Divulgação - Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Ministério da Saúde publica portarias sobre as linhas de cuidado ao AVC

14/04/2012 by 0 Comments

Por Sheila Martins *

Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.

Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.

Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.

Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.

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Notícia publicada pelo Ministério da Saúde

Portarias do Ministério da Saúde:

PORTARIA No- 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

* Dra. Sheila Martins é neurologista vascular, coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento, Presidente da Rede Brasil AVC e membro do Comitê Diretor da World Stroke Organization, representando as Américas Central e América do Sul.

Estudos publicados! - EXPERTISE CORNER - Neurologia Vascular

Expertise Corner: Qual o futuro da Tenecteplase no tratamento do AVCi agudo?

10/04/2012 by 0 Comments

Por Jamary Oliveira Filho *

No estudo recentemente publicado pela NEJM, o trombolítico Tenecteplase foi comparado a alteplase em um estudo controlado e randomizado fase 2B. O estudo foi aberto, mas os desfechos primários foram avaliados por investigadores mascarados, quanto ao tratamento alocado.

Embora desenhado para ser um estudo na janela terapêutica de 6 horas, a maioria dos pacientes foram recrutados até 4,5 horas. Uma inovação desse estudo foi a seleção dos pacientes, baseada na presença de penumbra, definida por TC-perfusão, o que aumenta a potencial magnitude do benefício no tratamento trombolítico.

Os desfechos primários foram a proporção da penumbra reperfundida nas primeiras 24 horas e o grau de melhora clínica nas primeiras 24 horas definida pela escala de AVC do NIH. No final, 75 pacientes foram randomizados para 0,9mg/kg de alteplase, 0,1mg/kg ou 0,25mg/kg de tenecteplase. Tenecteplase esteve associada a uma maior taxa de reperfusão, melhora clínica nas primeiras 24 horas, e melhor desfecho clínico em 90 dias, quando comparado a alteplase.

O estudo é promissor, mas ainda enfrenta uma série de desafios, como o uso de seleção de pacientes por TC-perfusão em larga escala. A segurança e eficácia da tenecteplase em comparação à alteplase, em pacientes sem oclusão de grande vaso, também não é conhecida. Um estudo maior fase III, comparando alteplase com tenecteplase, será necessário antes de recomendar esta terapia como estabelecida na prática clínica.

* Jamary Oliveira Filho é Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia, coordena o Serviço de Neurologia e NeuroUTI do Hospital Espanhol, em Salvador, a NeuroUTI do Hospital Santa Izabel, e é presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares.

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Geral

Diretrizes para o uso de Imuneglobulina endovenosa: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology – 2012

02/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

A American Academy of Neurology (AAN) liberou na sua publicação Neurology da semana passada, um novo guideline sobre as recomendações para o uso de imuneglobulina endovenosa (IgEV) no tratamento das doenças neuromusculares.

Atenção neurohospitalistas, neurointensivistas, residentes da Neurologia e neuromusculares!!!! Guideline fresquinho recém-saído do forno!!!!

Para a Síndrome de Guillain-Barré (SGB), a IgEV tem forte evidência (Nível A) de eficácia no tratamento agudo, comparável ao tratamento com plasmaferese. Este uso nas crianças com SGB, entretanto, não tem muito suporte na literatura, mas pode ser uma opção de tratamento aceitável, ou como os americanos gostam de escrever – “reasonable” (eles adoram esta palavrinha…)… As evidências são insuficientes para recomendar o tratamento do SGB com IgEV associada aos corticóides, bem como estabelecer uma dose ótima de IgEV nestas condições.

Na Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP – sigla em inglês), a evidência também é nível A – forte –  quanto ao uso da IgEV, com a ressalva sobre a falta de dados comparando esta modalidade terapêutica em relação aos outros tratamentos da CIDP – corticóides, plasmaferese e imunossupressores, bem como sobre os estudos insuficientes a respeito na dose, frequência e duração da IgEV na CIDP…

News – Para a miastenia gravis e neuropatia motora multifocal, o documento declara que a IgEV é “provavelmente efetiva, devendo ser considerada” no tratamento agudo destas condições (evidência moderada, nível B).

