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In Your Atmosphere (Live) – John Mayer
Leituras da Semana
Por Maramelia Miranda
Intravenous immunoglobulin for treatment of mild-to-moderate Alzheimer’s disease: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-finding trial. Lancet Neurology 2013;12(3):233-243.
Meta-analysis of early non-motor features and risk factors for Parkinson disease. Ann Neurology 2012;72(6):893-901.
Why Calls for More Routine Carotid Stenting Are Currently Inappropriate: An International, Multispecialty, Expert Review and Position Statement. Stroke 2013, publicado ASAP 19 mar 2013.
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870-947.
Terapia combinada com rTPA e SOLITAIRE: Melhor do que o IMS-III
Por Maramelia Miranda
Tags: rTPA endovenoso, tratamento AVCi agudo, trombólise, trombolítico, trombectomia, SOLITAIRE.
Foram apresentados esta semana, em San Diego, no 65th Congresso Americano de Neurologia, os resultados de um estudo de registro com o uso do tratamento combinado rTPA + device SOLITAIRE para casos de AVCi agudo.
Alguém percebeu a semelhança??? Sim. O estudo aí em cima avaliou exatamente a terapia testada no IMS-III, aqueeeeeele… Aquele que comparou rTPA EV isolado versus rTPA EV + trombectomia mecânica no AVCI agudo, que foi interrompido prematuramente por futilidade, e cujos resultados foram negativos, deixando todos nós bem desanimados no final do ano passado…
Lembrando que o IMS foi controlado, e este aí é um registro…
Registro NASA
O North American SOLITAIRE Acute Stroke (NASA) Registry – ou mais simplesmente – Registro NASA, analisou pacientes tratados com rTPA endovenoso combinado à terapia endovascular, usando apenas o dispositivo de trombectomia mecânica SOLITAIRE-SR.
Foram analisados 156 pacientes com AVCi agudo e escala do NIH média de 19 pontos.
Os dados apresentados (clicar na tabela) sugerem melhores desfechos clínicos do que os historicamente observados com rTPA ou terapia combinada (dados do IMS-III).
mTICI = Modified Thrombosis in Cerebral Infarction.
Lembrem-se: É um estudo de registro!
Por fim, mais um recadinho: nada de euforia…
Registro é registro. Estudo de registro é a observação clínica de uma experiência em um grupo de pacientes. É complicado comparar resultados de um registro com estudos anteriores. Essa conversa de comparar resultados de registros com séries “históricas” já deu, não concordam?!
E aqui pra nós, sabemos bem que a turma da Neurorradiologia Intervencionista adora fazer isso… Mas ao mesmo tempo, já fazendo justiça a eles (meus amigos neurointerventionalistas, eu amo vocês! Os comentários são feitos com muito carinho), nem devemos culpá-los tanto assim, afinal, primeiro eles costumam mesmo ver as suas experiências pessoais com os dispositivos, se boas ou más, para depois testá-los de forma controlada. Daí a necessidade de um trial randomizado, avaliando se estes resultados se replicam no contexto de um estudo controlado. Se parar pra pensar, é a mesma coisa que nós, clínicos, fazemos, quando vemos o efeito de um medicamento sendo benéfico e depois indo atrás para testá-lo em grande escala e de forma estatisticamente confiável. A diferença é que nós trabalhamos com comprimidos e drogas, eles com os devices…
Por fim, lembremos, por exemplo, que em relação a trombólise intraarterial / macânica, até agora, só temos de estudos controlados o PROACT II e o IMS III, ou tem algum outro? Ajudem-me, e perdoem-me se estou errada, pois só me lembro destes dois…
Finalmente… A pergunta.
Quando será que teremos os resultados do estudo controlado com rTPA + SOLITAIRE?????
Fontes: American Academy of Neurology (AAN) 65th Annual Meeting. Emerging Science Abstract 011. Presented March 20, 2013.
Figura: Covidien website.
Música da Semana
Como nem todos tem a curiosidade de abrir as abas de músicas e cinema (ali em cima), vou começar a postá-las aqui. Afinal, ninguém é de ferro pra ficar falando só de Neurologia… Esta semana, 70′.
