Neurologia Vascular

Tenecteplase é seguro como resgate na trombólise endovenosa

28/06/2011 by 3 Comments

Por Leticia Rebello e Maramélia Miranda

Um artigo recém publicado pela revista Stroke levanta uma opção para os pacientes com AVCi agudo e oclusões proximais na artéria cerebral média (ACM), que falham na terapia com rtPA EV.

Os pesquisadores franceses estudaram o uso de tratamento combinado – rTPA EV + tenecteplase EV de resgate, para os casos de oclusões proximais do segmento M1 da ACM. A taxa de recanalização, após uma média de 16 horas de follow-up, foi de 100%, com hemorragia intracraniana ocorrendo em 4 dos 13 pacientes tratados (31%), mas sem nenhum caso sintomático. O Rankin de 0/1 foi atingido em 9 dos 13 casos com terapia combinada (69%), desfecho semelhante ao grupo que teve recanalização com o rTPA EV apenas. Os autores ressaltam o número de casos reduzido, mas alertam para a necessidade de outros estudos, com maior número de pacientes, para avaliar a terapia combinada com o alteplase e o tenecteplase EV no AVCi agudo.

Muito interessante.

Vejam abaixo os resultados, e quem quiser ler o abstract, acessem o site da Stroke AQUI. Caso queiram o artigo na íntegra, mandem-nos o email.

Neurologia Vascular

ABCD2 Escore: útil ou fútil?

27/06/2011 by 0 Comments

Já sabemos que a AHA/ASA recomenda o escore ABCD2 para estratificar o risco de eventos futuros em pacientes com AIT, indicando esta ferramenta para auxiliar o manejo ambulatorial ou hospitalar dos casos de AIT.

Entretanto, um grupo de pesquisadores do Canadá quis provocar esta questão, e publicou as conclusões do primeiro estudo prospectivo a este respeito, que tentou validar esta escala, analisando mais de 2000 pacientes admitidos em emergências de hospitais canadenses, e demonstrando que um escore de mais de 5 na escala ABCD2 teve baixa sensibilidade  (31.6%; 95% CI, 19.1% – 47.5%) para predizer a ocorrência de um AVC em 7 dias. Quando o desfecho calculado foi de AVC em 90 dias, a sensibilidade foi de 29.2% (95% CI, 19.6% – 41.2%).

As sensibilidades encontradas neste estudo foram consideradas bastante baixas para serem clinicamente aceitáveis como ferramentas de estratificação de risco, segundo o autor principal do estudo, Jeffrey Perry.

Conforme critério proposto pela AHA, um escore ABCD2 > 2 resulta em sensibilidade de 94.7% (95% CI, 82.7% – 98.5%) para a ocorrência de AVCi em 7 dias, mas com especificidade de apenas 12.5% (95% CI, 11.25 – 14.1%).

Segundo a publicação canadense, o ponto de corte proposto pela AHA, de 2 na escala ABCD2, é muito baixo e pouco discriminativo para predizer um AVC nos primeiros dias do evento índice.

Resumindo, os autores do estudo concluiram que o escore ABCD2 teve pouca acurácia, em qualquer ponto de corte, como preditor de AVCI.

Comentário: aqui pra nós, isso ainda vai dar o que falar…

Para ler mais, acesse o artigo na íntegra AQUI.

Neurologia Vascular

Publicado: TWO ACES – Protocolo clínico sobre avaliação ambulatorial de pacientes com AIT

27/05/2011 by 0 Comments

Como agir diante de um caso de AIT ou AVCI minor? Usar a escala ABCD2? Internar todos os casos?

Internar na ala? Na UTI? Como manejar? E qual é o risco de liberar um paciente destes para investigação ambulatorial?

A segurança de avaliar pacientes com AIT em ambiente extra-hospitalar, taxas de recorrência de pacientes tratados na sala de emergência, no hospital, ou na clínica de AIT… São várias dúvidas. E o estudo TWO ACES – Transient ischemic attack Work-up as Outpatient Assessment of Clinical Evaluation and Safety, publicado online no site do Stroke Journal, há dois dias, tenta responder algumas destas perguntas.

O pesquisador principal é Jean Marc Olivot, do centro de AVC da Stanford University, em Palo Alto, grupo  liderado pelo neurologista Gregory Albers, conhecido neurovascular americano.

O estudo concluiu que as taxas de AVC em até 90 dias foram de 0.6% (0.1%–3.5%) para os pacientes encaminhados à clínica de AIT, e de 1.5% (0.3%–8.0%) para os pacientes hospitalizados, com uma taxa global (dois grupos combinados) de 0.9% (0.3%–3.2%), resultados significativamente menores do que o observado nas triagens baseadas no ABCD2 escore (P=0.034 em 7 dias e P=0.001 em 90 dias).

Para acessar o abstract, clique aqui. Quem quiser o artigo original, pode me mandar um email pessoal, que envio aos interessados.

