Author: Maramelia Miranda

Neurologia Vascular

Classificação SMASH-U para Hematomas Intracranianos

19/03/2014 by 0 Comments

Por Hugo Resende e Maramelia Miranda

Publicada em 2012 pelo grupo de neurovasculares finlandeses (Meretoja et al), esta proposta de classificação dos hematomas intraparenquimatosos é bastante interessante, usa um termo mnemônico para classificar os casos, e consegue categorizar os hematomas intraparenquimatosos (HIP) em quase todas as principais etiologias. Os autores do artigo original avaliaram 1013 pacientes com HIP. Vejam como é a classificação SMASH-U (deixei os termos em inglês para melhor lembrança:

S – “Structural lesions”

M – Medicamentoso (antitrombóticos/anticoagulantes)

A – Angiopatia amilóide

S – “Systemic disease”

H – Hipertensivo

U – “Undetermined”

Captura de Tela 2014-03-19 às 10.12.50

SMASH-U: Será uma espécie de “Toast” do AVCh?!

LINKS

Meretoja et al. SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage. Stroke 2012.

 

Esclerose Múltipla

Uso de Vitamina D em Esclerose Múltipla: Consenso da ABN publicado!

18/03/2014 by 6 Comments

Por Maramélia Miranda

Para quem quiser ler – médicos, neuros, pacientes, familiares. Algumas mudanças à vista::::

Resumo das recomendações do recente documento – diretriz da Academia Brasileira de Neurologia sobre este controverso tema (transcrevo as recomendações publicadas no paper):

1. Recomenda-se dosar vitamina D sérica em todos os casos de EM e síndrome clínica isolada (independente do estágio da doença), sobretudo nos que usam corticóides e anticonvulsivantes.

2. Níveis de vitamina D < 30ng/ml devem ser corrigidos em portadores de EM ou SCI (Grau D de recomendação).

3. Níveis de vitamina D >100ng/ml devem ser evitados até que novos guidelines estabeleçam novas diretrizes (Grau D de recomendação).

4. Não há evidência científica até a publicação deste consenso sobre o uso de monoterapia com vitamina D para EM na prática clíncia. (grifo do artigo, não foi meu!!!). Desta forma, a monoterapia com vitamina D é considerada experimental. Para o seu uso clínico, é necessário a aprovação de comitê de ética local e regularização de tal prática médica pelo comitê de ética em pesquisa nacional brasileiro (CONEP), além de consentimento informado do paciente a ser submetido a tal terapia.

5. De acordo com dados de estudos in vivo, níveis séricos de vitamina D acima de 40ng/ml podem ter efeitos modulatórios em células autoimunes. Baseados nesta evidência, a suplementação de vitamina D com alvo terapêutico entre 40 ng/ml e 100 ng/ml pode ser recomendada, com efeitos seguros para os pacientes (grau D de recomendação).

6. Considerando as diferenças individuais na suplementação de vitamina D, e que um estudo em indivíduos normais mostrou que doses de 5,000 IU/d por 15 semanas aumentaram os níveis séricos da vitamina D até 60ng/ml, e doses até 10,000 IU/d foram consideradas seguras,  recomendamos doses individualizadas para atingir níveis de 40-100 ng/ml (grau D de recomendação).

7. Considerando que níveis baixos de vitamina D em pacientes com SCI podem afetar o risco relativo de conversão para EM, recomnendamos a análise dos níveis de Vitamina D nestes pacientes e a adequada correção (grau D de recomendação).

8. Por ser a vitamina D um secosteróide hormonal, recomendamos a dose escalonada e monitoração dos seus níveis durante a suplementação e modificações de doses (grau D de recomendação).

EM-rema

Comentários

Em breve!!!!

LINK

Brum et al. Supplementation and therapeutic use of vitamin D in patients with multiple sclerosis: Consensus of the Scientific Department of Neuroimmunology of the Brazilian Academy of Neurology. Arq Neuropsiquiatr 2014.

 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista com formação pela UNIFESP-EPM, editora do blog iNeuro.com.br. 

Estudos publicados! - Neurologia Geral

Pregabalina ou Pramipexole para Síndrome das Pernas Irriquietas?

11/03/2014 by 2 Comments

Por Maramelia Miranda

Para quem tem pacientes com Síndrome das Pernas Irriquietas (SPI), uma nova evidência volta a esquentar a discussão sobre o manejo desta interessante doença neurológica.

