“Meio médico, meio escravo”

Texto de Fernando Reinach, para O Estado de São Paulo

Íntegra – AQUI

Trechos principais:

“Incapaz de convencer jovens médicos a trabalhar no SUS, o governo federal resolveu criar um novo profissional, o meio médico meio escravo. Esse profissional, inspirado nos mitológicos centauros e na famosa meia muçarela meia calabresa, virá em duas versões, nacional e importado. É a pizza que vai ser servida no SUS.

(…)

Diálogo no Planalto: “A solução é forçar os médicos a trabalhar onde queremos. Mas como é possível forçar alguém que possui um CRM e portanto o direito de praticar sua profissão em qualquer lugar do País? Fácil, basta criar um CRM provisório, que só permite ao recém-formado clinicar no local designado. Cumprida a missão, liberamos o CRM definitivo. Mas isso não é uma forma de coerção? Não se preocupe, o trabalho cívico fará parte formal do treinamento, basta aumentar o curso em dois anos. Boa ideia, quem escreve a medida provisória?”

No dia seguinte: “Um aluno com um CRM provisório é um médico de verdade? Pode tratar pacientes sem supervisão? Claro que sim, senão como ele vai trabalhar no local designado? Mas então ele não é um aluno, é um médico escravizado. Não, escravidão é inconstitucional, ele tem de ser também aluno, vai lá, escreve a MP, depois resolvemos esse detalhe. Sim, chefe, mas que tal incluirmos os médicos importados na MP? Basta dar a eles uma licença provisória para praticar a medicina no País, uma espécie de CRM provisório atrelado ao local de trabalho. Brilhante, vai, escreve a MP que o Diário Oficial fecha daqui a duas horas.”

No terceiro dia eles descansaram. Haviam criado o meio médico, meio escravo. A pizza que esperam servir aos manifestantes. Se tudo der certo, agora vamos protestar na frente das Faculdades de Medicina e do CRM, os verdadeiros culpados pela crise na saúde pública.”

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Resumindo, é isso.

Tags: CRM, escravo, Estadão, Faculdade de Medicina, Fernando Reinach, médicos, SUS

Uso de antitrombóticos e procedimentos cirúrgicos: Quando e como parar ou voltar?

tags: AAS, extração dentária, varfarina, marevan, coumadin, parada de antiagregantes, anticoagulantes.

Por Maramelia Miranda

É um deja vú reincidente: “Doutor, preciso fazer um tratamento dentário. Como faço com o AAS (ou clopidogrel? ou warfarina?)???”

Recente publicação da American Academy of Neurology traz recomendações sobre a conduta no manejo de antitrombóticos em pacientes com doença cerebrovascular que precisam realizar procedimentos cirúrgicos. Apesar de não haver muitos estudos clínicos de boa qualidade científica, em geral, as recomendações principais baseadas nas evidências encontradas são:

  • A aspirina deve ser mantida em procedimentos dentários (Nível A), e sua manutenção pode ser segura em alguns outros tipos de procedimentos cirúrgicos menores, como anestesia ocular invasiva, cirurgia de catarata, cirurgias dermatológicas, biópsia de próstata transretal guiada por US, procedimentos epidurais e cirurgia de túnel do carpo (Níveis B e C). 

  • Quanto à warfarina, os pacientes devem continuar o seu uso em procedimentos dentários (Nível A), e em pequenos procedimentos dermatológicos (Nível B). Há maior dúvida em casos de ENMG, procedimentos prostáticos, hérnia inguinal e cirurgias vasculares periféricas pequenas (a diretriz refere-se como “…should possibly continue warfarin” – Nível C). Em casos de polipectomias por colonoscopia, provavelmente a manutenção da warfatina aumenta o risco de sangramento (Nível C).
  • Há pouca evidência a favor ou contra o uso de terapia de ponte (bridging) com heparina, quando queremos retirar ou voltar com a warfarina (Nível U). 

  • A terapia de ponte com heparina parece aumentar o risco de sangramento, quando comparada com a simples manutenção da warfarina (Nível B).

