É o que tentou responder um grupo de neurologistas da Universidade de Miami e da Cornell University. Este estudo piloto com apenas 8 casos de HPN, avaliando marcadores de neuroimagem após o tratamento com doses baixas de acetazolamida (125–375 mg/dia), droga comumente usada em hipertensão intracraniana idiopática (HII), ou pseudotumor cerebrii, foi publicado na edição mais recente da Neurology. O mesmo grupo já havia apresentado os resultados preliminares no congresso da AAN em 2012.
Alperin e colaboradores estudaram os volumes de hiperintensidades da substância branca global e periventriculares dos pacientes randomizados, e alterações da marcha (pela escala de Boon). Dos 8 casos incluídos no estudo, 5 responderam positivamente, com melhora média de 4 pontos na escala de Boon e redução significante do volume da hiperintensidade da substância branca periventricular (−6.1 ± 1.9 mL, p = 0,002), após o tratamento. Um dos casos não teve melhora, e outros 2 pioraram e foram encaminhados para cirurgia. Não houve redução significativa do volume da HSBP nos casos operados.
Conclusão dos autores: Baixas doses de acetazolamida podem reduzir a hiperintensidades de substância branca periventriculares da HPN e melhorar sintomas de marcha em casos de HPN idiopática. Adicionalmente, advogam que a volumetria das hiperintensidades da substância branca periventriculares, feitas pela RM, é um potencial marcador radiológico de desfechos dos casos de HPN, que podem ser utilizados em estudos futuros.
Esta foi a conclusão dos resultados do estudo ARUBA, até o momento o maior estudo prospectivo e controlado a analisar as intervenções possíveis hoje (tratamento médico, cirúrgico, endovascular e radiocirúrgico) para este tipo de lesão vascular.
O ARUBA foi inicialmente apresentado no congresso europeu do ano passado, e noticiamos os seus iniciais resultados aqui no nosso Blog. Na época, muitas críticas de neurocirurgiões e intervencionistas a respeito do seguimento curto destes pacientes e sobre a possibilidade dos casos mais jovens terem maior risco de sangramento futuro, com desfechos desfavoráveis médio ou longo prazo. Agora os dados foram discutidos em Nice, no European Stroke Conference deste ano, ocorrido semana passada, e publicados na edição de fevereiro de 2014 da revista Lancet.
Dos 223 pacientes incluídos no trial, com uma média de seguimento de 33 meses, 114 casos foram tratados com intervenções e 109 conservadoramente (medicações para sintomas clínicos).
10·1% dos pacientes do grupo clínico atingiram o end-point primário de morte ou AVC; no grupo submetido às intervenções, 30·7% (não à toa o NIH mandou interromper o estudo antes do n calculado e planejado…).
O risco do desfecho analisado (morte ou AVC) foi significativamente maior no grupo de tratamento invasivo (HR 0·27, 95% CI 0,14-0,54). O número de AVCs (45 vs 12, p<0,0001) e déficits neurológicos não relacionados ao AVC (14 vs 1, p=0,0008) foi bem menor no grupo submetido ao tratamento clínico.
Os neurocirurgiões vasculares irão detestar; os neurorradiologistas intervencionistas, pior ainda… Mas é a tal história… Estatística é estatística. Evidência é evidência. E quando um trial é financiado pelo NIH e NINDS, realmente ficamos rendidos sob o contexto de uma confiável imparcialidade científica, nem sempre vista em estudos financiados pela indústria.
Para quem quiser conferir o estudo inteirinho, mais links abaixo.
Imaginem só: O doente chega ao PA ou pronto-socorro com sintomas clássicos de AIT (Ataque Isquêmico Transitório): início súbito, déficit focal, duração de minutos, reversão completa, exame neurológico normal na admissão. Você pede ou, se estiver na retaguarda neurológica daquele lugar, orienta o colega emergencista a fazer uma tomografia, mas já sabe: aquela TC de crânio não vai dar nada!
É exatamente isso! É isso o que acontece nos casos de AIT na emergência. O que fazer então, para reduzir este custo absolutamente fútil nas contas da saúde de um sistema?