September – Earth Wind and Fire
Ultrassom Transcraniano para avaliação da substância negra
Por Maramelia Miranda (Atualizado em Nov 2021)
tags::: ultrassonografia transcraniana, substância negra, doença de Parkinson, diagnóstico, hiperecogenicidade da substância nigra, ultrassom modo B, US transcraniano, ultrassonografia na doença de Parkinson, Doppler transcraniano do mesencéfalo, US transcraniano dos gânglios da base.
O Laboratório Fleury realiza o exame de Ultrassom (US) transcraniano para avaliação do parênquima cerebral, também chamado de US transcraniano da substância negra, ou US transcraniano do mesencéfalo.
Este exame avalia primariamente a ecogenicidade da substância nigra, cujo aumento é encontrado em mais de 80% dos portadores de Doença de Parkinson idiopática, sendo considerado um provável marcador pré-clínico da doença.
Trata-se de um método complementar relativamente recente que, diferentemente do Doppler transcraniano convencional, avalia as estruturas intracranianas através da aquisição das imagens ultrassonográficas em modo B.
E ao contrário do que se pensa, o US transcraniano consegue ver a ecogenicidade da substância nigra com maior sensibilidade do que as imagens de ressonância magnéticas convencionais em aparelhos de até 3 Tesla. Notícia boa para os colegas profissionais que trabalham com ultrassom, e para nós, entusiastas no campo da Neurossonologia.
Vejam abaixo algumas imagens interessantes do US transcraniano do parênquima (arquivo pessoal), e procurem identificar o mesencéfalo nas figuras…
Para saber mais, veja o que escrevemos no final do ano passado, postado AQUI mesmo no nosso Blog.
Ressalto aos colegas neuros que deve-se ter atenção ao mencionar, no pedido médico, que trata-se do US transcraniano para esta avaliação específica (tremores, Parkinson, ver mesencéfalo e/ou substância nigra).
Veja AQUI, outros locais em São Paulo onde encontrar este exame.
Manual de Rotinas para Atenção ao AVC – Versão 2013
Por Maramelia Miranda
Já está disponível no site do Ministério da Saúde, o novo e atualizado Manual de Rotinas para Atenção ao AVC, organizado pela Dra. Sheila Martins (RS) em parceria com o Ministério e diversos colaboradores. Seu formato é bastante interessante, um guia rápido-direto-mas-completo, para os profissionais de enfermagem, médicos emergencistas e neurologistas que atuam com o AVC agudo. Boa pedida!
Acesso ao documento PDF –> AQUI.
Recomendações Top 5 para os Neurologistas, segundo a AAN
Por Maramelia Miranda
Vejam só que interessante: como parte de uma campanha conjunta do Board Americano de Medicina Interna (ABIM – American Board of Internal Medicine) e diversas especialidades médicas, entre elas a AAN – American Academy of Neurology, chamada Choosing Wisely (fazendo escolhas inteligentes), foi publicada ontem, na revista Neurology, uma listinha das 5 coisas boas-inteligentes, de boa prática neurológica, que todo neurologista deve fazer. A campanha já tem várias top lists em diversas especialidades. Agora foi a vez da Neuro…
O curioso é que as recomendações Top 5 – Choosing Wisely da Neurologia… Só tem Don’ts!!!!!
Vejam vocês: (texto transcrito ORIGINALMENTE do paper)
“1: Don’t perform EEGs for headaches.
2: Don’t perform imaging of the carotid arteries for simple syncope without other neurologic symptoms.
3: Don’t use opioids or butalbital for treatment of migraine, except as a last resort.
4: Don’t prescribe interferon-β or glatiramer acetate to patients with disability from progressive, nonrelapsing forms of multiple sclerosis.
5: Don’t recommend carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis unless the complication rate is low (<3%).”
Para quem quiser saber mais, acesse o link do artigo, que descreve também as recomendações “finalistas”, votadas pelo board de neurologistas que participaram da “eleição”. Foram 11 as recomendações “finalistas”. Querem saber quais as outras, que perderam para os Top 5 acima?!
Não vou contar… Vejam (leiam) vocês mesmos… Curiosity!!!!