Neurointensivismo

Amantadina é eficaz para Traumatismo Craniano Grave

27/04/2011 by 2 Comments

Um estudo clínico apresentado no recente congresso anual da Academia America de Neurologia, em Honolulu, Havaí, apresentado por Katz e colaboradores, da Universidade de Boston, foi um dos principais highlights deste congresso neste ano de 2011.

O grupo de Boston avaliou de forma duplo-cega, prospectiva e randomizada, em 11 centros americanos, um total de 184 pacientes com Trauma Craniano Grave (TCE) grave, que estavam em estado vegetativo persistente ou em estado de consciência mínima, testando o efeito do uso de amantadina oral, droga antiviral comumente utilizada para tratar os sintomas motores na Doença de Parkinson.

Os pesquisadores observaram que o grupo tratado com a amantadina por 4 semanas tiveram uma melhora funcional mais evidente, para um nível de respostas em monossilábicos (sim / não na comunicação), ou tiveram progresso em uso de alguns objetos de forma funcional. A taxa de melhora foi bastante superior nos indivíduos tratados com amantadina em comparação com os pacientes que usaram placebo, e houve persistência dos ganhos funcionais, mesmo após a parada da droga, embora esta tenha declinado ao longo de algumas semanas após a interrupção do antiviral.

Ainda estou à “caça” de material específico sobre este interessante trabalho; assim que tiver algo mais “concreto”, atualizarei este post, deixando o link para vermos os números exatos e os resultados estatísticos. Deixo abaixo apenas a referência oficial do abstract.

Referência

Katz D, Giacino J, Whyte J, et al. The effectiveness of amantadine hydrochloride in improving level of consciousness and functional recovery in patients in the vegetative or minimally conscious state after traumatic brain injury. Abstracts of the 63rd Annual Meeting of the American Academy of Neurology; April 9-16, 2011; Honolulu, Hawaii. Abstract PL01.003.

Guidelines - Neurologia Cognitiva - Neurologia Geral

Novas diretrizes para o diagnóstico de Doença de Alzheimer

20/04/2011 by 0 Comments

Por Raul Valiente e Maramélia Miranda

A última diretriz sobre o diagnóstico da Doença de Alzheimer (DA) era de 1984. Mas esta semana, após 27 anos, foram publicados na revista Alzheimer & Dementia, um conjunto de artigos revisando estes critérios, que incluem três documentos: o primeiro contendo os critérios clínicos de demência por DA; o segundo comentando sobre o transtorno cognitivo leve (MCI – “mild cognitive impairment”), e um artigo sobre a propedêutica nos casos pré-clínicos de DA. Estes artigos foram escritos por neurologistas com expertise em demências do National Institute on Aging e Alzheimer’s Association, e este grupo de estudo foi apoiado pelo NIH (National Institute of Health). Nos artigos, descrevem, entre outras coisas, as novas tecnologias que surgiram ao longo dos últimos 27 anos, na investigação e nas definições destas condições clínicas.

Para acessar os documentos, clique aqui, na página da revista, onde você poderá baixar os PDFs na íntegra!

Boa leitura!

Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estenoses Intracranianas: SAMMPRIS interrompido!

11/04/2011 by 0 Comments

Depois dos resultados do CREST, favorecendo cada vez mais a endarterectomia em detrimento da angioplastia com stenting na doença aterosclerótica carotídea, agora é a vez de um outro tipo de embate, desta vez na doença aterosclerótica intracraniana: tratar clinicamente ou mandar para intervenção (ATC com stenting) os casos com estenoses intracranianas?

Pois é… O estudo SAMMPRIS (Stenting and Agressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) foi iniciado em 2008 para responder esta questão, e hoje saiu o alerta do NIH / NINDS, agência de fomento que financia este grande trial, informando que o recrutamento do SAMMPRIS nos atuais 50 centros ativos foi interrompido por questões de segurança.

Após a inclusão de 451 pacientes neste estudo, que começou em novembro de 2008, o comitê de segurança do NINDS achou por bem parar seu recrutamento devido às altas taxas de AVC e morte em 30 dias, no grupo tratado com stenting (14%), em relação ao grupo tratado clinicamente (5.8%).

Mais um balde de água fria para a Neurorradio Intervencionista… E mais uma evidência para ser aplicada na nossa prática clínica!

Para ver o release do NINDS, clique aqui.

Neurointensivismo

Craniectomia descompressiva no TCE grave: operar ou não operar?

30/03/2011 by 0 Comments

Já está publicado online na página da New England Journal of Medicine, desde a semana passada, um artigo interessante que promete muitas emoções e controvérsias no meio neurocirúrgico e da Terapia Intensiva Neurológica. O DECRA Trial, um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, avaliou 155 pacientes admitidos com trauma craniano grave e hipertensão intracraniana, comparando os tratamentos conservador versus a craniectomia descompressiva, na fase aguda e após 6 meses de evolução dos pacientes. Realizado em 15 centros, distribuídos na Austrália, Nova Zelândia e Arábia Saudita, o trial analisou os parâmetros na fase aguda, como tempo de internação, dias de hospitalização, níveis de PIC e PPC, além do desfecho dos pacientes após 6 meses, com a escala extendida de Outcomes de Glasgow.