Retrospectivo, os neurologistas avaliaram prontuários e contas médicas de 82 casos de AIT atendidos no PS do Beth Israel Deaconess Medical Center em dois anos (2009 a 2011). Os autores dividiram os pacientes vistos em dois grupos: os que fizeram TC + angioTC do crânio e pescoço (grupo 1); e os que fizeram RM crânio e um estudo de vasos (AngioRM ou AngioTC) adicional (grupo 2).
Usaram como desfechos do estudo a necessidade de ajuste terapêutico do tratamento preventivo e procedimento de revascularização indicada (endarterectomia ou angioplastia / stenting), e realizaram análises de custo-efetividade e custo-minimização dos procedimentos realizados.
Resultados
Todos os casos fizeram TC na entrada, e 59 deles prosseguiram para RM. Os pacientes dos grupos 1 (n=23) e 2 (n=59) foram semelhantes em características clínicas, demográficas, etiologia do evento, ajustes de tratamento e indicação de procedimentos de revascularização.
Todas as TCs de crânio vieram sem alterações agudas (como esperado!!!). 44% dos casos que foram para RM tiveram AVCi pequenos agudos. O custo médio da neuroimagem na população estudada foi estatisticamente diferente (P< 0,01)
Nos casos que fizeram TC + AngioTC = USD 1.460
Casos com TC + RM + AngioRM = USD 1.569
Casos com TC + AngioTC + RM =USD 2.090
Os autores concluem polidamente que “estudos clínicos prospectivos são necessários para confirmar os achados de sua pesquisa”. Para o bom entendedor, para quem pensa no custo da saúde e no futuro deste mercado a longo prazo, refletindo preventivamente para que os nossos filhos e netos possam um dia pagar seus próprios planos de saúde sem depender exclusivamente de planos corporativos… A mensagem está claríssima.
TC de crânio no AIT: Fútil?! Vamos fazer Neurologia Inteligente!
Um grupo de pesquisadores americanos publicou no mês passado, na Annals of Neurology, os resultados finais da primeira pesquisa americana de fase 1 aprovada pelo FDA, testanto transplantes de células-tronco para a ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica. São descritos 6 pacientes com ELA que receberam injeções intramedulares de células-tronco em diferentes sítios da medula. Trata-se de um trial de segurança para avaliar esta potencial terapia, no manejo de uma doença ainda sem tratamento específico eficaz. Não li o paper. Vou tentar conseguir o artigo na íntegra.
Uma boa notícia. Quem sabe… Um possível futuro para o tratamento de muitas das doenças neurológicas degenerativas. Lembrando sempre que pesquisadores brasileiros já estudam este tipo de tratamento em alguns subtipos da doença há alguns anos.
O uso de Natalizumab (Tysabri) para pacientes com Esclerose Múltipla (EM) na forma remitente-recorrente que não respondem bem ao tratamento com imunomoduladores convencionais, ou para aqueles casos considerados mais graves e agressivos, já é uma estratégia de tratamento da EM bem estabelecida na literatura. Entretanto, tendo em vista o risco maior do desenvolvimento da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) após o segundo ano de uso dessa terapia, sobretudo nos pacientes com JC vírus positivo e/ou imunossuprimidos previamente, a parada das infusões de natalizumab deve ser um ponto a ser considerado em boa parte dos casos tratados.
Foz e colaboradores avaliaram um grupo de 175 pacientes livres de lesões ativas na RM do crânio de base, sem surtos há pelo menos um ano de tratamento com natalizumab, e dividiram estes casos em 3 braços: um para continuar a droga, outro que descontinuou e tomou placebo, e um terceiro grupo que trocou natalizumab por imunomoduladores outros (interferon 1a, glatiramer ou metilprednisolona). Avaliaram sistematicamente todos estes casos quanto à taxa de novos surtos, bem como neuroimagem dos pacientes estudados a cada 4 semanas, a fim de medir a atividade da doença pela RM, ao final da 24. semana de parada do natalizumab.
Resultados
Após 24 semanas de avaliação, as taxas de atividade de doença pela RM foram 46%, 40% e zero, nos grupos placebo, outros imunomoduladores e natalizumab, respectivamente.
Após 24 semanas de avaliação, recorrência de surtos clínicos ocorreram em 17% dos usuários de placebo, 19% dos que usaram outras drogas e em apenas 4% no grupo que continuou o Tysabri.
