by Boa leitura do NYT de duas semanas atrás. Para nossa reflexão.
Por Andrew Pollack. Cost of Treatment May Influence Doctors. NYT 17.04.2014.
Comentários de alguns médicos sobre o artigo.
Author: Maramelia Miranda
Custo-efetividade da neuroimagem no AIT: Boa discussão!
Imaginem só: O doente chega ao PA ou pronto-socorro com sintomas clássicos de AIT (Ataque Isquêmico Transitório): início súbito, déficit focal, duração de minutos, reversão completa, exame neurológico normal na admissão. Você pede ou, se estiver na retaguarda neurológica daquele lugar, orienta o colega emergencista a fazer uma tomografia, mas já sabe: aquela TC de crânio não vai dar nada!
É exatamente isso! É isso o que acontece nos casos de AIT na emergência. O que fazer então, para reduzir este custo absolutamente fútil nas contas da saúde de um sistema?
Sidorov, Feng e Selim respondem à pergunta em um interessante artigo publicado na revista de acesso livre Cerebrovascular diseases Extra deste mês.
Estudo
Retrospectivo, os neurologistas avaliaram prontuários e contas médicas de 82 casos de AIT atendidos no PS do Beth Israel Deaconess Medical Center em dois anos (2009 a 2011). Os autores dividiram os pacientes vistos em dois grupos: os que fizeram TC + angioTC do crânio e pescoço (grupo 1); e os que fizeram RM crânio e um estudo de vasos (AngioRM ou AngioTC) adicional (grupo 2).
Usaram como desfechos do estudo a necessidade de ajuste terapêutico do tratamento preventivo e procedimento de revascularização indicada (endarterectomia ou angioplastia / stenting), e realizaram análises de custo-efetividade e custo-minimização dos procedimentos realizados.
Resultados
Todos os casos fizeram TC na entrada, e 59 deles prosseguiram para RM. Os pacientes dos grupos 1 (n=23) e 2 (n=59) foram semelhantes em características clínicas, demográficas, etiologia do evento, ajustes de tratamento e indicação de procedimentos de revascularização.
Todas as TCs de crânio vieram sem alterações agudas (como esperado!!!). 44% dos casos que foram para RM tiveram AVCi pequenos agudos. O custo médio da neuroimagem na população estudada foi estatisticamente diferente (P< 0,01)
- Nos casos que fizeram TC + AngioTC = USD 1.460
- Casos com TC + RM + AngioRM = USD 1.569
- Casos com TC + AngioTC + RM =USD 2.090
Os autores concluem polidamente que “estudos clínicos prospectivos são necessários para confirmar os achados de sua pesquisa”. Para o bom entendedor, para quem pensa no custo da saúde e no futuro deste mercado a longo prazo, refletindo preventivamente para que os nossos filhos e netos possam um dia pagar seus próprios planos de saúde sem depender exclusivamente de planos corporativos… A mensagem está claríssima.
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Células-tronco em Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
Um grupo de pesquisadores americanos publicou no mês passado, na Annals of Neurology, os resultados finais da primeira pesquisa americana de fase 1 aprovada pelo FDA, testanto transplantes de células-tronco para a ELA – Esclerose Lateral Amiotrófica. São descritos 6 pacientes com ELA que receberam injeções intramedulares de células-tronco em diferentes sítios da medula. Trata-se de um trial de segurança para avaliar esta potencial terapia, no manejo de uma doença ainda sem tratamento específico eficaz. Não li o paper. Vou tentar conseguir o artigo na íntegra.
Uma boa notícia. Quem sabe… Um possível futuro para o tratamento de muitas das doenças neurológicas degenerativas. Lembrando sempre que pesquisadores brasileiros já estudam este tipo de tratamento em alguns subtipos da doença há alguns anos.
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Leiturinhas da semana…
Chataway J et al. Effect of high-dose simvastatin on brain atrophy and disability in secondary progressive multiple sclerosis (MS-STAT): A randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2014. EM secundáriamente progressiva é fogo! Sabendo que quase nada funciona para esta variante da doença, qualquer coisa é lucro… Está FREE no site da LANCET.
Lammeren et al. Time Dependent Changes in Atherosclerotic Plaque Composition in Patients Undergoing Carotid Surgery. Circulation 2014. Paper interessante. Mostra a patologia da placa carotídea ao longo de 8 anos, e como tem mudado (provavelmente com o avanço do controle dos fatores de risco e tratamento clínico).
Edição da Neurology com todos os Abstracts dos trabalhos aceitos no próximo congresso da AAN (Philadelphia 2014)… Um pequeno resumo do que estão pesquisando os neurologistas americanos e do resto do planeta.
de Souza et al. Biological markers of Alzheimer’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2014. Artigo de revisão. Muito bom.
How French are you? Você fala francês? Morou na França? É habitué de Paris ou passa férias na riviera anualmente? Faça um teste…
Dia Mundial de Combate ao Parkinson
Eu também apoio esta ideia! Vamos divulgar!