Richard Allen (Johns Hopkins University) e colaboradores publicaram no mês passado, na NEJM, um estudo multicêntrico, prospectivo e controlado duplo-cego, testando as drogas pregabalina e pramipexole e avaliando a efetividade destes diferentes tratamentos e efeitos colaterais a longo prazo, especificamente a piora clínica com a terapia prolongada (“augmentation”). O trial ocorreu durante um ano, envolveu 4 braços de pacientes (tratamentos com placebo, pregabalina e pramipexole, doses de 300mg/dia e 0,25 ou 0,50mg/dia, respectivamente). O efeito de “augmentation” foi avaliado no final do estudo, entre a semana 40 a 52 do estudo. O trial demonstrou que pacientes tratados com pregabalina tiveram uma significativa melhora na escala “International RLS (Restless Leg Syndrome) Study Group Rating Scale” (escala IRLS), quando comparados com o grupo que recebeu pramipexole. A melhora nos escores médios da escala IRLS foi de 4,5 pontos a favor da pregabalina (P<0.001). As taxas de piora clínica a longo prazo – “augmentation”, foram menores com a pregabalina versus pramipexole na dose maior (0,5mg/dia, 2.1% vs. 7.7%, P=0.001), e semelhantes com a dose de pramipexole de 0,25mg/dia (2.1% vs. 5.3%, P=0.08). Resumo da ópera: Pregabalina foi melhor no controle dos sintomas / desfechos do trial, e melhor em relação às taxas de “augmentation” em relação ao pramipexole 0,5mg ao dia.

RLS imaging

LINKS

Chokroverty S. Therapeutic dilemma for restless legs syndrome. NEJM 2014. Editorial.

Allen et al. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. NEJM 2014.

Fonte da imagem: www.middlesexhospital.org.

Estudos publicados! - Neurocirurgia - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Screening em familiares com aneurisma cerebral: Quando fazer?

08/03/2014 by 2 Comments

Por Maramélia Miranda

Vejam que interessante: grupo de pesquisadores holandeses avaliaram os pacientes com HSA por ruptura de aneurisma cerebral, especificamente os indivíduos que tinham dois ou mais familiares de primeiro grau com este diagnóstico. O follow-up do estudo de coorte foi de 10 anos consecutivos (2003 a 2013). Os métodos de screening usados foram angioressonância ou angiotomografia (exames não invasivos). Os resultados do estudo foram publicados recentemente online ASAP pela Lancet Neurology.

Resultados

Bor e seus colegas de pesquisa encontraram algumas coisas já classicamente descritas na literatura a respeito deste tema: os fatores de risco mais relevantes encontrados na população com exames positivos no primeiro screening foram tabagismo (OR 2,7; 95% CI 1,2-5,9), história de aneurisma prévio (OR 3,9, CI 1,2-12,7) e história familiar de aneurisma cerebral (3,5, 1,6-8,1).

A frequência de diagnóstico de aneurismas cerebrais foi de 11% no primeiro screening (n=458, 95% CI 9-14), de 8% (CI 5-12) no segundo screening (n=261), 5% (CI 2-11) no terceiro screening (n=128) e novamente 5% (CI 1-14) no quarto screening (n=63).

História de aneurisma cerebral prévio foi o único fator de risco com significância estatística para o achado de aneurisma cerebral no screening de seguimento (HR 4·5, CI 1·1—18·7). Em jovens < 30 anos que foram investigados (n=129), aneurismas foram identificados em 5% (95% CI 2-10).

foto

Os autores concluem o seguinte::: Em indivíduos com história familiar de aneurisma cerebral, o follow-up prolongado (maior de 10 anos) é justificado, mesmo quando dois exames iniciais são normais. Para quem quiser ler o artigo todo, vejam o LINK abaixo. Há também um comentário – editorial, escrito por Andrew Molyneux.

O que vocês acham disso?

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LINK

Bor et al. Long-term, serial screening for intracranial aneurysms in individuals with a family history of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a cohort study. Lancet Neurology 2014.

Molyneux AJ. Is screening of relatives for cerebral aneurysms justified?

Sem categoria

Trombólise no AVCi: Joinville ensina como fazer

28/02/2014 by 4 Comments

Por Maramélia Miranda

Parabéns!!!!!!!

Colegas de Joinville, todos vocês, sem citar nominalmente nenhum, para não ser injusta e esquecer alguém… PARABÉNS A TODOS.