E agora?
O Tysabri é efetivo nestes casos. Alguém duvida?
Os imunomoduladores tradicionais, por outro lado, não fazem nem cócegas…
O problema do Tysabri é o uso a longo prazo, sobretudo nos JC positivos e ex-usuários de imunossupressores (veja artigo abaixo), onde há um risco maior do desenvolvimento da LEMP.
Nos casos com JC vírus negativo, não há muita dúvida: tem que deixar o natalizumab enquanto puder, mais de 2 anos… E vai fazendo…
Exemplo de LEMP em paciente com EM. Fonte: radiopaedia.org.
Nos casos com sorologia positiva, em tese, temos um problema: deixar a droga aumenta a chance de LEMP; descontinuá-la invariavelmente fará com que, segundo este estudo, cerca de 40-50% dos pacientes recorram radiologicamente, e pelo menos 20% tenham novos surtos. E mais: pelo RESTORE, não adianta muito dar imunomoduladores para estes doentes (a atividade da doença pela RM foi quase a mesma com placebo ou drogas outras!)… Comparando cabeça-cabeça as diferentes drogas usadas no RESTORE, o interferon-beta-1a foi um pouco melhor do que o glatiramer e corticóides (embora tenha havido um viés de seleção nos braços do estudo, desfavorecendo o grupo do glatiramer (EDSS maior; provável doença pior) — vejam o artigo todo e tabelas.
Todo ano, todo ano… Cuidamos daqueles casos de AVC trágicos, catastróficos, que acontecem ou evoluem mal invariavelmente, mesmo quando tentamos de todas as formas reverter o que imaginamos… E algumas vezes temos certeza! — que irá acontecer. Aqueles casos em que a gente sempre pensa retrospectivamente, refletindo como é triste a nossa especialidade, a Neurologia, e às vezes nos perguntando: “Porque não escolhi fazer Dermato, Endocrino, Radiologia, Oftalmo ou Patologia Clínica…?”
Pois bem.
Coincidentemente, hoje temos um caso internado há uns 15 dias, um AVC de tronco muito ruim, que está evoluindo para Locked-in… E nestes meus dias de tristeza, fazendo as visitas neste meu paciente, dia a dia, acompanhando o seu “não-melhorar”, vendo-o apenas me olhar, sem saber o que ele pensa, ele ali na minha frente, literalmente trancafiado dentro do seu corpo (bom nome, o que escolheram para isso – síndrome do encarceramento), eu reflito bastante sobre nosso papel nesta jornada, nosso papel na luta pelo bem estar dos pacientes.
A American Heart Association e a American Stroke Association ontem me ajudaram um pouquinho. E publicam um importante documento, leitura obrigatória para os especialistas que tratam de AVC. Um guideline sobre cuidados paliativos em AVC.
Ainda não li o documento. Farei no final de semana, relaxada, com minha família, tomando um vinhozinho e pensando, com esperança, que algum dia veremos cada vez mais o bom senso sendo praticado com os diversos casos muito graves em Neurologia e Neurocirurgia, prática que já acontece em países mais desenvolvidos, como Alemanha, Estados Unidos, Canadá, entre outros.
PET com 18F (Flobetapir) de dois casos: um caso de demência (imagens acima) e controle normal (abaixo). O acúmulo do radiofármaco indica deposição de beta-amilóide, que aparece com cores da escala de vermelho e amarelo.
Agora o FDA aprovou mais um fármaco, chamado florbetaben (Neuraceq, da Piramal Imaging), que irá se juntar aos outros dois já existentes e aprovados.
Todos eles são os agentes utilizados para realizar as imagens em PET (positron emission tomography), avaliando quantitativamente a densidade de placas de β-amilóide no parênquima cerebral de pacientes com declínio cognitivo, quer tenham suspeita de demência por doença de Alzheimer, ou outras suspeitas de demências.
Exames de PET negativos para esta deposição de β-amilóide seria um indicativo de remota probabilidade que o declínio cognitivo seja decorrente de DA. Exames positivos não selam o diagnóstico, mas ajudam o neurologista a encaixar aquele caso suspeito em maior probabilidade.
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