Quando parar o natalizumab na Esclerose Múltipla? Estudo RESTORE
Por Maramélia Miranda
O uso de Natalizumab (Tysabri) para pacientes com Esclerose Múltipla (EM) na forma remitente-recorrente que não respondem bem ao tratamento com imunomoduladores convencionais, ou para aqueles casos considerados mais graves e agressivos, já é uma estratégia de tratamento da EM bem estabelecida na literatura. Entretanto, tendo em vista o risco maior do desenvolvimento da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) após o segundo ano de uso dessa terapia, sobretudo nos pacientes com JC vírus positivo e/ou imunossuprimidos previamente, a parada das infusões de natalizumab deve ser um ponto a ser considerado em boa parte dos casos tratados.
Os resultados do maior trial clínico prospectivo e randomizado que avaliou a evolução dos doentes quando da parada do natalizumab em pacientes com EM estável sem doença ativa, foram publicados este mês, ASAP, na Neurology. O paper está aberto – Open Access, para assinantes e não-assinantes da revista – AQUI.
Estudo
Foz e colaboradores avaliaram um grupo de 175 pacientes livres de lesões ativas na RM do crânio de base, sem surtos há pelo menos um ano de tratamento com natalizumab, e dividiram estes casos em 3 braços: um para continuar a droga, outro que descontinuou e tomou placebo, e um terceiro grupo que trocou natalizumab por imunomoduladores outros (interferon 1a, glatiramer ou metilprednisolona). Avaliaram sistematicamente todos estes casos quanto à taxa de novos surtos, bem como neuroimagem dos pacientes estudados a cada 4 semanas, a fim de medir a atividade da doença pela RM, ao final da 24. semana de parada do natalizumab.
Resultados
Após 24 semanas de avaliação, as taxas de atividade de doença pela RM foram 46%, 40% e zero, nos grupos placebo, outros imunomoduladores e natalizumab, respectivamente.
Após 24 semanas de avaliação, recorrência de surtos clínicos ocorreram em 17% dos usuários de placebo, 19% dos que usaram outras drogas e em apenas 4% no grupo que continuou o Tysabri.
E agora?
O Tysabri é efetivo nestes casos. Alguém duvida?
Os imunomoduladores tradicionais, por outro lado, não fazem nem cócegas…
O problema do Tysabri é o uso a longo prazo, sobretudo nos JC positivos e ex-usuários de imunossupressores (veja artigo abaixo), onde há um risco maior do desenvolvimento da LEMP.
Nos casos com JC vírus negativo, não há muita dúvida: tem que deixar o natalizumab enquanto puder, mais de 2 anos… E vai fazendo…
Nos casos com sorologia positiva, em tese, temos um problema: deixar a droga aumenta a chance de LEMP; descontinuá-la invariavelmente fará com que, segundo este estudo, cerca de 40-50% dos pacientes recorram radiologicamente, e pelo menos 20% tenham novos surtos. E mais: pelo RESTORE, não adianta muito dar imunomoduladores para estes doentes (a atividade da doença pela RM foi quase a mesma com placebo ou drogas outras!)… Comparando cabeça-cabeça as diferentes drogas usadas no RESTORE, o interferon-beta-1a foi um pouco melhor do que o glatiramer e corticóides (embora tenha havido um viés de seleção nos braços do estudo, desfavorecendo o grupo do glatiramer (EDSS maior; provável doença pior) — vejam o artigo todo e tabelas.
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Natalizumab-Associated PML. NEJM 2012.
Diretrizes sobre cuidados paliativos em AVC
Todo ano, todo ano… Cuidamos daqueles casos de AVC trágicos, catastróficos, que acontecem ou evoluem mal invariavelmente, mesmo quando tentamos de todas as formas reverter o que imaginamos… E algumas vezes temos certeza! — que irá acontecer. Aqueles casos em que a gente sempre pensa retrospectivamente, refletindo como é triste a nossa especialidade, a Neurologia, e às vezes nos perguntando: “Porque não escolhi fazer Dermato, Endocrino, Radiologia, Oftalmo ou Patologia Clínica…?”
Pois bem.
Coincidentemente, hoje temos um caso internado há uns 15 dias, um AVC de tronco muito ruim, que está evoluindo para Locked-in… E nestes meus dias de tristeza, fazendo as visitas neste meu paciente, dia a dia, acompanhando o seu “não-melhorar”, vendo-o apenas me olhar, sem saber o que ele pensa, ele ali na minha frente, literalmente trancafiado dentro do seu corpo (bom nome, o que escolheram para isso – síndrome do encarceramento), eu reflito bastante sobre nosso papel nesta jornada, nosso papel na luta pelo bem estar dos pacientes.
A American Heart Association e a American Stroke Association ontem me ajudaram um pouquinho. E publicam um importante documento, leitura obrigatória para os especialistas que tratam de AVC. Um guideline sobre cuidados paliativos em AVC.
