Estudos Clínicos - Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Nova CHANCE para a dupla antiagregação?

05/07/2013 by 0 Comments

tags: CHANCE study, antiagregação dupla, aspirina e clopidogrel, AVC isquêmico, tratamento, clopidogrel, AVCi, risco de sangramento

Por Maramelia Miranda

Foi publicado no dia 26 de junho, na NEJM, o estudo CHANCE – Clopidogrel in High-risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) study, que avaliou 5170 pacientes chineses com AVC isquêmico minor (pacientes com NIHSS < 3) ou AIT, testando o uso de ataque de clopidogrel (300mg) + dupla antiagregação (aspirina e clopidogrel) na fase aguda (iniciados até 24 horas do ictus até 21 dias), seguidos de clopidogrel versus aspirina por 3 meses.

Os resultados positivos do CHANCE foram bastante comentados na apresentação do estudo em fevereiro deste ano, no Congresso Americano de AVC. Afinal, anteriormente, outros trials falharam em demonstrar este benefício. Wong e colaboradores mostraram que houve uma redução de 3.5% na ocorrência de AVC em 90 dias (NNT – number needed to treat – para prevenção de 1 AVC em 90 dias: 29), no grupo tratado com dupla terapia antiagregante seguida de clopidogrel, versus o tratamento convencional com aspirina. E, melhor, houve taxas similares de sangramentos moderados ou severos.

Endpoint Clopidogrel + Aspirina (%) Aspirina  (%) Hazard Ratio (95% IC) P
AVC (endpoint primário) 8.2 11.7 0.68 (0.57 – 0.81) <.001
AVC / IAM / Morte cardiovascular 8.4 11.9 0.69 (0.58 – 0.82) <.001
AVC hemorrágico 0.3 0.3 1.01 (0.38 – 2.70 ) .98
Sangramento grave 0.2 0.2 0.94 (0.24 – 3.79) .94
Sangramento moderado 0.1 0.2 0.73 (0.16 – 3.26) .68
Sangramento leve 1.2 0.7 1.57 (0.88 – 2.79) .12

O editorial que acompanha o paper salienta que o estudo foi feito com uma população chinesa, o que teoricamente restringe a extrapolação destes resultados para outras populações, mas lembrando que outros estudos são necessários para confirmar estes resultados em pacientes ocidentais.

Divirtam-se com a leitura! Lembrando que o acesso aos artigos da NEJM está LIVRE!

LINKS

Wang et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM 2013.

Hankey GJ. Dual Antiplatelet Therapy in Acute Transient Ischemic Attack and Minor Stroke. Editorial. NEJM 2013

Guidelines - Neurologia Geral

Classificação Internacional de Cefaleias, 3a. Edição

05/07/2013 by 0 Comments

tags: ICHD3 beta, cefaleias, classificação, edição 2013, migrânea crônica.

Por Maramelia Miranda

Após o recente Congresso Internacional de Cefaleias, ocorrido no último final de semana em Boston, foi lançada e publicada a terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias – originalmente “International Classification of Headache Disorders – 3rd. edition / beta version”, ou simplesmente ICHD3 – beta.

IHS classification

Na Cephalalgia, o editorial de Jes Olesen, chairman do documento, ressalta as principais mudanças da nova versão em relação à anterior (de 2004), e a importância de aplicação desta atualizada classificação na prática clínica, nos próximos anos, em uma fase de “teste” e “ajustes” para a publicação da versão final do documento, planejada para 2016.

Mudanças

Uma das principais diferenças em relação à classificação anterior (2nd edição) foi a incorporação do diagnóstico de enxaqueca crônica (definida como dor característica de enxaqueca, por pelo menos 15 dias no mês, por pelo menos 3 meses), assim como já acontece com a cefaleia tensional, que pode ser episódica ou crônica.

É importante ressaltar que a aplicação da nova classificação pela comunidade neurológica, bem como o feedback dos neurologistas quanto a algum detalhe ou ajuste de nomenclaturas, critérios ou definições, podem ser enviados diretamente por email, ao chairman da ICHD3 – beta ou aos coordenadores de sub-grupos (a listagem consta no documento).

 LINKS

Olesen J. ICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia 2013.

ICHD3 beta. International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition – Beta version. Cephalalgia 2013.

Gestão de saúde - Tecnologia e Saúde

Quanto custa a saúde nos EUA? Veja.