  • Deve ser informado ao paciente e familiares sobre o risco aumentado de risco de AVC isquêmico em casos de parada do antitrombótico, particularmente por período ≥7 dias (Nível B).

Guideline na íntegra: Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC, et al. Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013;80:2065-2069.

 

SUS é comparável ao NHS inglês e Suécia?! Medicina em 8 anos?

tags: Medicina em 8 anos, curso de Medicina, plano Mais Médicos, Alexandre Padilha, Saúde, anúncio

Por Maramélia Miranda

Caros colegas, estarrecida, assisti na noite de 8 de julho a ampla cobertura do noticiário sobre o plano do governo, chamado de “Mais Médicos para o Brasil”. Veja uma das boas reportagens, do Estadão AQUI. E outra do G1 AQUI. E comentários interessantes de Reinaldo Azevedo (confesso, não gosto muito dos comentários de extrema-direita dele) – AQUI, Leoleli Camargo, reporter do Ig, falando sobre como outros países lidam com este problema – AQUI, e comentário de Merval Pereira, falando sobre os “Descaminhos do governo de Dilma”- AQUI.

Com a alegação de querer “copiar” o modelo de saúde inglês (?!), achando que SUS e o Brasil parece ou pode um dia parecer com o sistema de saúde sueco ou com o NHS e a monarquia britânica… E querendo fixar mais médicos (recém-formados) com preceptores (?!), treinamento (?) nas localidades distantes, periferias e UBS, obrigatoriamente por mais 2 anos, Alexandre Padilha (futuro candidato do PT ao governo de SP) e Aloísio Mercadante lançaram os seus planos devidamente prestigiados e apoiados por Dilma Roussef. A ideia é interessante e já aplicada em países como México, Argentina, Chile, Uruguai, Inglaterra… Apenas há de se ter gente sensata para adequá-la à realidade da formação médica brasileira, como ela é hoje…

Eu já fiz minha parte. Mandei um emailzinho para o gabinete da Presidência e para sua Secretaria-Geral, bem como para o CFM e CREMESP. Sei que não irão ler, certamente apagarão as mensagens, mas mesmo assim fiz a minha parte como médica e cidadã.

Lembrando:

1 – O tempo de nossa formação atual não é 6a, mas de pelo menos 9a (se o médico escolher uma especialidade clínica, quando deverá fazer mais 3 anos de residência), e até 10-12 anos (se este escolher uma especialidade cirúrgica, terá que ralar como residente + uns 4-6a para frente).

2 – Ou seja, o plano é aumentar este já EXTENSO TEMPO para mais 2a?!!!

3 – Um futuro estudante de Medicina, portanto, terá que saber que entrará para passar pelo menos 11 anos estudando – trabalhando no SUS – isso se resolver fazer residência de alguma especialidade clínica (se for Cirurgia, mais tempo).

4 – De onde irão tirar (Da cartola? Brotará do chão dos sertões? Cairá dos céus das periferias?) os preceptores para orientar estes recém-formados nos interiores e periferias do Brasil?! Preceptores das respectivas faculdades de Medicina que, segundo o próprio Padilha, também serão remunerados(?!)

4 – O pior: comparar o modelo de saúde SUS e tentar fazer o mesmo que faz o modelo de saúde da Inglaterra, o NHS, ou com o modelo socializado de saúde sueco (onde se paga mais de 60% de imposto, mas recebe-se tudo de volta em serviços públicos!)… Foí demais… Total desconhecimento mesmo…

ohnono

Modelo copiado da Inglaterra e Suécia… É pra sentar e chorar…

Nova CHANCE para a dupla antiagregação?

tags: CHANCE study, antiagregação dupla, aspirina e clopidogrel, AVC isquêmico, tratamento, clopidogrel, AVCi, risco de sangramento

Por Maramelia Miranda

Foi publicado no dia 26 de junho, na NEJM, o estudo CHANCE – Clopidogrel in High-risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) study, que avaliou 5170 pacientes chineses com AVC isquêmico minor (pacientes com NIHSS < 3) ou AIT, testando o uso de ataque de clopidogrel (300mg) + dupla antiagregação (aspirina e clopidogrel) na fase aguda (iniciados até 24 horas do ictus até 21 dias), seguidos de clopidogrel versus aspirina por 3 meses.