Ainda não li o documento. Farei no final de semana, relaxada, com minha família, tomando um vinhozinho e pensando, com esperança, que algum dia veremos cada vez mais o bom senso sendo praticado com os diversos casos muito graves em Neurologia e Neurocirurgia, prática que já acontece em países mais desenvolvidos, como Alemanha, Estados Unidos, Canadá, entre outros.
Cuidado paliativo: Temos que saber como fazer!
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Agora são três os marcadores liberados nos EUA para imagem de beta-amilóide em Alzheimer
Os anteriormente já aprovados pelo FDA eram o florbetapir (Amyvid, da Eli Lilly) e o flutemetamol (Vizamyl, da GE Healthcare).
No começo do ano passado, o guideline sobre o uso destas novas tecnologias para imagem de β-amilóide foi publicado – AQUI, na revista Alzheimer’s & Dementia.
Agora o FDA aprovou mais um fármaco, chamado florbetaben (Neuraceq, da Piramal Imaging), que irá se juntar aos outros dois já existentes e aprovados.
Todos eles são os agentes utilizados para realizar as imagens em PET (positron emission tomography), avaliando quantitativamente a densidade de placas de β-amilóide no parênquima cerebral de pacientes com declínio cognitivo, quer tenham suspeita de demência por doença de Alzheimer, ou outras suspeitas de demências.
Exames de PET negativos para esta deposição de β-amilóide seria um indicativo de remota probabilidade que o declínio cognitivo seja decorrente de DA. Exames positivos não selam o diagnóstico, mas ajudam o neurologista a encaixar aquele caso suspeito em maior probabilidade.
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Miranda M. Uso clínico de PET com Florbetapir para avaliação de declínio cognitivo. iNeuro 2012.
Clark et al. Use of florbetapir-PET for imaging beta-amyloid pathology. JAMA Jan 19 2011.
Fonte da imagem: www.scepticemia.com
Som da semana
Sinônimos – Chitãozinho, Xororó e Zé Ramalho. (quem gosta de violão, vai adorar…!) –> veja e ouça AQUI.
Smells Like Teen Spirit – Robert Glasper (pra quem gosta de Jazz, é esse o cara…!) –> veja e ouça AQUI. E também um clássico – Golden Lady (do Steve Wonder), pelo Glasper AQUI.
Hemicraniectomia descompressiva para AVC maligno da Cerebral Média: O que fazer em mais idosos?
Por Maramelia Miranda
Eu adoro filosofar, vocês sabem…
E quando um artigo destes é publicado, sempre estes meus pensamentos voltam.
Volta aquela eterna discussão até onde ir com a evidência científica, do custo-benefício de uma terapia, de quais as nossas filosofias e visões do que é vida, e aquilo que muito se discute: da dignidade da vida… O que é prática médica, o que é bom senso, como aliar estas duas coisinhas…
Hoje cedo, as colegas neurologistas antenadíssimas – Gisele Sampaio (SP / UNIFESP) e Letícia Rebello (Hospital de Base / DF) me escreveram falando do artigo publicado na NEJM esta madrugada, com os resultados do Destiny II, que avaliou a hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média. Os resultados deste trial foram apresentados primariamente no ano passado em congresso, e estávamos aguardando esta publicação havia uns meses…
Estudo
O Destiny II avaliou a terapia de hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média, em maiores de 60 anos. A hipótese é que tal terapia traria os benefícios demonstrados nos trials anteriores sobre este tema (HAMLET, DESTINY e DECIMAL) e na análise combinada dos 3 trials., testados nos mais jovens (< 60 anos).
O grupo alemão, que inclui nomes conhecidos como Eric Jüttler, Andreas Unterberg, Julian Bösel, Johannes Woitzik e Werner Hacke, avaliou pacientes com mais de 61 anos (idades entre 61-82 anos) para os braços de terapia conservadora versus hemicraniectomia descompressiva. O desfecho primário avaliado foi sobrevivência sem incapacidade severa (Rankin 0 a 4). A terapia testada (cirúrgica) foi benéfica para este outcome: o grupo submetido à hemicraniectomia teve 38% dos casos sem incapacidade severa, vs 18% nos controles (OR 2.91; 95% CI, 1.06 – 7.49; P=0.04). A mortalidade foi menor no grupo cirúrgico (33% vs. 70%).
Ninguém (nenhum dos grupos de tratamento) teve um Rankin de 0 a 2. Apenas 7% dos pacientes do grupo cirúrgico e 3% do grupo controle ficaram com Rankin de 3. Dos pacientes operados, 60% tiveram Rankin 4 ou 5, e 28% do grupo controle tiveram este desfecho funcional.
Conclusões
Cada um que tire as suas. Eu tenho a minha (quem me conhece sabe qual é! 🙂 ).
Prefiro terminar este post com uma frase muito interessante dos autores do artigo, extraída do texto da discussão do paper:
LINKS
Ropper A. Hemicraniectomy — To Halve or Halve Not. NEJM 2014 (Editorial).