No theheart.com, uma matéria sobre o artigo de Xian e colaboradores publicado no JAMA, que avaliou mais de 18000 pacientes do programa da AHA, Get With The Guidelines – GWTG, demonstrando a segurança em administrar rTPA no AVCi agudo, em pacientes usuários de warfarina: “Intravenous tPA for stroke safe in warfarin-treated patients”.
Na New England Journal of Medicine, um artigo sobre a histórica mudança das doenças ao longo de cerca de 200 anos de fundação damais famosa e comentada revista médica no mundo: “The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine”, contendo um gráfico interativo muito dinâmico, com o resumo destas mudanças.
O trial IMS III – Interventional Management of Stroke III trial – que estava em andamento, comparando, nos pacientes com AVCi agudo, o uso de rTPA (tPA) endovenoso (EV) versus a combinação de tPA EV + terapia endovascular (tPA intraarterial – IA, ou trombectomia), foi interrompido após uma de suas análises interinas. O anúncio foi feito no congresso americano de neurologia em New Orleans, LA.
Resumo do IMS III. Estudo de fase 3, randomizado, prospectivo, aberto. Tratamentos avaliados: tPA EV sozinho versus tPA EV + IA (ou trombectomia). Número de pacientes planejados para o estudo: 900. Centros abertos: 50.Hipótese: a terapia combinada é melhor e mais efetiva do que o tPA sozinho.
Por que o estudo foi interrompido? Baixo recrutamento? Segurança? Resultados?Provavelmente, a análise interina não demonstrou o benefício esperado da associação tPA + endovascular em comparação com tPA sozinho, conforme a leitura das declarações do PI (investigador principal) do estudo, Dr. Joseph Broderick: “We remain optimistic about mechanical embolectomy technology; we just need to do a better job”…
Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.
Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.
Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.
Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.
PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.
No estudo recentemente publicado pela NEJM, o trombolítico Tenecteplase foi comparado a alteplase em um estudo controlado e randomizado fase 2B. O estudo foi aberto, mas os desfechos primários foram avaliados por investigadores mascarados, quanto ao tratamento alocado.
Embora desenhado para ser um estudo na janela terapêutica de 6 horas, a maioria dos pacientes foram recrutados até 4,5 horas. Uma inovação desse estudo foi a seleção dos pacientes, baseada na presença de penumbra, definida por TC-perfusão, o que aumenta a potencial magnitude do benefício no tratamento trombolítico.
Os desfechos primários foram a proporção da penumbra reperfundida nas primeiras 24 horas e o grau de melhora clínica nas primeiras 24 horas definida pela escala de AVC do NIH. No final, 75 pacientes foram randomizados para 0,9mg/kg de alteplase, 0,1mg/kg ou 0,25mg/kg de tenecteplase. Tenecteplase esteve associada a uma maior taxa de reperfusão, melhora clínica nas primeiras 24 horas, e melhor desfecho clínico em 90 dias, quando comparado a alteplase.
O estudo é promissor, mas ainda enfrenta uma série de desafios, como o uso de seleção de pacientes por TC-perfusão em larga escala. A segurança e eficácia da tenecteplase em comparação à alteplase, em pacientes sem oclusão de grande vaso, também não é conhecida. Um estudo maior fase III, comparando alteplase com tenecteplase, será necessário antes de recomendar esta terapia como estabelecida na prática clínica.
Desta vez, um grupo de pesquisadores australianos, liderados por Mark Parsons, e tendo entre os seus colaboradores nomes de peso na comunidade neurovascular, como Geoffrey Donnan e Stephen Davis, publicou esta semana na New England Journal of Medicine um estudo pequeno de fase 2, com 75 pacientes, avaliando os trombolíticos tenecteplase (TNK) e alteplase (rTPA) no AVCi agudo até 6 horas, numa seleção feita com TC perfusão, e avaliação de desfechos clínicos e por ressonância magnética.
Foram separados três grupos de tratamento, com 25 pacientes cada, correspondentes ao grupo tratado com rTPA, dose menor, e dose maior de TNK.
Juntos, os dois grupos tratados com TNK tiveram uma maior taxa de reperfusão (55 versus 79%, P=0.004) e melhora clínica (queda de 3 versus 8 pontos na escala do NIH, P<0.001) em 24 horas. Não houve diferenças em relação às taxas de sangramento ou eventos adversos sérios. O grupo de tratamento com a dose maior de TNK (0.25 mg/kg) foi superior à menor dose (0.1 mg/kg) nos desfechos de eficácia.
