Hipertensão intracraniana refratária em casos de trauma craniano grave. Esta dica de trial publicado veio do nosso colega Dr. George Passos, residente da neurocirurgia da Santa Casa de Ribeirão Preto, neurocirurgião diferenciado, sempre ligadíssimo nos papers e estudos clínicos mais quentes.

Primeira observação minha: A NEJM quer acabar com a Neurotraumatologia mundial. Só pode ser…

DECRA negativo. BEST-TRIP negativo.

Agora, RESCUE-icp negativo. Tá certo. A gente já sabia, os dados já tinham sido apresentados em congressos. Mas tinha que ser de novo na NEJM???!!!! Jesus…

A neurocirurgia tem que benzer essa revista. Por Deus!!!!!

O estudo RESCUE-icp avaliou um grande número de pacientes com TCE grave, que desenvolveram hipertensão intracraniana e não responderam à terapia clínica inicial universalmente preconizada – cabeceira elevada, normoventilação, sedação e analgesia (com ou sem paralisia muscular) e monitorização da PIC com manejo da PPC e PIC com ventriculostomia e osmóticos, incluindo também terapia com hipotermia.O artigo detalha estes tratamentos e os estadios no passo a passo do manejo de hipertensão intracraniana.

A leitura do paper é muito legal. Já vale super a pena pela aula de como tratar hipertensão intracraniana. Tem uma figura muito legal do algoritmo usado no trial. E a terapia médica no grupo controle envolvia o uso de barbiturados apenas em ÚLTIMA ANÁLISE…

Atenção. Letrinhas garrafais de “recadinho” para os amigos neurocirurgiões que ADORAM entrar com tionembutal no minuto zero de tratamento de HIC…

Resultados.

O trial estudou pacientes de 10 a 65 anos com TCE grave, TC crânio anormal e monitor de PIC locada, que evoluiam com PIC > 25mmHhg refratária entre 1 a no máximo 12 horas. Foram randomizados 408 pacientes em 52 centros, sendo 71% dos casos na Grã-Bretanha.
Nos desfechos primário e secundários medidos, cuja variável principal foi a escala funcional Glasgow Outcome Scale (GOS) extendida, a terapia ativa – que consistia em craniectomia descompressiva, podendo ser unilateral (hemicraniectomia) ou bifrontal, resultou em expressiva redução da mortalidade, mas com desvio dos pacientes que não morreram para estágios da e-GOS entre incapacidades mais severas (estado vegetativo ou incapacidades piores – veja tabela abaixo). No final da história, bons desfechos foram similares nos dois grupos de tratamento.

Conclusão

Depois do fiasco do estudo DECRA — que, detalhe, usou apenas craniectomias bifrontais, esse trial seria uma esperancinha no fim do túnel para a craniectomia descompressiva, e acabou morrendo na praia também… Outro detalhe importante é que o cirurgião poderia escolher entre hemicraniectomia ou craniectomia bifrontal, e esta última modalidade foi usada em 63% dos casos.

Falem pra mim!!!!! O estudo DECRA já tinha mostrado que isso não dava certo, e a galera resolve insistir na coisa????

E outra crítica que pode ter melado o estudo foi a possibilidade de poder se fazer craniectomia em fases finais no grupo de tratamento clínico, e isso ocorreu em 37% deste grupo!!!!

Conclusão básica do Abstract do RESCUE-icp:

“At 6 months, decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension resulted in lower mortality and higher rates of vegetative state, lower severe disability, and upper severe disability than medical care. The rates of moderate disability and good recovery were similar in the two groups. “

Ou, traduzindo: Deixa de morrer, e estes que não morrem ficam em estado vegetativo ou altamente dependentes. É mole?!?!?! Não sei se sento e choro, ou se comemoro.
Comemoro porque este campo continua aberto a novos estudos. Realmente, ainda em 2016, acreditem, ninguém sabe bem o que fazer com estes doentes…

LINKS

Hutchinson et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. NEJM 2016.”

Shutter & Timmons. Intracranial Pressure Rescued by Decompressive Surgery after Traumatic Brain Injury. NEJM 2016.” . Editorial.