Os resultados positivos do CHANCE foram bastante comentados na apresentação do estudo em fevereiro deste ano, no Congresso Americano de AVC. Afinal, anteriormente, outros trials falharam em demonstrar este benefício. Wong e colaboradores mostraram que houve uma redução de 3.5% na ocorrência de AVC em 90 dias (NNT – number needed to treat – para prevenção de 1 AVC em 90 dias: 29), no grupo tratado com dupla terapia antiagregante seguida de clopidogrel, versus o tratamento convencional com aspirina. E, melhor, houve taxas similares de sangramentos moderados ou severos.

Endpoint Clopidogrel + Aspirina (%) Aspirina  (%) Hazard Ratio (95% IC) P
AVC (endpoint primário) 8.2 11.7 0.68 (0.57 – 0.81) <.001
AVC / IAM / Morte cardiovascular 8.4 11.9 0.69 (0.58 – 0.82) <.001
AVC hemorrágico 0.3 0.3 1.01 (0.38 – 2.70 ) .98
Sangramento grave 0.2 0.2 0.94 (0.24 – 3.79) .94
Sangramento moderado 0.1 0.2 0.73 (0.16 – 3.26) .68
Sangramento leve 1.2 0.7 1.57 (0.88 – 2.79) .12

O editorial que acompanha o paper salienta que o estudo foi feito com uma população chinesa, o que teoricamente restringe a extrapolação destes resultados para outras populações, mas lembrando que outros estudos são necessários para confirmar estes resultados em pacientes ocidentais.

Divirtam-se com a leitura! Lembrando que o acesso aos artigos da NEJM está LIVRE!

LINKS

Wang et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM 2013.

Hankey GJ. Dual Antiplatelet Therapy in Acute Transient Ischemic Attack and Minor Stroke. Editorial. NEJM 2013

Classificação Internacional de Cefaleias, 3a. Edição

tags: ICHD3 beta, cefaleias, classificação, edição 2013, migrânea crônica.

Por Maramelia Miranda

Após o recente Congresso Internacional de Cefaleias, ocorrido no último final de semana em Boston, foi lançada e publicada a terceira edição da Classificação Internacional de Cefaleias – originalmente “International Classification of Headache Disorders – 3rd. edition / beta version”, ou simplesmente ICHD3 – beta.

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Na Cephalalgia, o editorial de Jes Olesen, chairman do documento, ressalta as principais mudanças da nova versão em relação à anterior (de 2004), e a importância de aplicação desta atualizada classificação na prática clínica, nos próximos anos, em uma fase de “teste” e “ajustes” para a publicação da versão final do documento, planejada para 2016.

Mudanças

Uma das principais diferenças em relação à classificação anterior (2nd edição) foi a incorporação do diagnóstico de enxaqueca crônica (definida como dor característica de enxaqueca, por pelo menos 15 dias no mês, por pelo menos 3 meses), assim como já acontece com a cefaleia tensional, que pode ser episódica ou crônica.

É importante ressaltar que a aplicação da nova classificação pela comunidade neurológica, bem como o feedback dos neurologistas quanto a algum detalhe ou ajuste de nomenclaturas, critérios ou definições, podem ser enviados diretamente por email, ao chairman da ICHD3 – beta ou aos coordenadores de sub-grupos (a listagem consta no documento).

 LINKS

Olesen J. ICHD-3 beta is published. Use it immediately. Cephalalgia 2013.

ICHD3 beta. International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition – Beta version. Cephalalgia 2013.

Quanto custa a saúde nos EUA? Veja.

Um artigo muito interessante publicado semana passada, na The Economist, fala sobre a conta altíssima da Saúde nos Estados Unidos, um dos principais motivos das reformas promovidas por Obama nesta área.