04/07/2013 by 0 Comments

Um artigo muito interessante publicado semana passada, na The Economist, fala sobre a conta altíssima da Saúde nos Estados Unidos, um dos principais motivos das reformas promovidas por Obama nesta área.

20130629_gdc892

Uma reflexão para nós, brasileiros, não cometermos este mesmo erro (Percebam que isso já está acontecendo! Basta olhar os custos e reajustes regulares das operadoras de planos de saúde)…

E para que nossos filhos possam, daqui a 20 anos, pagar um seguro-saúde sem depender de planos corporativos…

Health care in America is ludicrously expensive. (introdução do artigo)

Prescription for change: America’s hospital industry prepares for upheaval. (artigo na íntegra)

Sem categoria

“Depredando a Saúde da nação”

01/07/2013 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Este é o título do artigo na seção Debates, da Folha do último domingo. Não à toa, um dos artigos mais lidos e enviados no site da Folha nos últimos dois dias, bastante comentado, e twittado, e disseminado, e replicado Internet afora. Sou mais uma a fazê-lo, noticiando-o aqui no blog. CLIQUE AQUI PARA VER.

Não. Não pensem que sou corporativista, como acusam a nós médicos,  muitos jornalistas ilustres, apresentadores de rádios, TVs, formadores de opinião e governistas / petistas por aí, desde que o assunto veio à tona, nas últimas semanas.

Pelo contrário! Mais a favor de boa parte das das políticas da nossa presidente e do PT, quem me conhece sabe que sou, sim, defensora das reformas sociais, da distribuição de renda, de revoluções, na política, etc.

Mas essa história de trazer milhares de médicos estrangeiros, com a ilusão de que tal ato melhorará as condições de falta de médicos no interior do país… É muito perigoso. Alexandre Padilha, com os pés e o cérebro queimando, louquinho para entrar candidato ao governo de São Paulo pelo PT, soa realmente extremamente populista e demagogo ao gritar aos quatro cantos defendendo essa ilusória solução.

Pior ainda é a outra medida anunciada: aumentar o número de vagas para residentes no país, com a intenção de aumentar a massa de trabalhadores médicos de baixo custo, a serviço da população mais pobre. Não sabe o nosso ministro que, para ter residentes, em tese, há de se ter preceptores e hospitais universitários, e mais professores, profissionais voltados ao ensino destes novos médicos?! O residente irá trabalhar sem orientação? Qual residente irá querer trabalhar em locais onde terá apenas a caneta, o carimbo, o estetoscópio e, talvez, um laboratório de análises clínicas para fazer hemogramas e eletrólitos?!!!! Terá este novo médico, aprendiz,  condições de fazer algum diagnóstico? Ou será um mero prescritor de anti-parasitários, anti-hipertensivos, além de encaminhador de pacientes graves para maiores centros? Imaginem vocês, um número x de residentes e novas vagas de residência médica, acabados de sair dos cursos médicos, sem pouca ou nenhuma experiência na assistência, aprendendo a cuidar dos pacientes por intermédio de livros, como Harrisons, Cecils ou (pior ainda), guias médicos de bolso?! Me dá um frio na espinha, só de pensar.

Brasil, socorro! Alguém tem que avisar do que está por vir.

Distúrbios do Movimento - Estudos Clínicos

Pramipexole como neuroproteção em Parkinson: Funciona?

21/06/2013 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

No final de Maio de 2013, a Lancet Neurology publicou um importante estudo na área de Distúrbios do Movimento. O estudo PROUD – Pramipexole on Underlying Disease study é um estudo do tipo “delayed-start” (não sabe o que é isso? Clique AQUI ou AQUI).

O PROUD avaliou o pramipexole em Doença de Parkinson (DP) precoce, estudando se havia diferença entre começar esta droga precocemente versus mais tardiamente, com a hipótese de que o pramipexole poderia ser neuroprotetor e potencial droga modificadora da progressão da doença, assim como foi a rasagilina no estudo ADAGIO – Attenuation of Disease progression with Azilect Given Once daily, publicado em 2009 na NEJM.

Schapira e colaboradores estudaram dois grupos de pacientes, randomizados prospectivamente para placebo ou início precoce de 1,5mg/dia de pramipexole. O braço “placebo” ficava sem pramipexole por 9 meses (período 1 do estudo), seguido de 6 meses do uso da droga (período 2); o grupo ativo tomou o medicamento pelo total de 15 meses do trial.

