“O fascismo do PT contra os médicos”, por Luiz Felipe Pondé, na Folha de 02/09/2013. Como disse nosso colega Cabral, texto preciso e enxuto.
“Melhores médicos”, Editorial da Folha de hoje, 03/09/2013.
“Há algo estranho com a saúde”, por Antonio Carlos Mariz de Oliveira, no Estadão, de 02/09/2013.
Por Maramélia Miranda
Você atende um paciente com AVCi ou AIT, pesquisa, revira, vira, procura, e não acha nada, mas tem um Forame Oval Patente… Achado de exames ou culpado do evento????
Kent e colaboradores publicaram em recente edição da Neurology tentando responder esta pergunta. Estudaram e montaram uma proposta de escore para auxiliar na estratificação de risco de que um AVCi criptogênico tenha ou não relação com o achado de um Forame Oval Patente (FOP), o que sabemos, é condição bastante prevalente (cerca de 25%) na população adulta normal.
Para isso, usaram modelos de estratificação de fatores de risco associados de pacientes incluídos em 12 estudos clínicos de FOP e AVCi. Na elaboração do escore RoPE – Risk of Paradoxical Embolism – encontraram que as variáveis de idade (mais jovens), aspecto neurorradiológico das lesões isquêmicas (imagens de AVCi corticais / embolia distal) e ausência de fatores de risco classicamente associados a outras etiologias de AVCi, como diabetes, tabagismo, hipertensão e história de AIT ou AVCi prévio, foram as mais associadas a esta predição. O paciente mais jovem, sem nenhum dos fatores de risco cardio/cerebrovasculares acima, pontuará, portanto, o escore máximo de 10 pontos. Ao contrário, um idoso maior de 70 anos, hipertenso, diabético, fumante, com AVC ou AIT prévio e imagem não-embólica na neuroimagem pontuará zero, e neste caso o achado de FOP seria meramente um achado / FOP incidental.
Assim, o escore RoPE é composto por estes itens, pontuados conforme abaixo:
RoPE Score
Os autores encontraram a prevalência de 23% de FOP nos pacientes com 0 a 3 pontos, versus 73% dos casos com escores de 9 ou 10.
Um aspecto interessante do estudo foi o encontro de baixas taxas de recorrência de AVC ou AIT em 2 anos (cerca de 2%) no grupo com alta probabilidade de embolia paradoxal relacionada ao FOP, quando comparadas com os pacientes com o escore RoPE baixo, ou seja, mais idosos e com histórico dos fatores de risco cerebrovasculares (cerca de 20%), falando a favor de que esta doença, o AVCi associado ao FOP, além de ter um comportamento instigante do ponto de vista de comorbidades associadas (migrânea, embolia paradoxal quase nunca comprovada por exames complementares), está associada a baixo risco de recorrência.
A pergunta que não quer calar, com este estudo, será: e como ficam as novas evidências de fechamento de FOP em casos selecionados, recentemente publicadas nos estudos prospectivos com AVCi criptogênico e AVCi, este ano????
Aqui, lembro-me bem de uma fala da nossa colega, Dra. Soraia Fábio, neurologista vascular da FMUSP-Ribeirão Preto, comentando há 2 meses sobre os estudos recentemente publicados com fechamento de FOP em AVCi, e relatando a sua experiência pessoal de baixíssima recorrência dos seus casos de FOP-AVCi, exatamente como demonstrado no estudo do projeto RoPE.
Depois volto comentando o PCI Trial e o Respect.
Forame Oval Patente: Cuidado para não comprar gato (achado incidental) por lebre (FOP realmente culpado pelo AVCi)…
LINKS
Messé & Kernan. Toward a better understanding of PFO and stroke risk. Neurology 2013 – Editorial.
Por Maramélia Miranda
Volto ao assunto. Intrigante. Uma das causas de demências, não tão rara assim. Uma causa potencialmente tratável? Mais ou menos.
A tríade clássica – os sintomas de demência, alteração de marcha e esfincteriana, vindo em dupla ou na tríade completa, soa algo tão elementar, que, à primeira vista, qualquer residente ou interno do 6.o ano de medicina pode suspeitar. Mas, na vida real, cada vez mais as evidências científicas apontam para um diagnóstico mais difícil.