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Uma reflexão para nós, brasileiros, não cometermos este mesmo erro (Percebam que isso já está acontecendo! Basta olhar os custos e reajustes regulares das operadoras de planos de saúde)…

E para que nossos filhos possam, daqui a 20 anos, pagar um seguro-saúde sem depender de planos corporativos…

Health care in America is ludicrously expensive. (introdução do artigo)

Prescription for change: America’s hospital industry prepares for upheaval. (artigo na íntegra)

“Depredando a Saúde da nação”

Por Maramélia Miranda

Este é o título do artigo na seção Debates, da Folha do último domingo. Não à toa, um dos artigos mais lidos e enviados no site da Folha nos últimos dois dias, bastante comentado, e twittado, e disseminado, e replicado Internet afora. Sou mais uma a fazê-lo, noticiando-o aqui no blog. CLIQUE AQUI PARA VER.

Não. Não pensem que sou corporativista, como acusam a nós médicos,  muitos jornalistas ilustres, apresentadores de rádios, TVs, formadores de opinião e governistas / petistas por aí, desde que o assunto veio à tona, nas últimas semanas.

Pelo contrário! Mais a favor de boa parte das das políticas da nossa presidente e do PT, quem me conhece sabe que sou, sim, defensora das reformas sociais, da distribuição de renda, de revoluções, na política, etc.

Mas essa história de trazer milhares de médicos estrangeiros, com a ilusão de que tal ato melhorará as condições de falta de médicos no interior do país… É muito perigoso. Alexandre Padilha, com os pés e o cérebro queimando, louquinho para entrar candidato ao governo de São Paulo pelo PT, soa realmente extremamente populista e demagogo ao gritar aos quatro cantos defendendo essa ilusória solução.

Pior ainda é a outra medida anunciada: aumentar o número de vagas para residentes no país, com a intenção de aumentar a massa de trabalhadores médicos de baixo custo, a serviço da população mais pobre. Não sabe o nosso ministro que, para ter residentes, em tese, há de se ter preceptores e hospitais universitários, e mais professores, profissionais voltados ao ensino destes novos médicos?! O residente irá trabalhar sem orientação? Qual residente irá querer trabalhar em locais onde terá apenas a caneta, o carimbo, o estetoscópio e, talvez, um laboratório de análises clínicas para fazer hemogramas e eletrólitos?!!!! Terá este novo médico, aprendiz,  condições de fazer algum diagnóstico? Ou será um mero prescritor de anti-parasitários, anti-hipertensivos, além de encaminhador de pacientes graves para maiores centros? Imaginem vocês, um número x de residentes e novas vagas de residência médica, acabados de sair dos cursos médicos, sem pouca ou nenhuma experiência na assistência, aprendendo a cuidar dos pacientes por intermédio de livros, como Harrisons, Cecils ou (pior ainda), guias médicos de bolso?! Me dá um frio na espinha, só de pensar.

Brasil, socorro! Alguém tem que avisar do que está por vir.

Pramipexole como neuroproteção em Parkinson: Funciona?

Por Maramélia Miranda

No final de Maio de 2013, a Lancet Neurology publicou um importante estudo na área de Distúrbios do Movimento. O estudo PROUD – Pramipexole on Underlying Disease study é um estudo do tipo “delayed-start” (não sabe o que é isso? Clique AQUI ou AQUI).

O PROUD avaliou o pramipexole em Doença de Parkinson (DP) precoce, estudando se havia diferença entre começar esta droga precocemente versus mais tardiamente, com a hipótese de que o pramipexole poderia ser neuroprotetor e potencial droga modificadora da progressão da doença, assim como foi a rasagilina no estudo ADAGIO – Attenuation of Disease progression with Azilect Given Once daily, publicado em 2009 na NEJM.

Schapira e colaboradores estudaram dois grupos de pacientes, randomizados prospectivamente para placebo ou início precoce de 1,5mg/dia de pramipexole. O braço “placebo” ficava sem pramipexole por 9 meses (período 1 do estudo), seguido de 6 meses do uso da droga (período 2); o grupo ativo tomou o medicamento pelo total de 15 meses do trial.