Como esperado, o período 1 de placebo versus tratamento ativo confirmou a efetividade do pramipexole no controle dos sintomas motores e melhora na escala de avaliação “Unified Parkinson’s disease rating scale” (UPDRS). Entretanto, estudos com neuroimagem funcional e o desfecho clínico pela UPDRS foram semelhantes ao final do follow-up do trial, sem qualquer evidência de que esta droga tenha sido modificadora de doença. 

Comentários

A mensagem que fica, com base nos resultados neuroprotetores negativos e maior taxa de efeitos colaterais relacionados à droga (no grupo ativo – de início precoce), é de que não vale à pena começar precocemente o pramipexole, na exceção dos casos com proeminentes sintomas motores e funcionalidade já prejudicada. A crítica em relação ao desenho do estudo e o tempo de tratamento (talvez curto) com placebo, antes de introduzir-se a droga, são pontos salientados no editorial escrito por Robert Hauser.

O que sobra para os casos leves e/ou pouco sintomáticos é acreditar nos resultados positivos (e estranhos) dos estudos com inibidores de monoamino-oxidade (seleginina / rasagilina). Além de aguardar os resultados de futuros trials.

Smi32neuron

Neuroproteção em Doença de Parkinson: Tema quente. Muito espaço para pesquisas.

 LINKS

Schapira et al. Pramipexole in patients with early Parkinson’s disease (PROUD): a randomised delayed-start trial. Lancet Neurol 2013.

Hauser R. PROUD stands tall: delayed-start studies in Parkinson’s disease. Comment on: Lancet Neurol 2013.

Olanow et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease. NEJM 2009.

D´Agostino R. The Delayed-Start Study Design. NEJM 2009.

Estudos Clínicos - Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

ARUBA Trial: O que fazer com MAVs incidentais???

12/06/2013 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

aruba

O estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations, liderado pelos Drs. J.P.Mohr (Columbia University, NYC) e Christian Stapf (Hôspital Lariboisière, Paris), randomizou prospectivamente pacientes com malformações arteriovenosas (MAVs) assintomáticas (não-rotas) para dois grupos de tratamento:

a) Tratamento clássico atualmente conhecido (tratamento cirúrgico e/ou endovascular e/ou radioterápico da MAV);

b) Tratamento expectante (não fazer nada, e apenas acompanhar).

Previamente planejado para incluir 400 pacientes, o ARUBA foi interrompido precocemente pelo NINDS (agência financiadora do estudo) em 15 de abril deste ano, quando já tinha 223 casos randomizados, devido às altas taxas de eventos no braço de intervenção multidisciplinar (deja vú? SAMMPRIS?), e consequente superioridade do tratamento conservador em relação aos desfechos clínicos primários medidos (morte ou AVC sintomático). 

Os resultados apresentados em Londres no mês passado mostraram que houve morte ou AVC sintomático em 29% dos pacientes no grupo tratado vs 10% no grupo manejado com conduta expectante, num período de 33 meses de seguimento (HR 0.29; IC 95%: 0.15-0.58).

O comitê interino de análise de segurança do trial, entretanto, reitera que o follow-up dos pacientes do estudo continuará, para que se observe se esta disparidade de diferenças dos desfechos clínicos entre os dois grupos de tratamento será mantida ao longo dos anos, uma vez que os pacientes do grupo conservador não receberam nenhuma terapia e possuem, em tese, risco futuro de ter algum evento decorrente da lesão vascular não tratada.

Palavras do Dr. Stapf (Paris): ”We do not know how the medical therapy arm will fare in the coming decades and subjects were young (mean age 40s). The most important result of ARUBA will be how these groups look in 10 years and potentially in 20 years.”

AVM image

E aí, colega? O que você faria com um caso como esse, uma MAV que nunca sangrou?

 

LINKS

ARUBA Trial Homepage

Mohr et al. The ARUBA Trial: Current status, future hopes. Stroke 2010.

Pollock et al. The Risk of Stroke or Clinical Impairment After Stereotactic Radiosurgery for ARUBA-Eligible Patients. Stroke 2013.

Fonte da imagem da MAV: radiopaedia.org.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Mantenha a pressão arterial < 130mmHg em AVCi lacunar: Entenda o SPS3!