Neuroimagem e Liquor: O que sabemos hoje
Tomo e/ou ressonância com hidrocefalia desproporcional ao grau de atrofia cortical observado. Índice de Evans maior ou igual a 0,3, cornos anteriores dos ventrículos laterais mais arredondados, transudação ependimária, com hiperintensidades periventriculares no FLAIR, flow void no aqueduto cerebral, alteração do fluxo liquórico em sequências específicas de ressonância magnética, são alguns dos achados (boa parte deles, inespecíficos) que podem sugerir a doença.
A melhora clínica na retirada de grandes quantidades (30-50ml) de LCR – o clássico Tap-Test (TT), com avaliações de marcha e neuropsicológicas antes e após o exame, se antes era um indicador para a indicação da cirurgia, predizendo uma melhor resposta aos pacientes operados, agora é um teste sendo posto à prova, bombardeado por alguns estudos negativos em demonstrar esta associação. Ou seja, o Tap-Test está “saindo de moda”??!!! Talvez… Talvez realmente não sirva de nada (como me disseram estes dias dois colegas neuros, um que faz LCR, outro que faz demências).
Um recente estudo multicêntrico europeu, publicado por Wikkels e col., analisou prospectivamente 115 pacientes com TT e resistência de saída do LCR (Rout). Encontraram que somente o ganho no teste de marcha do TT teve correlação com a melhora clínica 12 meses após a derivação (p=0.02). A medida do Rout > 12 teve uma acurácia de 65%, e o TT, 53%, mas a combinação destes dois testes não melhorou o poder preditor sobre a resposta à derivação. Estes achados são similares aos de Marmarou e col., que observaram a melhora da marcha como o melhor preditor de resposta clínica pós a colocação do shunt.
Perspectivas
Liquor. A análise do LCR para o estudo de biomarcadores das demências, com as dosagens das proteínas tau total, fosfo-tau e beta-amilóide (peptídeo a-beta42), pode auxiliar o diagnóstico e a decisão cirúrgica. Infelizmente, estes exames estão disponíveis em poucos laboratórios privados de análise de líquor, tem o custo bastante elevado ainda (além de não ter cobertura pelos habituais planos de saúde). Laboratórios de excelência costumam fazer estudos de validação local para achar os valores de referência ideais, e um extremo cuidado na manipulação e transporte do material liquórico coletado é primordial para uma confiável análise e interpretação dos dados. Alguns autores publicaram estudos sem observar grandes diferenças entre pacientes HPN e não HPN, mas a diferenciação com as causas degenerativas podem ajudar… O Tap-Test está cada vez mais posto de lado.
Válvulas de DVP. As válvulas denominadas gravitacionais, em relação às tradicionais de pressão programável não-gravitacional, têm a vantagem de adequar a drenagem liquórica dos cateteres de derivação conforme a posição dos pacientes, em supino ou sentado / em pé, e já foram comparadas em estudos prospectivos de pacientes com HPN. Lemcke e col. concluiram que houve uma menor incidência de complicações, como hematomas subdurais, higromas e hiperdrenagem liquórica, com as válvulas gravitacionais, em comparação com as válvulas tradicionais (não-gravitacionais). Outros grupos estão recentemente publicando e replicando estes achados. Problem: custo mais alto.
Doença mista. A mesma história: assim como na demência por doença de Alzheimer (DA), pode haver comorbidade vascular associada, ou seja, demência de etiologia vascular + HPN? Demência por DA + HPN? Muitas perguntas, sem respostas, temas quentes pra quem quiser estudar este interessantíssimo tema. Qual é a frequência de resposta dos sintomas cognitivos? Faltam mais estudos avaliando seguimento mais longos. Qual a história natural destes doentes derivados em 4-6-8-10 anos de shunt? Melhoram a marcha? E a cognição? Um grupo da Finlândia já publicou algo a respeito AQUI. Vejam que impressionante. Não vou escrever aqui… Vão lá e leiam.
LINKS
Ainda em fase inglesa, trago para vocês hoje::: Keane, com a lindíssima e beeeemmmmm inglesa canção ‘Somewhere only we know’… e mais George Harrison (será que já postei essa?), com a ecumênica My sweet lord…
Keane – Somewhere only we know
George Harrison Tribute – My Sweet Lord
José Genoino recebe alta médica após 27 dias no Sírio. Você, eu e os brasileiros pagadores de impostos, devemos estar cientes: a conta do Sírio-Libanês deve chegar a R$ 1 milhão. E será apresentada à Câmara dos Deputados para reembolso do paciente. Do Site Ucho.Info.