No final das contas, é aquilo que sempre falo e o que advoga o nosso blog (não à toa, nosso slogan): NEUROLOGIA INTELIGENTE…
Não vamos fazer coisas “burras” e fúteis por aí. Agora está publicado.
LINKS
Aspirina e clopidogrel na fase aguda do AIT e AVCi minor: Resultados do estudo CHANCE
Por Maramélia Miranda
Tags: AVCi, tratamento, antiagregação, clopidogrel, dupla antiagregação, aspirina, estudo clínico.
Esta eu já suspeitada. Não à toa, desde os resultados do estudo CHARISMA (anos atrás), vários neurologistas vasculares já usavam, na sua prática clínica diária, a dupla antiagregação plaquetária na fase aguda, nos casos de AVCi. Me incluo neste grupo.
Alguns, inclusive, extrapolavam as recomendações das principais sociedades neurológicas, e “seguiam” os nossos coleguinhas cardiologistas, dando bolus de clopidogrel na chegada do paciente com AVC isquêmico agudo, ainda na sala de emergência… Isso eu confesso que ainda não fazia.
O estudo CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## como são criativos estes caras que inventam os nomes dos estudos…), realizado e financiado pelos chineses de Beijing, comprovou que realmente… Existe este benefício!
Wang e colaboradores estudaram 4827 pacientes (quase 5000 indivíduos!!!), dividindo-os em dois grupos: tratados com aspirina sozinha versus aspirina e clopidogrel (bolus de 300mg + 3 meses de dupla antiagregação com aspirina + Clop 75mg/dia). Analisaram os desfechos clínicos de AVCi ou AVCh nos 3 primeiros meses após o evento índice. Estudaram apenas AVCi minor (com escala de NIH menor ou igual a 3) e AIT com alto risco de recorrência (ABCD2 >4).
Resultado principal: Veja o gráfico:::
O risco de novos eventos isquêmicos foi de 11,4 vs 7,9%, a favor do grupo tratado com dupla antiagregação na fase aguda (p<0,001). Resultado com significância estatística.
Os resultados, desenho do estudo, financiadores, médicos colaboradores e tabelas/gráficos, estão em formato PDF para livre acesso, no site da AHA – AQUI, e foram apresentados hoje, no congresso americano de AVC, no Havaí.
OBS 1::: Nova CHANCE ao clopidogrel + aspirina…
OBS 2::: CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## será que são esquizofrênicos, ou autistas, ou superdotados, ou obssessivo-compulsivos … Estes caras que inventam os nomes dos estudos…???)
MISTIE II reascende o tratamento cirúrgico como opção para o hematoma intracraniano
Para ver mais…
Por Maramelia Miranda
Tags: hematoma intracraniano, AVC hemorrágico, AVCH, hemorragia intraparenquimatosa, cirurgia minimamente invasiva, MISTIE, estudo clínico, resultados, tratamento, rTPA, trombolítico
Com o maior prazer do mundo, finalmente, venho trazer boas notícias na área de AVC – hematoma intraparenquimatoso… Novidades no ar!!!!
Sabemos todos que a doença AVC Hemorrágico (AVCh), em 2013, ainda é um desafio para todos nós neurologistas, neurointensivistas e neurocirurgiões que lidamos diariamente com Neurologia Vascular.
Nos últimos anos, os principais estudos avaliando drogas (FAST – fator VII ativado), intenvenções clínicas (Interact fase II – redução da PA na fase aguda) e cirúrgicas na fase aguda (STICH – trial sobre cirurgia), foram negativos.
Finalmente, este ano de 2013 promete!!!
Direto de Honolulu, no Havaí, o Dr. Daniel Hanley (PI do MISTIE e CLEAR III trials) apresentou hoje, no International Stroke Conference 2013, os dados iniciais do MISTIE trial – “Minimally Invasive Surgery plus tPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation”, um estudo prospectivo e controlado, financiado pelo NINDS, que testa o tratamento do AVCh com drenagem via cateter – a cirurgia mimimamente invasiva, associada à infusão local de rTPA.