Vejam lá, colegas neuros, no artigo publicado na Cerebrovascular Diseases Extra (dezembro de 2013), que está FREE para acesso na Internet, como fazer Neurologia Vascular: organização, trabalho de equipe, registrar os casos, criar seus banco de dados, unir os times, manter a “chama” acesa a todo o tempo, e assim fazer o que há de melhor, dentro de todas as limitações que o sistema de saúde brasileiro tem, e ultrapassar todas estas barreiras para mostrar que podemos, sim, tratar os nossos pacientes como são tratados os casos de AVCi agudo em países mais desenvolvidos.

Apenas quero lembrar de uma coisa: Não estamos falando de São Paulo, Rio, Recife, grandes metrópoles com centros altamente tecnológicos, não estou falando de aparelhos de última geração, muito menos de ressonâncias magnéticas, estudos de perfusão, neuroimagem avançada, NADA DISSO!!!!! Basta ter um centro hospitalar com TC de crânio 24h, ter o trombolítico, ter o médico / neuro para indicar a trombólise, e a equipe para seguir os casos depois (médicos, fisios, TOs, fonos, enfermeiros, estatísticos).

O grupo catarinense prova, mais uma vez, que menos é mais, que o simples, para ser atingido, exige apenas a vontade das pessoas, o trabalho em equipe, o material humano disponível, e a disposição dos coordenadores em manter seu time sempre motivado, manter esta proatividade a longo prazo. “O rTpa é seguro, deve ser oferecido com equidade e todos temos uma curva de aprendizado”, comenta o Prof. Norberto Cabral, um dos autores do estudo populacional. 

Joinville, com cerca de 500-600.000 habitantes, com apenas 3 hospitais gerais e dois deles centros dedicados e com expertise em AVC, consegue trombolisar 6% de todos os seus casos de AVCi.

Incidência de trombólise endovenosa no AVCi, na cidade de Joiville, de 2005 a 2011. (Uso da imagem autorizada pelos autores)
Incidência de trombólise endovenosa no AVCi, na cidade de Joiville, de 2005 a 2011. (Uso da imagem autorizada pelos autores)

Mais que isso, as taxas de trombólise aumentaram de 1.4 em 2005, para 9.8 (7.3-12.9) por 100.000 habitantes em 2011 (p < 0.0001). 

Para os que ainda são céticos e medrosos em relação aos sangramentos, a série catarinense mostrou 6.4% (14/220) de hemorragia intracraniana sintomática. 

Boa leitura de Carnaval!!!!

Esclerose Múltipla - Estudos publicados!

Mais sobre Vitamina D e Esclerose Múltipla

27/02/2014 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Ainda há muito ceticismo na comunidade neurológica a respeito da relação da vitamina D e Esclerose Múltipla (EM). 

Ascherio e colaboradores publicaram em janeiro de 2014, na JAMA Neurology, os resultados de um estudo paralelo feito com os pacientes do estudo BENEFIT (Betaferon/Betaseron in Newly Emerging multiple sclerosis For Initial Treatment), trial que avaliou o tratamento precoce vs mais tardio com interferon beta-1b em síndrome clínica isolada.

jama logo

Desenho e Métodos do Estudo

Os pesquisadores pegaram os pacientes do BENEFIT, estudaram os níveis de 25-OH-vitamina D nesta população (amostras séricas em 6, 12 e 24 meses), e correlacionaram este status com a atividade da doença e prognóstico nos pacientes. Avaliaram prospectivamente os pacientes, usando desfechos de ressonância magnética (novas lesões, aumento de lesões no T2, cálculo do volume encefálico) e avaliação clínica (incapacidade medida pela escala EDSS e quantidade de surtos ao longo do tempo). O seguimento foi de 5 anos.

Resultados

Cada aumento de 20ng/dL nos níveis médios da vitamina D medidos nos primeiros 12 meses de follow-up correlacionou-se com menor taxa de novas lesões ativas (57% redução, P< 0.001),  menor taxa de surtos-recidiva da doença (57% redução, P= .03), menor aumento do volume das lesões nas sequências T2 da RM (25% redução, P<0.001), and 0.41% menor perda de volume cerebral pela RM (P = .07) – nos meses 12 a 60.

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Uma associação linear e inversa foi encontrada com os níveis de vitamina D até 12 meses e a atividade da EM ou sua progressão nos meses 24 a 60 (de 2 a 5 anos).

Valores de vitamina D > 20 ng/mL até 12 meses do diagnóstico foram preditores de menor incapacidade nos anos subsequentes do estudo (EDSS, -0.17; P = .004).