Pressão intracraniana antes e após os tratamentos conservador e cirúrgico.

A conclusão: em adultos com TCE grave e hipertensão intracraniana refratária, “early bifrontotemporoparietal decompressive craniectomy decreased intracranial pressure and the length of stay in the ICU, but was associated with more unfavorable outcomes.”

Desfechos desfavoráveis ocorreram em 70% dos casos operados, versus 51% nos tratados clinicamente.
Desfechos desfavoráveis ocorreram em 70% dos casos operados, versus 51% nos pacientes tratados clinicamente (p=0.02).

Controverso… Bem controverso. Vale a pena ver o artigo na íntegra, as tabelas de desfechos, o timing da cirurgia, os critérios de HIC utilizados, entre outras variáveis.

Para ver o artigo em PDF, é só clicar AQUI.

Ah! Quase que ia esquecendo: tem também um editorial, sobre o artigo publicado: AQUI.

Neurologia Vascular

Como medir a qualidade do atendimento em Centros de AVC

13/03/2011 by 0 Comments

Seu hospital tem a intenção de ser creditado como um Centro de AVC? Quer integrar o grupo de centros no mundo que tem o tratamento estandartizado ao AVC, em consonância com os atuais guidelines de tratamento, constantemente publicados pelas American Heart Association e American Stroke Association?

Então você tem que ler o Guideline sobre Indicadores de Qualidade nos “Stroke Centers”, publicado em Janeiro de 2011. Este documento detalha as variáveis usadas para indicar a qualidade no atendimento ao AVC, desde medidas como a simples anotação da escala do NIH do paciente, na entrada do hospital, até variáveis mais complexas, como taxas de complicações em procedimentos, ressangramentos em situações como ruptura de aneurismas – hemorragia meníngea, ou complicações em terapia endovascular (coiling ou angioplastias), entre outros.

Leitura muito, muito interessante!

Artigo na íntegra – AQUI.

Neurologia Vascular

Terapia “bridging” – “Bridging Therapy” – no AVC isquêmico agudo

10/03/2011 by 0 Comments

Após alguns meses de intenso trabalho, sem ter tanto tempo para nosso Blog, volto comentando o editorial da Stroke deste mês, que fala sobre a “bridging therapy” (combinação de tratamento com rTPA EV + trombólise IA) no AVC isquêmico agudo, com base no artigo publicado na mesma revista, pelo grupo de Barcelona (Rubiera e col., 2011), sobre este interessante tema.

Rubiera e colaboradores encontraram taxas de recanalização maiores com a terapia combinada , quando compararam com um grupo controle de não-respondedores ao rTPA EV (45.2% versus 18.1%, P=0.002), bem como maior percentagem de pacientes funcionalmente independentes após 3 meses de follow-up (OR, 3.75; 95% IC, 1.62 to 8.67).

Entretanto, a morbimortalidade no grupo submetido à terapia combinada também foi elevada, com um OR de 1.49; 95% IC, 0.70 a 3.16 para morte; e OR de 2.14; 95% IC, 0.58 a 7.83 para hemorragia intracraniana sintomática.Vale a pena ler!  CLIQUE AQUI para ver o editorial! E quem quiser o artigo na íntegra, pode me escrever!

PS. Prometo não ficar mais tanto tempo longe de vocês!

Guidelines - Neurologia Vascular

Atualização sobre a prevenção primária do AVC é publicada na Stroke

07/12/2010 by 0 Comments

Foi publicado no último dia 2 de dezembro, na revista Stroke, da American Heart Association e American Stroke Association, um guideline atualizado sobre a prevenção primária no AVC.

Uma dos principais destaques nesta edição do guideline de prevenção primária é a mudança do título do documento, que anteriormente referia-se à prevenção primária apenas do AVC isquêmico (AVCi), e agora inclui também recomendações para o screening de fatores de risco relacionados às hemorragias intracranianas / HSAs, pesquisa de aneurismas intracranianos não rotos em pacientes assintomáticos, em associação às estratégias de prevenção primária do AVCi. Sabe-se que muitos dos fatores de risco para AVC hemorrágico se superpõem aos fatores de risco para o AVCi. Por este motivo, o novo documento refere-se à “Prevenção Primária do AVC”.

Outro tópico importante que sofreu algumas mudanças de redação nas recomendações foi o manejo das estenoses carotídeas assintomáticas, baseadas sobretudo nos resultados do estudo CREST, sobre endarterectomia versus angioplastia / stenting carotídeo. Com base nos resultados do CREST, agora a recomendação é de maior discussão e individualização da conduta de revascularização carotídea nos pacientes assintomáticos, com tendência à escolha da endarterectomia, em serviços com morbimortalidade deste procedimento abaixo de 3%. Além disso, o guideline inclui os limites de estenoses assintomáticas a partir dos quais estão indicados os procedimentos, com base nos critérios utilizados no CREST.

O texto, assim como acontece com todos os guidelines da AHA e ASA, tem acesso livre na Internet, e para visualizar o guideline em sua versão pdf, acesse aqui.

Boa leitura a todos!