Elisabeth Rosenthal. “As Hospital Prices Soar, a Stitch Tops $500”. NYT 02 dec 2013.
Walker et al. The Road toward Fully Transparent Medical Records. NEJM 2013.
Stecker & Shroeder. Adding Value to Relative-Value Units. NEJM 2013.
Ãh…?! O que?!
É isso mesmo… Hipotermia pós-PCR questionada.
Um estudo multicêntrico publicado esta semana na NEJM, com mais de 900 casos de pacientes pós-PCR, testando alvos diferentes de temperatura usadas para controle de febre – 33°C versus 36°C (ou seja, hipotermia versus “quase” normotermia), mostrou desfechos semelhantes (mortalidade e bom prognóstico neurológico) nos dois grupos de pacientes avaliados.
Detalhe: os estudos randomizados originais (n=352) – aqueles que tornaram a hipotermia uma terapia de primeira linha para pacientes pós-PCR avaliaram, no total, menos da metade dos pacientes do que os casos avaliados neste novo estudo (n=939).
Leiam e façam suas conclusões.
LINKS
Nielsen et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. NEJM 2013.
E agora? Para onde iremos?
Assim fica difícil trabalhar.
Primeiro, começam a focar, focar, focar nos níveis de LDL. Ficaram uns 10-12 anos baixando cada vez mais os alvos terapêuticos do CT e LDL, e ultimamente, em quem tinha doença cardiovascular ou aterosclerose manifesta, os recomendados eram alvos de LDL < 70…
Agora… Caros amigos, estou eu aqui… Sabadão… Tranquila, no conforto do meu lar… Zapeando entre um canal e outro da TV, e lendo minhas rotinas de leitura da Internet, quando vejo, atônita, a manchete no theheart.org (uma das minhas leituras habituais; recomendo o site, nos dá uma atualização clínica-cardiovascular muito boa!)::: “Novas diretrizes de colesterol abandonam o LDL”…
Assim realmente, fica difícil…
Vou ler isso melhor… Depois escrevo mais… Preciso estudar melhor e ler bem, ver o que foi isso!
PS. Link do paper (novo statement — ATP4)
Rosa-Jr et al. Active extravasation of contrast within the hemorrhage (spot sign): a multidetector computed tomography finding that predicts growth and a worse prognosis in non-traumatic intracerebral hemorrhage. Arq Neuropsiquiatria 2013. Até onde eu saiba (perdão se estou errando)… Primeira série brasileira de AVCH publicada — que estudou especificamente o spot sign… Ôh gente…!!!!! Quando vamos nos convencer (e conseguir convencer os radiologistas, diretores, gestores de hospitais, etc, etc,etc…!?!?) de que precisamos fazer isso ROTINEIRAMENTE nos nossos doentes todos com AVCH hiperagudo?! Depois este artigo merece um post separado!!!!
Lavie et al. Vitamin D and cardiovascular health. Circulation 2013. Quando seu paciente perguntar para que serve a vitamina D na saúde cardiovascular, você saberá responder lendo este artigo curtinho e enxuto sobre o tema.
Larson et al. New Insights into the Dementia Epidemic. NEJM 2013. Artigo da sessão Perspectives, comentário sobre estudos epidemiológicos e incidência crescente das demências.
Hametner et al. Prolonged Low-Dose Thrombolysis in Posterior Circulation Stroke. Neurocritical Care 2013. Experiência retrospectiva do grupo de Neurovasculares de Heidelberg com infusão lenta de rTPA em AVCi vertebrobasilar. Interessante referência, principalmente pra os mais corajosos de plantão (como eu :))…
Fleg et al. Secondary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Older Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2013. Consenso recente da AHA sobre o tema. Pra quem vê muitos vovôs e vovós no consultório (como eu…:)) e não quer ficar boiando nas condutas clínicas.
Majeed et al. Management and Outcomes of Major Bleeding During Treatment With Dabigatran or Warfarin. Circulation 2013. Artigo original sobre as diferenças entre sangramentos maiores de usuários de warfarina e dabigatran.
Solomon CG. Adult Attention Deficit–Hyperactivity Disorder. NEJM 2013. Mais comum do que costumamos imaginar.
Verheugt FWA. Antithrombotic Therapy During and After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2013. Guia prático para que você saiba manejar seu doente com FA que está anticoagulado, quando algum cardio por aí quiser passar um stent farmacológico nele… Leia e me responda depois: Já aconteceu com você?! Leitura boa e rápida sobre terapia tripla – como dizem os americanos – “a hot topic”, e as evidências atuais neste controverso tema.
Continuando aquela campanha de divulgação sobre coisas fúteis e sem necessidade que muitos médicos e especialistas fazem na sua prática diária, a American Headache Society (AHS) publicou na revista Headache um artigo com os Top 5 em não-recomendações para o manejo de pacientes com cefaleia. A lista partiu de uma pré-seleção de 11 recomendações, tudo publicado no paper, que está free access na internet, na página da revista.
