbia University, NYC) e Christian Stapf (Hôspital Lariboisière, Paris), randomizou prospectivamente pacientes com malformações arteriovenosas (MAVs) assintomáticas (não-rotas) para dois grupos de tratamento:
a) Tratamento clássico atualmente conhecido (tratamento cirúrgico e/ou endovascular e/ou radioterápico da MAV);
b) Tratamento expectante (não fazer nada, e apenas acompanhar).
Previamente planejado para incluir 400 pacientes, o ARUBA foi interrompido precocemente pelo NINDS (agência financiadora do estudo) em 15 de abril deste ano, quando já tinha 223 casos randomizados, devido às altas taxas de eventos no braço de intervenção multidisciplinar (deja vú? SAMMPRIS?), e consequente superioridade do tratamento conservador em relação aos desfechos clínicos primários medidos (morte ou AVC sintomático).
Os resultados apresentados em Londres no mês passado mostraram que houve morte ou AVC sintomático em 29% dos pacientes no grupo tratado vs 10% no grupo manejado com conduta expectante, num período de 33 meses de seguimento (HR 0.29; IC 95%: 0.15-0.58).
O comitê interino de análise de segurança do trial, entretanto, reitera que o follow-up dos pacientes do estudo continuará, para que se observe se esta disparidade de diferenças dos desfechos clínicos entre os dois grupos de tratamento será mantida ao longo dos anos, uma vez que os pacientes do grupo conservador não receberam nenhuma terapia e possuem, em tese, risco futuro de ter algum evento decorrente da lesão vascular não tratada.
Palavras do Dr. Stapf (Paris): ”We do not know how the medical therapy arm will fare in the coming decades and subjects were young (mean age 40s). The most important result of ARUBA will be how these groups look in 10 years and potentially in 20 years.”
E aí, colega? O que você faria com um caso como esse, uma MAV que nunca sangrou?
LINKS
Mohr et al. The ARUBA Trial: Current status, future hopes. Stroke 2010.
Fonte da imagem da MAV: radiopaedia.org.
Mantenha a pressão arterial < 130mmHg em AVCi lacunar: Entenda o SPS3!
Por Maramelia Miranda
Na revista Lancet de 29 de maio último, concomitante com a apresentação do European Stroke Conference 2013, foram publicados os dados em relação às variáveis de manejo clínico da pressão arterial do SPS3 trial – Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes.
Este foi um estudo bastante aguardado, primeiro por causa dos resultados publicados em 2012 sobre a análise de tratamento antitrombótico na população estudada, que demonstrou pior prognóstico com dupla antiagregação a longo prazo. Segundo porque o seu financiamento, pelo NIH e NINDS (National Institute of Health/National Institute of Neurological Disorders and Stroke), não tem, em tese, qualquer conflito de interesse em relação a qualquer tratamento médico administrado.
Estudo
Oscar Benavente (investigador principal) e colaboradores analisaram 3020 pacientes, com 1519 alocados no grupo de maior meta de PA sistólica (130-149mmHg) e 1501 no grupo de tratamento mais intensivo (PAS < 130mmHg), seguindo-os por uma média de 3.7 anos. Avaliaram o desfecho primário de qualquer ocorrência de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e, secundariamente, taxas de eventos como morte, infarto do miocárdio (IAM) e hemorragia intracraniana.
Resultados
Houve uma tendência a favor dos níveis de PA sistólica menores, embora não-significativa, em relação às taxas de AVC (HR 0.81, 95% CI 0.64-1.03, p=0.08). Não houve diferenças quanto aos desfechos de AVC fatal ou incapacitante (HR 0.81, 0.53-1.23, p=0.32) e eventos cardiovasculares (IAM ou morte – HR 0.84, 0.68-1.04, p=0.32). Quanto à ocorrência de hemorragia intracraniana, o grupo com PA mais controlada teve uma redução significativa deste desfecho clínico ( HR 0.37, 0.15-0.95, p=0.03).
Comentários
A diferença em relação ao desfecho primário analisado não foi significante (p=0.08), mas indica uma tendência a favor do grupo de redução arterial mais intensiva. O grupo de menor PA usou uma média de 2.4 anti-hipertensivos, contra 1.8 utilizado no grupo com alvo maior de PA. Houve uma redução de 63% de AVC hemorrágico, com uma diferença média de 11mmHg de PA sistólica entre os dois grupos de tratamento. Segundo os autores e no paper, não houve diferenças em relação aos eventos adversos.
Resumindo, nós neurologistas devemos tentar atingir e manter PA sistólicas menores de 130 mmHg em pacientes com AVCi lacunar que estejam fora da fase aguda (o estudo incluiu apenas pacientes após a segunda semana do AVCi, até 180 dias do evento-índice).
LINKS
Hankey G. An optimum blood pressure target after lacunar stroke? Comment on Lancet 2013.
STICH II trial: Novas evidências no tratamento dos hematomas intracranianos
Por Maramelia Miranda
Mais um importante estudo na área de Hematoma Intraparenquimatoso espontâneo (HIP) foi publicado recentemente na revista Lancet (atenção, gente, Lancet não é pra qualquer um… Sintam só a importância do trial…).
David Mendelow e colaboradores, grupo que estuda o tratamento cirúrgico do HIP há alguns aninhos (lembrem-se do STICH), apresentaram os dados do trial em Londres na semana passada, desta vez analisando especificamente as hemorragias lobares sem inundação intraventricular, com volumes de hematomas de 10 a 100ml.
O STICH II trial, estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado 1:1, realizado em 27 países, em um total de 78 centros de pesquisa, comparou os tratamentos clínico (conservador) versus cirurgia precoce em pacientes com HIP supratentoriais lobares.
O Estudo
O tratamento cirúrgico avaliado foi a intervenção (em geral, craniotomia) nas primeiras 12 horas da randomização (vejam o protocolo AQUI), e o desfecho primário avaliado foi clínico, com uso da escala de desfecho de Glasgow (Glasgow Outcome Scale-Extended – GOSE), sendo os pacientes categorizados como com desfechos favorável ou desfavorável, medidos após 6 meses. Foram randomizados um total de 601 pacientes (307 no grupo cirúrgico e 294 no tratamento conservador; destes, foram incluídos na análise 297 e 286 de cada grupo de tratamento, respectivamente.
Não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento no desfecho clínico primário avaliado pelo trial – desfechos desfavoráveis ocorreram em 59% dos pacientes operados, versus 62%tratados clínicamente (p=0.367). Entretanto, embora discreta, houve uma pequena vantagem da cirurgia em relação à sobrevivência (?).
Mensagem que fica…
Estudando, lendo, analisando ainda… Em breve…
LINKS
Gautschi & Schaller. Surgery or conservative treatment for cerebral hemorrhage? Lancet 2013.
Músicas e Leituras da semana
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Para ouvir, nostalgia. De novo.
Bee Gees – Vários sucessos mixados juntos!
Stevie Wonder – Isnt She Lovely
Para ler…
Como a classe média alta brasileira é escrava do “alto padrão” dos supérfluos. Texto muito, muito, muito bom!
Brazil’s disappointing economy: Stuck in the mud
Obama-PRISMgate: Facebook and Google insist they did not know of Prism surveillance program