A hipótese é a mais simples possível: reduzir o tamanho do hematoma na fase aguda, e esperar que haja consequente redução da mortalidade e melhora do desfecho clínico.
Colegas, os dados, embora de uma amostra pequena do estudo fase II, são extremamente animadores:
- 14% de melhores desfechos (escores 0 a 2) na escala modificada de Rankin, a favor do braço tratado com MIS (cirurgia minimamente invasiva) +rTPA local
- Menor tempo de permanência hospitalar nos sujeitos tratados com cirurgia
- Menor porcentagem de pacientes em instituições de longa permanência no grupo cirúrgico
- Custo por paciente menor em cerca de U$44.000, a favor do grupo cirúrgico
Desfecho funcional pela escala modificada de Rankin, entre os grupos de tratamento clínico vs cirúrgico.
Os dados completos da apresentação do Dr. Hanley – slides, números, tabelas e tudo mais… Estão com livre acesso na homepage da ISC 2013 / AHA – AQUI.
E em Maio de 2013, em Londres, o Interact II será apresentado… Será que o controle agressivo da PA na fase aguda é benéfico?!!!!
Com os resultados do MISTIE II, agora esperamos ansiosos a convocação para o MISTIE III, para testar os achados do estudo de fase II em uma amostra maior de pacientes!!!!!
Não custa lembrar que, neste estudo, a técnica usada foi de cirurgia mimimamente invasiva, com drenagem via cateteres e uso de rTPA para dissolução do coágulo. Ou seja, nada de ficarmos por aí, a partir de agora, indicando cirurgias /craniotomias abertas… Just to remember!
E para a nossa prática, só nos resta aguardar o futuro, e se preparar para o que virá: atenção colegas neurocirurgiões, vamos aprender a fazer esta tal de cirurgia mimimamente invasiva?!!!! Com infusão adicional local de rTPA???!!!!!
Leiam o material da apresentação… LINKS AQUI e AQUI. Números muito interessantes…
STEMO: Não é o nome de um estudo, é o nome da… Ambulância…?!
Por Maramélia Miranda
Ah… (… De novo, filosofando…)… Podem falar o que quiserem, dizer que os americanos são muito bons, que fazem pesquisa de qualidade, que são organizados, criteriosos…
Podem falar… O quão bons são centros de Neurologia como Cleveland, John Hopkins, Cincinnatti, Columbia, Boston (Harvard e concorrentes), Stanford, UCSF, UCSD… Texas, Paris, Barcelona… Não querendo desmerecer ninguém, e ao mesmo tempo jogando confete mesmo!
Os alemães ainda são incomparáveis, na tecnicidade, na organização, prudência diante das novas terapias, e na inovação… São realmente os verdadeiros tops quando o assunto é Neurologia Clínica, Neurocirurgia, Neurointensivismo.
Está aí. Enquanto os neurologistas dos EUA deitam e rolam ganhando montanhas de dinheiro e desenvolvendo a Telemedicina no AVC, um grupo de neurologistas da Charite-University Medicine de Berlin resolve testar a viabilidade de uma ambulância equipada com um aparelho de tomografia computadorizada (TC) “portátil”. O estudo piloto avaliou 152 pacientes atendidos na esfera pré-hospitalar, a partir do desenvolvimento de uma ambulância equipada com TC – a chamada “stroke emergency mobile unit” (STEMO).
Este mês na Neurology foram publicados os resultados iniciais deste estudo piloto – denominado “Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical care in Stroke patients” (PHANTOM-S).
O PHANTOM-S conseguiu tratar 51% dos casos de AVCi atendidos com o trombolítico endovenoso dentro da ambulância, com um tempo médio chamado-agulha de 62 minutos. Weber e colaboradores concluem que este sistema de tratamento do AVCi agudo com TC portátil na ambulância é viável.
O editorial, escrito por S. Starkman e Lee Schwamm (MGH – Boston, MA), é bastante interessante, e comenta sobre a importante mudança que a tecnologia da TC trouxe na década de 70 à nossa especialidade (deja vu – já havia “filosofado” sobre isso em outro post recente – AQUI)… Comparando com um possível futuro a la Star Trek…
Será que esta realidade vai demorar muito?