Vejam abaixo os Top 5 “DON’TS” na área de Cefaleias:::
LINKS
Por Maramélia Miranda
Coitadinha da warfarina. Ficou mais de cinquenta anos sozinha, livre, leve e solta, no topo do altar, a única alternativa para anticoagular os pacientes.
Agora, nos últimos 5-6 anos, chovem alternativas de novos agentes, atualmente três deles em franca ascenção de uso mundialmente (dabigatran, rivaroxaban e apixaban).
Direto de Dallas, no congresso da AHA 2013, trago novidades da apresentação, concomitantemente com a publicação online na NEJM, dos resultados do trial avaliando o mais novo inibidor de fator Xa, denominado edoxaban, que foi comparado à warfarina, na prevenção de AVC ou embolia sistêmica em Fibrilação Atrial (FA). Mais uma vez, um trial com resultados de não-inferioridade, mas com significativas menores taxas de sangramento, semelhante aos seus outros concorrentes.
O ENGAGE AF-TIMI – Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation—Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 estudou 21105 pacientes com FA de médio e alto risco para três braços de tratamento: dose alta ou baixa de edoxaban, e warfarina. O tempo médio de follow-up foi de 2,8 anos, e o estudo ocorreu em 1393 centros em 46 países (média de 15 pacientes/centro). O tempo médio de usuários de warfarina dentro da faixa terapêutica foi de 68,4%.
Resultados
Ambas as doses avaliadas do edoxaban (30 e 60mg) em tomada única diária foram superiores na ocorrência de AVC hemorrágico / hemorragia intracraniana, em relação à warfarina.
A dose maior teve uma tendência de maior efetividade do que a warfarina (p=0,02), mas os dois regimes (maior e menor dose) foram tão efetivos quanto a nossa boa e velha companheira de ambulatórios de AP…
Uma questão interessante do ENGAGE é que pela primeira vez um trial em NoACs possibilitou o ajuste das doses da droga (cerca de 1/4 dos pacientes randomizados), de acordo com perfil de função renal do paciente, peso e interação com drogas, como quinidina e verapamil, permitindo que os sujeitos com estes ajustes pudessem se manter no estudo e sem resultar em questões maiores de segurança.
Ou seja, agora, a nossa tabelinha de NoACs deverá ser atualizada… Abaixo a versão “desconfigurada” dela (ainda não sei colocar tabelas ordenadamente aqui no WP… 🙁
Para vê-la originalmente, clique AQUI.
| Estudo |
RE-LY |
ROCKET-AF |
ARISTOTLE |
ENGAGE-AF- TIMI-48 |
||
| Droga |
Dabigatran |
Rivaroxaban |
Apixaban |
Edoxaban |
||
| N |
18113 |
14264 |
18201 |
21105 |
||
| Dose |
110mg 2xd |
150mg 2xd |
20mg 1xd |
5mg 2xd |
30mg 1xd |
60mg 1xd |
| AVC total / Embolia sistêmica |
Não-inferior |
Superior |
ITT: Não-inferior / Tx: Superior |
Superior |
Não-inferior |
Não-inferior (p=0,02) |
| HIC |
Superior |
Superior |
Superior |
Superior |
Superior |
Superior |
| Sangramentos |
Inferior |
Similar |
Similar |
Inferior |
Superior |
Inferior |
| Mortalidade |
Similar |
P=0,05 |
Similar |
Superior |
Superior |
Superior |
| AVCi |
Inferior |
Similar |
Similar |
Superior |
Inferior |
Similar |
| TTR médio |
64% |
55% |
62% |
68% |
||
| Descontinuou a droga |
21% |
23% |
23% |
32% |
34% |
|
..:
JetScanner – custa U$ 2.99, mas HOJE e nos próximos dias está gratuito para usuários do iPhone… Pra que serve? Para transformar qualquer foto que vc tirar em um arquivo PDF… Depois é só gravar e salvar em qualquer serviço de nuvem, ou enviar via email… Ou seja, basica e diretamente, transforma seu smartphone em um scanner!!!! Muito bom. PS. Aproveitem para baixar e experimentar o App enquanto ele está free, porque daqui uns 2-3 dias… Acabou o que era doce…
Por Maramelia Miranda
Para os profissionais da rede pública, para as UBSs, para os hospitais públicos, para as UPAs, para os hospitais privados que já possuem protocolos de AVC e para os que ainda não tem! Para os neurologistas em suas consultas diárias, para os enfermeiros e enfermeiras na atenção básica e intrahospitalar. Para os fisioterapeutas, TOs, técnicos e auxiliares de enfermagem. Para os gestores!!!!
Para quem quer saber mais, ver escalas, fluxogramas, algoritmos de atendimento.
Está tudo escrito, detalhadinho, neste manual desenvolvido pelo Ministério da Saúde, sob a coordenação da Dra. Sheila Martins e com o auxílio de expertises na área. Edição novíssima, de 2013. Para baixar o Manual, CLIQUE AQUI ou na figura acima (capa do Manual). ARQUIVO EM PDF.