07/06/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Na revista Lancet de 29 de maio último, concomitante com a apresentação do European Stroke Conference 2013, foram publicados os dados em relação às variáveis de manejo clínico da pressão arterial do SPS3 trial – Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes.

lancet

Este foi um estudo bastante aguardado, primeiro por causa dos resultados publicados em 2012 sobre a análise de tratamento antitrombótico na população estudada, que demonstrou pior prognóstico com dupla antiagregação a longo prazo. Segundo porque o seu financiamento, pelo NIH e NINDS (National Institute of Health/National Institute of Neurological Disorders and Stroke), não tem, em tese, qualquer conflito de interesse em relação a qualquer tratamento médico administrado.

Estudo

Oscar Benavente (investigador principal) e colaboradores analisaram 3020 pacientes, com 1519 alocados no grupo de maior meta de PA sistólica (130-149mmHg) e 1501 no grupo de tratamento mais intensivo (PAS < 130mmHg), seguindo-os por uma média de 3.7 anos. Avaliaram o desfecho primário de qualquer ocorrência de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e, secundariamente, taxas de eventos como morte, infarto do miocárdio (IAM) e hemorragia intracraniana.

Resultados

Houve uma tendência a favor dos níveis de PA sistólica menores, embora não-significativa, em relação às taxas de AVC (HR 0.81, 95% CI 0.64-1.03, p=0.08). Não houve diferenças quanto aos desfechos de AVC fatal ou incapacitante (HR 0.81, 0.53-1.23, p=0.32)  e eventos cardiovasculares (IAM ou morte –  HR 0.84, 0.68-1.04, p=0.32). Quanto à ocorrência de hemorragia intracraniana, o grupo com PA mais controlada teve uma redução significativa deste desfecho clínico ( HR 0.37, 0.15-0.95, p=0.03).

Comentários

A diferença em relação ao desfecho primário analisado não foi significante (p=0.08), mas indica uma tendência a favor do grupo de redução arterial mais intensiva. O grupo de menor PA usou uma média de 2.4 anti-hipertensivos, contra 1.8 utilizado no grupo com alvo maior de PA. Houve uma redução de 63% de AVC hemorrágico, com uma diferença média de 11mmHg de PA sistólica entre os dois grupos de tratamento. Segundo os autores e no paper, não houve diferenças em relação aos eventos adversos.

esfigmo

Resumindo, nós neurologistas devemos tentar atingir e manter PA sistólicas menores de 130 mmHg em pacientes com AVCi lacunar que estejam fora da fase aguda (o estudo incluiu apenas pacientes após a segunda semana do AVCi, até 180 dias do evento-índice). 

LINKS

The SPS3 Study group. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013.

Hankey G. An optimum blood pressure target after lacunar stroke? Comment on Lancet 2013.

The SPS3 Study Group. Effects of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Recent Lacunar Stroke. NEJM 2012.

Neurointensivismo - Neurologia Vascular

STICH II trial: Novas evidências no tratamento dos hematomas intracranianos

06/06/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Mais um importante estudo na área de Hematoma Intraparenquimatoso espontâneo (HIP) foi publicado recentemente na revista Lancet (atenção, gente, Lancet não é pra qualquer um… Sintam só a importância do trial…).

David Mendelow e colaboradores, grupo que estuda o tratamento cirúrgico do HIP há alguns aninhos (lembrem-se do STICH), apresentaram os dados do trial em Londres na semana passada, desta vez analisando especificamente as hemorragias lobares sem inundação intraventricular, com volumes de hematomas de 10 a 100ml.

stichii

O STICH II trial, estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado 1:1, realizado em 27 países, em um total de 78 centros de pesquisa, comparou os tratamentos clínico (conservador) versus cirurgia precoce em pacientes com HIP supratentoriais lobares.

O Estudo

O tratamento cirúrgico avaliado foi a intervenção (em geral, craniotomia) nas primeiras 12 horas da randomização (vejam o protocolo AQUI), e o desfecho primário avaliado foi clínico, com uso da escala de desfecho de Glasgow (Glasgow Outcome Scale-Extended – GOSE), sendo os pacientes categorizados como com desfechos favorável ou desfavorável, medidos após 6 meses.  Foram randomizados um total de 601 pacientes (307 no grupo cirúrgico e 294 no tratamento conservador; destes, foram incluídos na análise 297 e 286 de cada grupo de tratamento, respectivamente.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento no desfecho clínico primário avaliado pelo trial – desfechos desfavoráveis ocorreram em 59% dos pacientes operados, versus 62%tratados clínicamente (p=0.367). Entretanto, embora discreta, houve uma pequena vantagem da cirurgia em relação à sobrevivência (?).