Conclusões

Resumo da ópera: níveis de vitamina D mais baixos no primeiro ano do diagnóstico de EM (Síndrome clínica isolada), em pacientes tratados com interferon beta-1b, foram fortes preditores de maior atividade e progressão da doença. 

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Há diversos estudos em andamento testando diferentes tratamentos e doses de vitamina D na EM – vejam AQUI – site ClinicalTrials.gov. No mapa abaixo, o número de trials neste tema nos diversos países do globo. São 12 estudos nos EUA e Canadá, 11 na Europa e mais 4 no Oriente Médio.

estudos EM e vitamina D

Na homepage do ClinicalTrials.gov, você poderá zapear os tratamentos que estão sendo testados, doses, etc… Vejam lá que os principais centros de tratamento de EM já estão estudando isso. Muitas emoções nos aguardam nos próximos meses… 

 LINKS

Ascherio et al. Vitamin D as an Early Predictor of Multiple Sclerosis Activity and Progression. JAMA Neurology 2014.

Leia o que já publicamos sobre este assunto aqui no Blog…

Vitamina D e Esclerose Múltipla: Novidades do ECTRIMS 2013

Vitamina D na Esclerose Múltipla: A verdade

Vitamina D e Esclerose Múltipla: Mais evidências desta interação

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

AVCi ou AIT em jovens no século 21

21/02/2014 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Esqueçam aquela velha premissa de que um AVCi em paciente jovem acaba quase sempre como causa criptogênica ou indeterminada. Isso era a regra antigamente, foi assim como aprendemos há uns 10-20 anos atrás. Coisa do passado!!! 

A moderna Neurologia contempla a necessidade de uma investigação neurovascular extensa e detalhada de um caso de AVCi ou AIT nos jovens. Costumamos falar sempre nos “rounds” e nas visitas clínicas à beira-leito: nos jovens, sempre considerar as duas principais causas, FOP e dissecções, e pensar, de caso a caso, em outras etiologias. Obviamente, a prática no serviço público nem sempre nos deixa fazer o que realmente queremos. Faltam algumas ferramentas diagnósticas, sobretudo neuroimagem mais avançada ou laboratório mais detalhado. Na prática privada, onde se pode fazer a maior parte dos exames, é primordial insistir na busca da causa do evento!

jama logo

Na JAMA Neurology do início de 2013, um artigo do grupo da Neurologia Vascular do MGH (Harvard) publicou uma análise do banco de dados do serviço quanto à ocorrência de AVCi em jovens.

Ji et al. Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack in Young Adults: Risk Factors, Diagnostic Yield, Neuroimaging, and Thrombolysis. JAMA Neurology 2013.

Ji e colaboradores, tendo como autor senior o Dr. Aneesh Singhal, descrevem a série de 215 casos de AVCi ou AIT em pacientes com 18 a 45 anos, detalhando a investigação realizada (quais exames foram ou não foram feitos), achados clínicos, cardiológicos, laboratoriais, neurorradiológicos e descrição de etiologias definidas e tratamentos realizados. Alguns pontos-chave do artigo para destaque:

>> FOP (35%) e dissecções (13,5%), campeões de etiologias;

>> Outras causas bem menos frequentes (cada uma < 5% do total de casos); destaque para trombofilias (2,8%), miocardiopatia (4,7%), valvulopatias (3,3%), vasoconstricção reversível (5,1%), Moya-Moya (3,3%)…

>> Subclassificação dos casos com FOPs em FOP isolado, FOP-plus (FOP + condição predisponente para trombose/embolia paradoxal) e FOP/ASA (aneurisma de septo associado);

>> 38% dos jovens estudados com dislipidemia, 34% tabagistas; 

>> predição diagnóstica (porcentagem de exames positivos) muito baixa para exames de Holter (1%), painel de vasculites (5%) e exames toxicológicos (<5%); para pesquisa de trombofilias (16%) um pouco maior;

>> exames como arteriografia, imagem (CT ou RM) e ecocardiograma tiveram grande valor diagnóstico, constatando anormalidades em 64, 90 e 51% dos casos, respectivamente;

>> Apenas 9% dos jovens com AVC terminam a investigação como criptogênicos… 🙂 conseguem a etiologia em 91% dos casos jovens.

O artigo está livre para acesso no site da revista, e vale muito a leitura para saber o que este importante centro faz de prático, com seus casos de jovens com AVC. LINK EM AZUL ACIMA OU AQUI. 

MGH

MGH: 91% de acerto diagnóstico nos AVCs em jovens.