Conhecimento é sempre bom.
Por Maramelia Miranda
Mesas redondas com discussões de alto nível, debates palpitantes nas sessões de controvérsias, temas livres com o que há de melhor em pesquisa e epidemiologia do AVC no Brasil. O congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares deste ano, o AVC 2013, é um sucesso!
No primeiro dia do evento, foi realizada pelo Departamento Científico de Neurossonologia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) a segunda Certificação em Neurossonologia, título concedido pela ABN e World Federation of Neurology (WFN). Parabéns aos novos colegas neurossonologistas – agora CERTIFICADOS!!!!
As seções de controvérsias lotaram as salas do Centro de Eventos do Ceará (CEC), com debatedores em verdadeiros duelos, a favor ou contra temas quentíssimos da Neurologia Vascular, como trombólise fora ou dentro de protocolos, Stent ou endarterectomia em doença carotídea, dar ou não dar novos antocoagulantes, tratar doença intracraniana com stenting ou tratamento clínico, fechar ou não fechar FOP no AVCi criptogênico, anticoagular ou não as dissecções arteriais cervicais. As votações em tempo real, ao final de cada “duelo”, eram ansiosamente esperadas, e divulgavam os vencedores dos duelos.
O local do evento, o novíssimo Centro de Eventos do Ceará (CEC), impressionou a todos pela sua imponente estrutura, bem preparada para abrigar grandiosos eventos médicos. Um dos convidados internacionais me perguntou: “Podemos ter 2 meetings da Stroke Conference aqui, não?! Facilmente!!!!! Parece New Orleans, San Diego”. Parece mesmo.
Entre os convidados internacionais, aulas maravilhosas sobre Neuroimagem no AVC, com Javier Romero (EUA), tudo sobre Doppler transcraniano e tratamento do AVCi agudo, com Carlos Molina (ESP), Pablo Lavados (CHI) e Raul Nogueira (EUA-BRA), reabilitação do AVC, com Peter Langhorne (UK).
Um destaque especial foi todo o carisma e gentileza demonstrados pelo Prof. Louis Caplan (EUA), bastante assediado por todos, que além de suas palestras e participação especial na seção “Meet the Experts”, fez uma visita à Unidade de AVC do Hospital Geral de Fortaleza, passando visita conjunta, à beira-leito, com os residentes e colegas neurologistas presentes. Vejam abaixo os clicks deste registro único (cliquem nas imagens para ampliá-las).
Preciso descrever as legendas!? Definidamente, não!
Por Maramelia Miranda
A pergunta é: quando prescrever, ou devemos prescrever? Anticonvulsivantes profiláticos?… Na fase aguda de um paciente com Hemorragia Subaracnoidea – HSA por ruptura de aneurisma cerebral?
Vejamos o que dizem recentes recomendações sobre este assunto (todos os links abaixo — com artigos livres/free na Internet):
Neurocritical Care Society (diretriz publicada em 2011):
“O uso rotineiro de profilaxia anticonvulsivante com fenitoína não é recomendado após uma HSA (low quality evidence; strong recommendation).
O uso rotineiro de outros agentes profiláticos anticonvulsivantes pode ser considerado (very low quality evidence; weak recommendation).
Se a terapia anticonvulsivante profilática é usada, um período curto (3-7 dias) desta terapia é recomendado (low quality evidence; weak recommendation).
Em pacientes que apresentam convulsões após HSA, os anticonvulsivantes devem ser continuados por período conforme a prática clínica local (low quality evidence; weak recommendation).
EEG contínuo pode ser considerado em casos de HSA de alto grau, quando estes não melhoram, e em casos que apresentam deterioração neurológica de etiologia incerta (low quality evidence; strong recommendation).”
American Stroke Association (diretriz publicada em 2012):
“O uso profilático de anticonvulsivantes pode ser considerado no período imediato pós-hemorragia (Class IIb; level of evidence B).
O uso rotineiro a longo-prazo de anticonvulsivantes não é recomendado (Class III; level of evidence B), mas pode ser considerado para pacientes com fatores de risco conhecidos para convulsões mais tardias, como convulsões no início do evento, hematomas intracranianos, hipertensão intratável, infartos cerebrais ou aneurismas da artéria cerebral média (Class IIb; level of evidence B).”
Finalmente, para o desempate (em homenagem ao dia de hoje, voto de Celso de Mello no STF…), a sociedade europeia – European Stroke Organization / ESO – publicou este ano seu documento, e diz o seguinte sobre crises convulsivas na HSA:
“O tratamento anticonvulsivante deve ser administrado em pacientes com convulsões clinicamente aparentes (GCP – good clinical practice).
Não há evidências que suportem o uso profilático de drogas antiepilépticas (Class IV, Level C).”
Convulsões na HSA: Polêmica entre americanos x americanos x europeus.
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