Como esperado, o período 1 de placebo versus tratamento ativo confirmou a efetividade do pramipexole no controle dos sintomas motores e melhora na escala de avaliação “Unified Parkinson’s disease rating scale” (UPDRS). Entretanto, estudos com neuroimagem funcional e o desfecho clínico pela UPDRS foram semelhantes ao final do follow-up do trial, sem qualquer evidência de que esta droga tenha sido modificadora de doença. 

Comentários

A mensagem que fica, com base nos resultados neuroprotetores negativos e maior taxa de efeitos colaterais relacionados à droga (no grupo ativo – de início precoce), é de que não vale à pena começar precocemente o pramipexole, na exceção dos casos com proeminentes sintomas motores e funcionalidade já prejudicada. A crítica em relação ao desenho do estudo e o tempo de tratamento (talvez curto) com placebo, antes de introduzir-se a droga, são pontos salientados no editorial escrito por Robert Hauser.

O que sobra para os casos leves e/ou pouco sintomáticos é acreditar nos resultados positivos (e estranhos) dos estudos com inibidores de monoamino-oxidade (seleginina / rasagilina). Além de aguardar os resultados de futuros trials.

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Neuroproteção em Doença de Parkinson: Tema quente. Muito espaço para pesquisas.

 LINKS

Schapira et al. Pramipexole in patients with early Parkinson’s disease (PROUD): a randomised delayed-start trial. Lancet Neurol 2013.

Hauser R. PROUD stands tall: delayed-start studies in Parkinson’s disease. Comment on: Lancet Neurol 2013.

Olanow et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease. NEJM 2009.

D´Agostino R. The Delayed-Start Study Design. NEJM 2009.

ARUBA Trial: O que fazer com MAVs incidentais???

Por Maramélia Miranda

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O estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations, liderado pelos Drs. J.P.Mohr (Columbia University, NYC) e Christian Stapf (Hôspital Lariboisière, Paris), randomizou prospectivamente pacientes com malformações arteriovenosas (MAVs) assintomáticas (não-rotas) para dois grupos de tratamento:

a) Tratamento clássico atualmente conhecido (tratamento cirúrgico e/ou endovascular e/ou radioterápico da MAV);

b) Tratamento expectante (não fazer nada, e apenas acompanhar).

Previamente planejado para incluir 400 pacientes, o ARUBA foi interrompido precocemente pelo NINDS (agência financiadora do estudo) em 15 de abril deste ano, quando já tinha 223 casos randomizados, devido às altas taxas de eventos no braço de intervenção multidisciplinar (deja vú? SAMMPRIS?), e consequente superioridade do tratamento conservador em relação aos desfechos clínicos primários medidos (morte ou AVC sintomático). 

Os resultados apresentados em Londres no mês passado mostraram que houve morte ou AVC sintomático em 29% dos pacientes no grupo tratado vs 10% no grupo manejado com conduta expectante, num período de 33 meses de seguimento (HR 0.29; IC 95%: 0.15-0.58).

O comitê interino de análise de segurança do trial, entretanto, reitera que o follow-up dos pacientes do estudo continuará, para que se observe se esta disparidade de diferenças dos desfechos clínicos entre os dois grupos de tratamento será mantida ao longo dos anos, uma vez que os pacientes do grupo conservador não receberam nenhuma terapia e possuem, em tese, risco futuro de ter algum evento decorrente da lesão vascular não tratada.

Palavras do Dr. Stapf (Paris): ”We do not know how the medical therapy arm will fare in the coming decades and subjects were young (mean age 40s). The most important result of ARUBA will be how these groups look in 10 years and potentially in 20 years.”

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E aí, colega? O que você faria com um caso como esse, uma MAV que nunca sangrou?

 

LINKS

ARUBA Trial Homepage

Mohr et al. The ARUBA Trial: Current status, future hopes. Stroke 2010.

Pollock et al. The Risk of Stroke or Clinical Impairment After Stereotactic Radiosurgery for ARUBA-Eligible Patients. Stroke 2013.

Fonte da imagem da MAV: radiopaedia.org.