Mensagem que fica…

Estudando, lendo, analisando ainda… Em breve… 

LINKS

Mendelow et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 2013. 

Gautschi & Schaller. Surgery or conservative treatment for cerebral hemorrhage? Lancet 2013.

 Homepage do STICH II trial.

Estudos Clínicos - Neurologia Vascular

Estudo PHANTOM-S usa tomógrafos portáteis e consegue trombolisar 33% dos AVCis

02/06/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

No dia 30 de maio último, no Congresso Europeu de AVC em Londres, foram apresentados os resultados do estudo “Pre-Hospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical care in Stroke (PHANTOM-S).

Havíamos comentado sobre este trial alemão há uns 5 meses, lembram?! Quando o grupo publicou os resultados do estudo piloto. Vejam AQUI o artigo dos primeiros casos, publicados em janeiro de 2013 na Neurology, e o editorial comentando a inovativa ideia, AQUI.

Estudo PHANTOM-S

O estudo avaliou o uso de uma unidade móvel (ambulância), denominada de STEMO – STroke Emergency MObile unit, especialmente desenvolvida para o atendimento pré-hospitalar de vítimas de AVC.

Ambulância STEMO usada no estudo alemão, em Berlim.

Cada unidade STEMO possui à bordo, além dos itens convencionais de uma ambulância, um tomógrafo portátil, um neurologista e um técnico de radiologia. Quando há um caso suspeito de AVC, a unidade é usada para captar o paciente “em campo”, que faz a TC imediatamente, dentro da ambulância; as imagens são retransmitidas para um neurorradiologista no hospital, para análise e emissão do laudo. Se há indicação e decisão do uso de rTPA, a trombólise é feita ainda dentro da ambulância. O trial separou os pacientes atendidos na região metropolitana de Berlin em 2 grupos: 1804 pacientes alocados / atendidos com a unidade STEMO versus 2965 casos que foram captados com ambulâncias convencionais.

Resultados

Houve uma redução média de 25 minutos no tempo para a administração do tratamento trombolítico no AVC isquêmico (55min no grupo STEMO vs 77min no grupo controle).

A taxa de indicação de tratamento trombolítico foi de 21% no grupo controle e 33% (número impressionante, se compararmos com as taxas de trombolisados no nosso Brasil, por exemplo).

Sabemos que estudos clássicos nesta área mostram que apenas cerca de 10-15% dos pacientes com AVCi agudo recebem rTPA, justamente por causa da janela de tratamento (4,5h) extremamente curta. A taxa de eventos adversos foi semelhante nos dois grupos de tratamento.

Impressões

A taxa de trombolisados (21%) de um sistema organizado de atendimento pré-hospitalar que possui centros de AVC de excelência, como são os de Berlin, impressionam. Já ficaria feliz em ter as taxas de trombólise do grupo controle deles… 🙂

O modelo de tratamento pré-hospitalar com ambulâncias especializadas com tomógrafo portátil e neurologista à bordo é realmente bastante inovador. O que antes pensávamos ser algo distante – a “la StarTrek”, parece que vai chegar antes do que nossos pensamentos esperavam.

Não teria muita segurança em dizer se a redução em 25 minutos no tempo médio de administração do rTPA fez muita diferença, sobretudo em centros de AVC organizados, como são a maioria de Berlin. Certamente os resultados do uso desta tecnologia seria muito mais impactante em locais menos desenvolvidos no tratamento do AVC.

Minhas leituras do PHANTOM-S: primeiro, não é nada muito complexo de ser feito. O sistema de saúde britânico (NHS) já aplicou em agências de fomento um projeto semelhante para iniciar no Reino Unido…

Segundo, penso cada vez mais no que poderíamos fazer com soluções de eHealth, teleHealth, mHealth, etc… Para melhorar o atendimento aos nossos pacientes…

Captura de Tela 2013-06-02 às 16.59.19

Ambulâncias futurísticas, tomógrafos portáteis… O futuro ao nosso alcance.

LINKS

New Stroke Treatments. In: JEMS Connect.

Weber et al, for the STEMO-Consortium. Prehospital thrombolysis in acute stroke: Results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology 2013;80:163-168.

Schwamm & Starkman. Have CT—will travel: To boldly go where no scan has gone before. Neurology 2013;80:130-131.