Finalmente, com evidência fraca – Nível C, os autores sugerem que a IgEV é possivelmente efetiva, e pode ser considerada para tratar dermatopolimiosite refraária em adultos, bem como na síndrome miastênica do tipo Lambert-Eaton. Nas situações neuromusculares menos frequentes – como as neuropatias imunomediadas,  polimiosite e síndrome de Miller-Fisher, por exemplo, não há dados na literatura, e, como também eles adooooram falar – “futher research is needed”.

Imuneglobulina endovenosa hiperimune: Use racionalmente!

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Evidence-based guideline: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Tenecteplase no AVCi agudo: Novas evidências de superioridade sobre a alteplase

26/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Vou tentar não falar muito. Difícil, mas vou tentar… No ano passado, Letícia Rebello, colega neurologista, comentou aqui no blog sobre o uso da tenecteplase em casos de resgate para trombólise EV com rTPA.

Molécula da Tenecteplase

Desta vez, um grupo de pesquisadores australianos, liderados por Mark Parsons, e tendo entre os seus colaboradores nomes de peso na comunidade neurovascular, como Geoffrey Donnan e Stephen Davis, publicou esta semana na New England Journal of Medicine um estudo pequeno de fase 2, com 75 pacientes, avaliando os trombolíticos tenecteplase (TNK) e alteplase (rTPA) no AVCi agudo até 6 horas, numa seleção feita com TC perfusão, e avaliação de desfechos clínicos e por ressonância magnética.

Foram separados três grupos de tratamento, com 25 pacientes cada, correspondentes ao grupo tratado com rTPA, dose menor, e dose maior de TNK.

Juntos, os dois grupos tratados com TNK tiveram uma maior taxa de reperfusão (55 versus 79%, P=0.004) e melhora clínica (queda de 3 versus 8 pontos na escala do NIH, P<0.001) em 24 horas. Não houve diferenças em relação às taxas de sangramento ou eventos adversos sérios. O grupo de tratamento com a dose maior de TNK (0.25 mg/kg) foi superior à menor dose (0.1 mg/kg) nos desfechos de eficácia.

Os autores concluem: “Tenecteplase was associated with significantly better reperfusion and clinical outcomes than alteplase in patients with stroke who were selected on the basis of CT perfusion imaging.”

Será o fim do reinado do rTPA no AVCi agudo?!

Que venha o estudo de fase 3!!!!

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A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for Acute Ischemic Stroke – Artigo (abstract) do estudo.

Thrombolysis: newer thrombolytic agents and their role in clinical medicine – Revisão da revista BMJ sobre novos trombolíticos.

Tenecteplase é segura como terapia de resgate na trombólise endovenosa – Post do iNeuro publicado em junho de 2011.

Estudos publicados!

CLOSURE I: Fechamento de Forame Oval Patente é semelhante ao tratamento médico em pacientes com AVCi criptogênico

14/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Fechamento de forame oval patente (FOP) no AVCi.

O CLOSURE I foi um importante estudo prospectivo e randomizado, financiado por uma das companhias que produz os devices de fechamento – NMT Boston –  e planejado para avaliar a conduta endovascular (fechamento percutâneo) versus o tratamento conservador em casos de AVCi ou AIT com etiologia criptogênica / indeterminada.

Nosso blog já tinha adiantado este resultado desde 2010, e agora saiu, finalmente!, a publicação do trial na NEJM. Furlan e colaboradores estudaram 909 pacientes de 18 a 60 anos com AVCi criptogênico e FOP, comparando o tratamento médico versus o seu fechamento percutâneo, e analisando desfechos de AVCi ou AIT em 2 anos, morte em 30 dias, ou morte de causa neurológica em 2 anos.

Houve AVCi ou AIT em 2 anos: em 5,5% dos casos submetidos ao fechamento versus 6,8% no grupo tratado clinicamente (HR 0,78, 95% CI, 0,45-1.35, p=0,37). Ou seja: sem diferenças. Frustrante.

Conclusão (transcrevo o texto do abstract):

“In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale, closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIA”

Leiam o abstract AQUI. Tem também editorial, de S Claiborne Johnston, da UCSF.