Artigo de revisão da série incrível Continuum (este capítulo está free na Internet!!!), da Academia Americana de Neurologia:: Diagnosis and Differential Diagnosis of Multiple Sclerosis.
Abstract do artigo novíssimo sobre o banco de dados do registro SITS, publicado mês passado na JAMA Neurology, concluindo que dar rTPA EV em AVCi de 4.5 a 6h é seguro, com resultados similares aos que tomam o tronmbolítico até 6 horas. Quem tiver acesso aos periódicos da CAPES, pegue o artigo completo lá!
Estudo piloto sobre ablação térmica do tálamo (talamotomia) com Ultrassom transcraniano guiado por ressonância, para o tratamento de tremor essencial refratário, publicado na NEJM. Disponível só para assinantes (Quem tiver este paper na íntegra, mande-me, please!)
Tomar café da manhã faz bem. Pular esta refeição levou a 27% maior risco de doença coronariana, num estudo com mais de 26 mil homens saudáveis… Está publicado, na Circulation do mês passado.
Você quer chegar aos 60-70 anos com a velocidade da sua a. cerebral média de 60cm/seg ou de 30-40cm/seg (como habitualmente vemos em idosos)???? Escolha agora, se ainda tiver tempo. Veja isso AQUI —> Elevated Aerobic Fitness Sustained Throughout the Adult Lifespan Is Associated With Improved Cerebral Hemodynamics, Stroke 20 ago 2013.
Por Maramelia Miranda
Recentemente, um grupo de especialistas em AVC com interesse específico na Neuroimagem formou um grupo, denominado Stroke Imaging Research (STIR) group, ou simplesmente STIR.
Na última edição da Stroke, o STIR group fez um chamamento para uma pesquisa que está já em andamento, avaliando como andam os serviços de Neuroimagem em todo o mundo, que recebem e tratam pacientes com AVC na fase aguda. O artigo, denominado “International Survey of Acute Stroke Imaging Capabilities: We Need You!”, literalmente chama os centros interessados a participar da pesquisa atual, e quem sabe, a depender da qualidade e capacidade destes centros respondedores, em possíveis futuros estudos clínicos envolvendo Neuroimagem avançada no AVC agudo.
Por enquanto, apenas um centro sul-americano participou da pesquisa, mas certamente muitos dos principais centros médicos acadêmicos e privados brasileiros já trabalham há alguns anos com plena capacidade de realizar os exames corriqueiramente feitos nos EUA e Europa para estes pacientes, como a ressonância magnética (RM) na fase aguda, perfusão por RM ou por tomografia, bem como serviços integrados com a neurorradiologia intervencionista e equipes multidisciplinares com expertise em AVC agudo.
Oportunidade única: Neuros-Brazucas, vamos mostrar realmente o que já temos, o que já fazemos, e o nosso extremo potencial! Participem!
Acesso à pesquisa AQUI –> https://www.surveymonkey.com/s/DQRDYB2.
Deadline para responder o questionário: September 31, 2013.
Aos chefes e/ou respondedores da pesquisa acima: Idealmente, para responder o questionário completo sem falhas, tenham em mãos os nomes dos Neurorradiologistas responsáveis do seu serviço, bem como todos os métodos de neuroimagem disponíveis localmente e telefones / emails para contato de todos…
Temos que mostrar quem somos!
Por Maramélia Miranda
O tempo passa, e a polêmica volta à tona reiteradamente: Quanto custa? É efetivo? É benéfica a cirurgia descompressiva no infarto hemisférico, no AVC isquêmico maligno da artéria cerebral média (ACM)? Vale a pena fazer?
Os estudos DECIMAL, DESTINY e o HAMLET, e depois a análise conjunta destes três trials, publicada em 2007, demonstraram claramente que a cirurgia de hemicraniectomia descompressiva no infarto maligno da ACM reduz significativamente a mortalidade dos pacientes afetados, sobretudo nos pacientes mais jovens, e levando a um menor grau de dependência quando em AVCs do hemisfério cerebral direito. Entretanto, a faixa etária acima dos 60 anos também é beneficiada, a despeito das variáveis de idade e comorbidades associadas, conforme novos trabalhos recentemente publicados.
Fazer ou não fazer?
Que os pacientes operados morrem menos, esta é apenas a hipótese (mais racional) que foi comprovada nos diversos estudos clínicos. A doença é muito grave, e sua história natural é reconhecidamente para a morte secundária à hipertensão intracraniana.