Os autores concluem: “Tenecteplase was associated with significantly better reperfusion and clinical outcomes than alteplase in patients with stroke who were selected on the basis of CT perfusion imaging.”
A Joint Comission International lançou uma diferente certificaçao em AVC para hospitais, denominando os centros certificados como Comprehensive Stroke Centers (CSC), onde serão exigidos 20 métricas adicionais além das 10 habituais para os chamados “Primary Stroke Centers” já existentes.
Para ser candidato a uma certificaçao para CSC, além de toda estrutura 24X7 de equipes em stroke, fluxo, imagem, radiologia vascular, ensino e pesquisa, os hospitais deverão possuir um número mínimo de pacientes atendidos, como, por exemplo:
— 20 pacientes / ano com HSA;
— 10 craniotomias realizadas para aneurismas cerebrais;
— 15 procedimentos de collings para aneurismas cerebrais (eletivas e de urgência);
— tratamento com trombolítico (rTPA EV) para pelo menos 25 pacientes por ano (podendo usar a média dos últimos 2 anos, e podendo-se considerar os casos feitos via telemedicina).
Estes números foram baseados na estrutura e quantidade de pacientes dos Centros afiliados atualmente pela Joint Comission. No Brasil, provavelmente, poucos seriam os centros com possibilidade de se enquadrarem nestes números, e talvez a organização de centros de referência poderia ser o início de um planejamento da assistência ao AVC em pequenos serviços.
Outro detalhe interessante é perceber que algumas das práticas dos centros americanos difere do que é atualmente realizado no Brasil: vejam, por exemplo, que a exigência mínima de 15 casos de embolização versus 10 craniotomias para o tratamento dos aneurismas cerebrais espelha como anda o atual tratamento desta doença naquele país, onde a maioria dos pacientes com HSA e/ou aneurismas cerebrais é encaminhado para terapia endovascular, o que, certamente, não é a realidade brasileira.
Acho que vocês já viveram esta situação: na investigação de um paciente com AVC isquêmico, onde há uma suspeita de fibrilação atrial paroxística, você pede o holter de 24 horas, e o resultado vem com aquele item: “taquicardia atrial paroxística” ou “taquicardia supraventricular não sustentada”…
Daí você fica com aquela pulga atrás da orelha: não é FA. Mas há episódios de taquiarritmias… O AVCi parece ter sido cardioembólico? O que vou fazer? Tratar como FA? Entro ou não com a anticoagulação?
Para iluminar um pouco mais os nossos neurônios nestas situações, trazemos os resultados do estudo clínico ASSERT – Asymptomatic Atrial Fibrillation and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing Trial, publicado hoje na NEJM. Resumidamente, estudaram 2580 pacientes hipertensos, sem histórico de FA, mas com recente implantação de marcapassos ou desfibriladores implantáveis, e analisaram por 3 meses o ritmo cardíaco destes doentes, avaliando posteriormente o risco de AVC isquêmico e sua relação com a presença das tais taquiarritmias atriais episódicas subclínicas.
Bingo!!!! O que já se suspeitava teve sua confirmação… As taquiarritmias atriais subclínicas, que não preenchem critérios para FA, foram associadas com um maior risco ocorrência de FA clínica (HR, 5.56; 95% CI, 3.78 to 8.17; P<0.001) e de AVC isquêmico ou embolia sistêmica (HR, 2.49; 95% CI, 1.28 to 4.85; P=0.007).
Para ler mais, o acesso ao abstract abaixo. Vou tentar conseguir o artigo na íntegra, para ler também.
Homem, 60 anos, tem uma válvula metálica implantada há 4 anos. Usava warfarina, mas tinha uma aderência irregular, com oscilações de INR. O cardiologista assistente, não se sabe bem o por quê, resolve trocar a warfarina por dabigatran, acreditando que:
1 – Agora não irá precisar fazer os malditos controles de INR para o seu paciente “tigre” ?
2 – Agora será mais fácil manter este paciente anticoagulado.(?)
3 – O INR dele varia demais. Vamos simplificar a coisa. (Terá sido por causa disso?)
Dez dias depois da troca dos anticoagulandes, o paciente de 60 anos – valvulopata metálico com dabigatran – apresenta um AVC isquêmico de artéria cerebral média. Usando dabigatran. Chega dentro das 3 horas, mas perde a chance de ser trombolisado. Trombo duro na artéria cerebral média. NA ESQUERDA. Desfecho após 30 dias: afásico global, hemiplégico à direita. Infarto de mais de 2/3 da artéria cerebral média esquerda. Alta em Home Care.