Será o fim do tratamento percutâneo de FOP em AVCi? Certamente não. Mas uma boa mensagem para nosso aprendizado é avaliar bem os casos criptogênicos, discutir com os pacientes quando há ou não FOP, avaliar se há realmente risco de recorrência de eventos, a presença de eventos prévios, a anatomia do defeito septal, e mandar fechar FOPs apenas em casos bem, bem, bem selecionados.

E que venham o RESPECT e o REDUCE!!!!

Guidelines

Monitorização medular intraoperatória: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology – 2012

10/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

O mais recente guideline da Academia Americana de Neurologia, publicado em meados de fevereiro, traz novas recomendações sobre o uso da monitorização neurofisiológica nas cirurgias medulares. Os autores fizeram uma revisão sistremática de 4 estudos considerados Classe I e 7 estudos classificados como classe II, concluindo que a a ocorrência de alterações no potencial evocado (PE) intraoperatório (motor e somatossensitivo) em cirurgias medulares é um forte preditor de desfechos desfavoráveis após este tipo de procedimento cirúrgico (desfechos avaliados: paraparesia, paraplegia e quadriplegia).

Os estudos demonstraram que, nos pacientes monitorados, todos que evoluíram com paraparesia, paraplegia ou quadriplegia apresentaram alterações dos PEs durante o intraoperatório. As taxas de paraparesia, paraplegia ou quadriplegia variaram de 16 a 40% nos casos que tiveram a monitorização com alterações intraoperatórias nos PEs.  E nenhum desfecho desfavorável ocorreu nos casos sem alterações nos PEs intraoperatórios.

A recomendação final do documento é de que a monitorização intraoperatória neurofisiológica com PE motor transcraniano e somatossensitivo é um procedimento efetivo e bem estabelecido como preditor de desfechos desfavoráveis em cirurgias medulares, e que os cirurgiões e demais membros da equipe cirúrgica devem ser alertados, durante a monitorização / intraoperatório, quando houver alterações nos respectivos PEs.

O documento e seus anexos estão disponíveis na íntegra, gratuitamente, no site da American Academy of Neurology.

Importante leitura para os colegas neurofisiologistas (que fazem este exame complementar), neurointensivistas (que manejam os pacientes no pós-operatório imediato) e neurocirurgiões (operadores dos pacientes).

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Evidence-based guideline update: Intraoperative spinal monitoring with somatosensory and transcranial electrical motor evoked potentials

Tabelas e Apêndices do Guideline

AAN Press Release — “Guideline: Monitoring Spinal Cord During Surgery May Help Prevent Paralysis”

Estudos publicados! - Neurointensivismo

Traumatismo craniano grave: Amantadina pode ser benéfica

02/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Lembram que comentamos no ano passado, aqui no Blog, a respeito de uma apresentação no congresso da Academia Americana de Neurologia de 2011 sobre este tema? Naquela época, tentei acesso ao poster, mas não tive sucesso.

Quase um ano depois, aquele estudo agora é publicado na edição de 01/mar/2012 da NEJM. Pesquisadores do Hospital de Reabilitação da Harvard Medical School (Boston, MA), liderados por Joseph Giacino, avaliaram prospectivamente a recuperação funcional de pacientes com traumatismo craniencefálico. Foram randomizados 184 pacientes com TCE grave, que estavam em estado vegetativo persistente ou estado de consciência mínima, na fase subaguda (de 4 a 16 semanas) após o trauma,  recebendo placebo ou amantadina por via oral.

O follow-up do estudo foi de 6 semanas, incluindo as 4 semanas de tratamento ativo com a droga (ou placebo) e mais duas semanas de descontinuação do tratamento. Houve uma melhora significativa na escala de avaliação funcional “Disability Rating Scale (DRS)”, no grupo que usou amantadina, com uma redução (melhora funcional) de 0.24 pontos por semana (P = .007), o que indicou um benefício estatisticamente significativo. Além disso, após a parada do medicamento, o subgrupo de tratamento ativo teve um declínio da taxa de melhora significativamente maior do que o subgrupo que utilizou placebo, corroborando a hipótese de que a droga parece acelerar a recuperação funcional nestes indivíduos.

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Giacino et al. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury. N Engl J Med 2012; 366:819-826.

