* Por Daniela Laranja

Amarenco e colaboradores publicaram uma análise post-hoc do estudo SPARCL, em março de 2010, demonstrando benefícios adicionais com o uso de atorvastatina após AVCI ou AIT, em relação ao risco de desenvolvimento de eventos coronarianos.
O SPARCL foi importante em comprovar o benefício do uso de 80 mg de atorvastatina diariamente na prevencão secundária, tanto de eventos cardio como cerebrovasculares, em 4731 pacientes com AVCI ou AIT, mas sem história conhecida de doença arterial coronariana (DAC).

A frequência de eventos coronarianos maiores (morte de etiologia cardíaca, infarto do miocárdio não-fatal, ou procedimento de revascularização cardíaca), ou qualquer evidência clínica de DAC, desfechos secundários avaliados no referido estudo clínico, foi significativamente menor nos pacientes que utilizaram atorvastatina, comparados ao grupo placebo. A frequência de eventos  coronarianos maiores foi de 3,4%  versus 5.1%, e a de evidência clínica de DAC foi de 5,2% versus 8.6%, nos grupos de tratamento versus controles (respectivamente). Durante o decorrer do SPARCL, o risco de AVCI reduziu ao longo do tempo de follow-up de 4.9 anos, enquanto o risco de eventos coronarianos permaneceu estável. Adicionalmente, não houve diferenças entre a ocorrências de DAC clínica ou de eventos coronarianos maiores, nos subgrupos de AVCI por aterosclerose de grandes artérias, AIT, AVCH, doença lacunar ou AVCI indeterminado, indicando que o impacto / risco da doença cardíaca coronariana é semelhante nos pacientes com AVCI ou AIT de origem não carotídea, comparados com os portadores de doença carotídea.

Apesar de ser uma análise post-hoc, com amostra de pacientes insuficientes, e sem poder estatístico para a demonstração do risco de eventos coronarianos maiores nos diferentes subtipos de AVC, e tendo sido esta subclassificação dos AVCs não estandartizada / adjudicada pelo comitê central do SPARCL, a publicação conclui que a doença cardíaca coronária é substancialmente reduzida em pacientes com AVCI ou AIT que usaram atorvastatina 80mg ao dia, independente do subtipo de AVC.

Artigo na íntegra:

http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/41/3/426

* Daniela Laranja é neurologista vascular e neurossonologista, na Neurologia Vascular da UNIFESP/EPM.

Um novo consenso da American Heart Association, sobre o uso de aspirina na prevenção primária de doenças cardiovasculares, em diabéticos, recomenda que baixas doses de AAS em pacientes com diabetes é “razoável” naqueles sem história de doença vascular, mas que tem um risco de eventos cardiovasculares aumentado nos próximos 10 anos.

Estas novas recomendações – feitas em conjunto com o American College of Cardiology e a American Diabetes Association, chamam atenção para um critério mais estreito no uso de aspirina em diabéticos. Apenas homens acima de 50 anos e mulheres acima dos 60 anos com um ou mais fatores de risco adicionais, além do diabetes, seriam a população que se beneficiaria do uso. Anteriormente, qualquer diabético acima dos 40 anos teria indicação de usas AAS em baixas doses. Agora, as recomendações são mais conservadoras e cuidadosas no seu uso indiscriminado, com base em novos estudos de prevenção recentemente publicados.

O novo statement recomenda, portanto, o AAS em baixas doses (75 a 162mg/dia)para adultos com DM e sem história de DCV, mas que estão com risco aumentado, baseado em variáveis como idade e no mínimo um fator de risco adicional, como tabagismo, dislipidemia, hipertensão, história familiar de DCV, e albuminúria. Classe desta recomendação: IIa, com nível de evidência BA aspirina não está recomendada para diabéticos de alto risco com risco adicional de sangramento, bem como para indivíduos com baixo risco de eventos CV. Para estes, o oso do AAS “pode ser considerado” até que futuras pesquisas estejam disponíveis.

Referências:

Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes. Circulation 2010;  Diabetes Care 2010; 33:1395-1402. 

Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849-1860. 

AngioTomografia das coronárias pode identificar quais são as características de placas coronárias intermediárias estão associadas a maior risco de isquemia, sem a necessidade de realizar imagem com perfusão.

No encontro anual da Society of Nuclear Medicine, Dr. Haim Shmilovich (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA) apresentou os resultados de seu estudo, uma análise retrospectiva de 34 pacientes com doença coronária, cujas placas estenóticas tinham entre 70 a 89% de obstrução luminal. Os pacientes foram avaliados com AngioTC coronária e Imagem de perfusão miocárdica após 6 meses. Placas contendo determinadas características na AngioTC, especialmente centro lípidico, foram mais comumente relacionadas à isquemia do que as placas sem estas características. Um exemplo apresentado foi de um paciente com 81% de estenose sem isquemia, e outro caso com 70% de estenose com isquemia. “Ischemia is not just a matter of the severity of the blockage in the coronary artery but the composition of the plaque,” palavras do Shmilovich. “Nós tendemos a analisar a severidade das estenoses, e não avaliar apenas os números. Agora nós entendemos que a composição da placa também importa”.

Se estes resultados iniciais se confirmarem em estudos maiores, os pacientes com placas com estas características na AngioTCC devem ser encaminhados para intervenção sem a necessidade de confirmação de teste isquêmico positivo”In the future, it might imply better management of the patient.”

E qual é o perfil de placa “ruim”? Centro lipídico com áreas de hipoatenuação na AngioTCC, calcificações puntiformes com padrão “spotty” – menores de 3mm em extensão e ocupando menos de 180 graus no eixo axial da circunferência do vaso. Outro aspecto é a remodelação positiva, definida como: “a maximal outer vessel diameter along the plaque exceeding the diameter of the proximal reference vessel segment by at least 5%”.

A presença de isquemia regional foi mais prevalente em placas com core lipídico (80% vs 21%, p=0.001) depois de ajustar par a severidade da estenose e outras características da placa, mas uma relação similar não foi encontrada com as calcificações  “spotty”ou a remodelação positiva.

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