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Para nós estudarmos e aprendermos, trago pra vocês alguns artigos bem recentes:
PS1. Boas festas a todos, este deve ser nosso último post do ano. PORTANTO, Feliz 2012. Muitos “tudo” (felicidade, saúde, trabalho, sucesso… etc…) a todos nós.
PS2. Eu não fiz rTPA no casinho descrito acima… Nem troquei warfarina por dabigatran em paciente com FA valvular… Apenas para registro.
Depois de anunciarmos em primeira mão a recente interrupção do estudo SAMMPRIS – veja aqui, há alguns meses atrás, hoje temos a satisfação de postar um review do artigo sobre este estudo, publicado online pela NEJM em 7 de setembro último.
Como já tínhamos adiantado a todos, nos pacientes com AIT ou AVCI recente devido a estenose de alguma grande artéria intracraniana entre 70 a 99%, o tratamento médico agressivo foi superior à combinação de tratamento com angioplastia + stenting e tratamento médico agressivo, e o número de complicações relacionadas ao procedimento intervencionista foi quase o dobro dos controles históricos de estudos relacionados ao WINGSPAN, e por estes motivos, o NIH resolveu interromper o estudo SAMMPRIS.
Resultado do Estudo SAMMPRIS
A comunidade neurológica estava ansiosa por aguardar a publicação, e enfim, chegou! As taxas de AVC e morte em 30 dias, no grupo tratado com tratamento médico agressivo + angioplastia/stenting com Wingspan, foi de 14,7%, número substancialmente superior aos observados em dois registros e um estudo clínico prévios com o mesmo tipo de stent (4.4% a 9.6%). Ao contrário, o braço de pacientes submetido a tratamento médico agressivo teve taxa de eventos ocorridos bem inferior ao controle histórico de tratamento clínico (estudo WASID), de cerca de 5,8% em 3 e 12% ao ano, versus 10,7 e 25%, respectivamente, do estudo WASID.
A discussão do artigo é bem interessante, levanta questionamentos a respeito do expertise dos neurointervencionistas, do seu credenciamento, das taxas de complicações periprocedimentos dos casos de angioplastia/stenting, timing dos procedimentos, frequência das complicações, entre outros pontos que renderão longas controvérsias…
E mais uma coisa importante: nos pacientes tratados clinicamente, as drogas antiagregantes usadas foram o AAS associado ao Clopidogrel, na fase aguda do AVCi ou AIT – uma conduta que, certamente, será replicada na prática clínica, com grandes chances de ser adotada nos guidelines futuros…
O artigo está disponível para download em PDF, na íntegra, gratuitamente, no site da NEJM.
Talvez o nosso conhecido Werner Hacke, de Heidelberg, Alemanha, realmente tenha razão… ?! Quem já assistiu alguma aula dele sabe do que estamos falando… Há realmente evidência no benefício de dispositivos, cateteres, filtros, balões, enfim, todas aquelas novas tecnologias, nos procedimentos endovasculares em geral? Será que aqueles filtros de proteção – usados para proteger o cérebro contra microembolizações durante o procedimento da angioplastia das carótidas, são realmente necessários, ou fazem parte da grande indústria que hoje circunda a Neurorradiologia Intervencionista?
Imagem de filtro de proteção após uma angioplastia carotídea, contendo restos de material de placa carotídea, desprendidas durante o procedimento. Cortesia: Dr. Jose Guilherme Caldas, Neurointervencionista / SP.
O grupo de pesquisadores da Mayo Clinic de Rochester, tentou responder esta lacuna na literatura neurointervencionista. Tallarita e colaboradores estudaram os casos de seu serviço de Neurorradiologia Intervencionista, entre 1999 e 2009, tratados com angioplastia carotídea, revisando retrospectivamente todos os pacientes tratados com os dispositivos de proteção (n=252) ou sem os tais devices (n=105).
Em resumo, para não prolongar a discussão, apesar das críticas válidas, a respeito da metodologia retrospectiva e não controlada, bem como em algumas diferenças clínicas entre os dois grupos, e mesmo considerando a desvantagem da curva de aprendizado, já que os pacientes tratados sem proteção foram predominantemente os primeiros submetidos a este tratamento, no início da década de 2000, não houve diferenças nos end-points primários considerados (AVC, IM e morte cardiovascular): 2% nos pacientes tratados com dispositivos de proteção, versus 4.8% nos casos sem estes dispositivos, com p=0.15. Ocorreu AVC ipsilateral em 3.8% dos casos sem proteção, versus 0.8% no grupo com proteção (p=0.6).
A conclusão? Vejam o abstract AQUI. Quem quiser ler mais, estou à disposição para quem não tem acesso à Stroke.
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