Aqui peço a permissão de vocês, leitores, para pontuar uma reflexão filosófica-teológica-física: aos crentes em algo ou alguém, e aos agnósticos também — não é à toa que Deus ou o que quer em que você acredite, ou, para os ateus/agnósticos, que as leis da física levem à falência total dos mecanismos de compensação pressóricos e circulatórios de um sistema hermeticamente fechado como é o encéfalo e as estruturas presentes dentro da calota craniana. Ou seja, Deus, ou alguém, ou algo, ou a natureza mesmo, algum destes, ou até mesmo todos estes juntos, são sábios ao permitir que uma pessoa com um AVC isquêmico hemisférico morra horas ou dias a seguir do evento. Se sobrevivem, podem ficar muito sequelados, dependendo dos outros para quase tudo das atividades básicas de suas vidas, alguns sem falar nada, afásicos, mudos. Outros demenciados. Alguns incontinentes. A maioria hemiplégicos.
No meio de tudo isso, volta a perguntinha: Vale à pena?
Quanto custa este paciente, do ponto de vista social, econômico? Quanto custa para suas famílias, em relação ao desgaste pessoal, emocional, financeiro, total!!!! De ver, viver aquela situação?
E para o próprio paciente-sobrevivente, quanto custa a perda de boa parte da própria dignidade, e de uma mudança completa de suas relações interpessoais e familiares? Algumas das perguntas podem ser medidas, outras não.
Análise econômica: HAMLET trial
Hofmeijer e colaboradores publicaram este mês na Stroke uma análise de custo-efetividade da doença e de seu tratamento de primeira linha. Analisaram 39 pacientes alocados no estudo HAMLET, que foram randomizados antes das 48 horas, para os dois tipos de tratamento.
Leiam. É interessante. Os autores escreveram o seguinte na discussão final dos resultados (transcrevo literalmente):
“(…) In patients with space-occupying hemispheric infarction, surgical decompression leads to an increase in QALYs. However, this increase comes at the expense of a large increase in costs, with €127 000 per QALY gained in the first 3 years and an estimated €60 000 per QALY gained during the lifetime.”
E no abstract, concluem assim: “Surgical decompression for space-occupying infarction results in an increase in QALYs, but at very high costs.”
Um grupo americano também achou estes mesmos resultados… Respondendo à questão econômica: custa muito caro.
Vejam links abaixo.
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Por Maramélia Miranda
Vemos regularmente, aqui e ali, casos de Amnésia Global Transitória (AGT) na nossa prática clínica. Costumo falar: nem é raro, nem é frequente, mas “de tempos em tempos, sempre aparece um casinho”.
Sintomas inconfundíveis, quadro clínico clássico (veja AQUI os critérios diagnósticos), e quase sempre chegam com a história bonitinha, redonda, como se tivessem realmente “lido o livro” para nos contar. O paciente, coitado, geralmente assiste a narrativa da família ou testemunha rindo de si mesmo!
Mas a pergunta que até hoje tentamos responder é: de onde vem isso!? Que coisa maluca-cinematográfica-novelesca é essa que deixa o indivíduo sem saber onde foi, o que fez ou o que iria fazer… Muitos dos casos conta que chegou a pegar o carro, dirigir, pagar contas em banco e sacar dinheiro, fazer supermercado, tudo em plena crise de AGT!? E depois não lembra de nada! Que é estranho, isso é!
Teorias
As quatro clássicas teorias de causa epileptogênica, evento pós-estresse / psicogênico, vascular isquêmica e vascular por insuficiência venosa são o atestado maior de que, numa doença com muitas teorias, ninguém sabe realmente de nada!
Atualmente, ganham cada vez mais força na fisiopatologia da AGT: a tese da insuficiência vascular venosa das jugulares, com base nos estudos com ultrassonografia venosa cervical, demonstrando a ocorrência de refluxo venoso jugular bem mais prevalente na população com AGT quando compara-se com controles normais. E a teoria psicogênica, relacionando comorbidades psiquiátricas, estresse e afins com a ocorrência de crises e dos casos raros que recorrem.
Estudos recentes
Barachinni e colaboradores publicaram na Stroke, em 2012, um excelente trabalho com o US venoso cervical e US transcraniano, estudando pontualmente as veias jugulares cervicais e suas válvulas, bem como as veias basais de Rosenthal e veia de Galeno, responsáveis diretas pela drenagem do lobo temporal mesial e hipocampo – local onde são vistos os focos puntiformes de alteração de sinal na ressonância do crânio, em uma parcela dos pacientes (vejam imagem abaixo, de um dos meus recentes casos, e procurem a alteração do hipocampo…).