Neurologia Geral

Fingolimod (Gilenya) causa 11 mortes e será revisado pelo FDA e EMA

01/02/2012 by 1 Comment

Por Maramelia Miranda

A primeira droga para o tratamento oral da Esclerose Múltipla, o recente lançamento Fingolimod, da Novartis, está sendo revisado pelo FDA (agência de regulação de saúde americana) e EMA (agência de regulação de medicamentos europeia), em virtude da ocorrência de onze mortes após a ingestão da primeira dose da droga, aparentemente relacionadas a problemas cardíacos.

Vejam no link AQUI, a notícia, originalmente publicada pela Business Week há 7 dias.

Será que a ANVISA vai fazer alguma coisa por aqui no Brasil? Vamos aguardar. E cobrar.

Neurologia Vascular

Certificação pela Joint Commission: Não basta ter “tudo”, também tem que mostrar que “faz”!

01/02/2012 by 0 Comments

Por Monique Bueno


A Joint Comission International lançou uma diferente certificaçao em AVC para hospitais, denominando os centros certificados como Comprehensive Stroke Centers (CSC), onde serão exigidos 20 métricas adicionais além das 10 habituais para os chamados “Primary Stroke Centers” já existentes.

Para ser candidato a uma certificaçao para CSC, além de toda estrutura 24X7 de equipes em stroke, fluxo, imagem, radiologia vascular, ensino e pesquisa, os hospitais deverão possuir um número mínimo de pacientes atendidos, como, por exemplo:

— 20 pacientes / ano com HSA;

— 10 craniotomias realizadas para aneurismas cerebrais;

— 15 procedimentos de collings para aneurismas cerebrais (eletivas e de urgência);

— tratamento com trombolítico (rTPA EV) para pelo menos 25 pacientes por ano (podendo usar a média dos últimos 2 anos, e podendo-se considerar os casos feitos via telemedicina).

Estes números foram baseados na estrutura e quantidade de pacientes dos Centros afiliados atualmente pela Joint Comission. No Brasil, provavelmente, poucos seriam os centros com possibilidade de se enquadrarem nestes números, e talvez a organização de centros de referência poderia ser o início de um planejamento da assistência ao AVC em pequenos serviços.

Outro detalhe interessante é perceber que algumas das práticas dos centros americanos difere do que é atualmente realizado no Brasil: vejam, por exemplo, que a exigência mínima de 15 casos de embolização versus 10 craniotomias para o tratamento dos aneurismas cerebrais espelha como anda o atual tratamento desta doença naquele país, onde a maioria dos pacientes com HSA e/ou aneurismas cerebrais é encaminhado para terapia endovascular, o que, certamente, não é a realidade brasileira.

Neurologia Vascular

Taquicardia atrial paroxística, Fibrilação Atrial e AVCi

12/01/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Acho que vocês já viveram esta situação: na investigação de um paciente com AVC isquêmico, onde há uma suspeita de fibrilação atrial paroxística, você pede o holter de 24 horas, e o resultado vem com aquele item: “taquicardia atrial paroxística” ou “taquicardia supraventricular não sustentada”…

Daí você fica com aquela pulga atrás da orelha: não é FA. Mas há episódios de taquiarritmias… O AVCi parece ter sido cardioembólico? O que vou fazer? Tratar como FA? Entro ou não com a anticoagulação?

Para iluminar um pouco mais os nossos neurônios nestas situações, trazemos os resultados do estudo clínico ASSERT – Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial, publicado hoje na NEJM. Resumidamente, estudaram 2580 pacientes hipertensos, sem histórico de FA, mas com recente implantação de marcapassos ou desfibriladores implantáveis, e analisaram por 3 meses o ritmo cardíaco destes doentes, avaliando posteriormente o risco de AVC isquêmico e sua relação com a presença das tais taquiarritmias atriais episódicas subclínicas.

Bingo!!!! O que já se suspeitava teve sua confirmação… As taquiarritmias atriais subclínicas, que não preenchem critérios para FA, foram associadas com um maior risco ocorrência de FA clínica (HR, 5.56; 95% CI, 3.78 to 8.17; P<0.001) e de AVC isquêmico ou embolia sistêmica (HR, 2.49; 95% CI, 1.28 to 4.85; P=0.007).

Para ler mais, o acesso ao abstract abaixo. Vou tentar conseguir o artigo na íntegra, para ler também.

Subclinical atrial fibrilation and the risk of stroke