Estranhamente, o grupo italiano não acho nada de errado nas veias intracranianas! Mas confirmaram os achados dos autores e grupos anteriores, de que há, sim, mais casos de insuficiência venosa jugular nos casos de AGT…
O que fazer, afinal, com os pacientes!?
Continuamos atendendo as AGTs, aos pouquinhos, cada um em seu serviço. Eu conto uma média de 12-15 casos/ano, no serviço onde atuo. Pioneiros e desbravadores da fisiopatologia neurológica começam, timidamente, a pesquisar a tal insuficiência venosa jugular, mas faltam radiologistas/ultrassonografistas treinados e preparados em fazer este difícil exame.
Difícil no nome… US venoso cervical para pesquisa de insuficiência venosa jugular.
Difícil na técnica… Não comprimir as veias, usar muito gel, não dobrar o pescoço dos pacientes, testar em supino e sentado, usar Valsalva, etc…
E a pior parte: Detectamos a insuficiência venosa! E daí?! O que fazer, dizer ou orientar a estes doentes? “Olha, você teve uma AGT, tem uma RM de crânio com um pontinho de infarto no hipocampo, e também possui uma insuficiência venosa jugular.” “Doutora, o que tenho que tomar? Não posso mais transar?!”… Claro que pode fazer tudo, mas que eu tenho vontade de dizer: não sei o que faço com você, ah… Isso tenho. Enquanto minha ignorância não é sanada, dou uma aspirina 100mg ao dia aos meus doentes… E rezo para que alguém me ajude e descubra realmente o que acontece, e o que eu devo fazer!
O nosso colega, Dr. Flávio Carvalho, neurologista da UNIFESP e do HIAE, numa das nossas recentes discussões sobre este tema incrível, falou sabiamente: “O estranho é imaginar que o indivíduo com insuficiência valvar venosa tenha isso todos os dias da vida dele e faça milhares de Valsalvas durante a vida, mas só tenha a repercussão clínica como uma AGT num único dia apenas!? Seria a AGT igual a um acidente de avião (um em um milhão)?”
Ou seja, concordando com ele, tem que ter alguma outra coisa, junto com a insuficiência venosa jugular, para explicar o porque de um evento único, singular, estranho e que quase nunca se repete.
Mistério total. E como dizem nossos amigos yankees e ingleses: “Intriguing disease!”
Delícia de música do George Harrison, pra mim (e para muitos) o melhor compositor, cantor, integrante… O melhor dos Beatles.
Esta música foi regravada maravilhosamente por Eric Clapton… A seguir, as duas versões. Comparem e vejam qual preferem…
Love comes to everyone – feat. Eric Clapton
Love comes to everyone – feat. George Harrison
Inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina) de ação central podem retardar declínio cognitivo na demência por Doença de Alzheimer, demências vasculares e mistas, afirmam pesquisadores irlandeses, em paper publicado na BMJ de Julho de 2013. Segundo o estudo, provavelmente deve haver um efeito anti-inflamatório central destes anti-hipertensivos, e não tão somente o efeito hipotensor na jogada… Interessante leitura.
Ácido epson-aminocaproico é seguro e pode reduzir taxas de ressangramento até 72 horas da ruptura de um aneurisma cerebral. Artigo novinho da Neurocritical Care, e mais uma evidência pra quem não acredita ainda no Ipsilon (nome da droga – única marca no Brasil), e no que os recentes guidelines de HSA já falam desde o ano retrasado.
Neuroimagem nas demências degenerativas, artigo de revisão de Scott MacGinnis (Cognitive and Behavioral Neurology – MGH) publicado na Seminars in Neurology, free access.
Não adianta mais “uma caminhada, uma esteirinha, 3 vezes por semana”. Tem que ser pelo menos 4 vezes, e tem que suar! Revela um estudo australiano publicado na Stroke de Julho de 2013.
Médicos de Portugal revelam: “Se podemos ganhar 5.000 euros [cerca de R$ 15 mil] na Inglaterra, Alemanha, Noruega ou Dinamarca, com condições muito melhores e reconhecimento do diploma para atuar em qualquer lugar, por que viríamos trabalhar no Brasil para ganhar 3.000 euros?“, texto da repórter Patrícia Mello, para a Folha.
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