Por Maramélia Miranda

O tempo passa, e a polêmica volta à tona reiteradamente: Quanto custa? É efetivo? É benéfica a cirurgia descompressiva no infarto hemisférico, no AVC isquêmico maligno da artéria cerebral média (ACM)? Vale a pena fazer?

Os estudos DECIMAL, DESTINY e o HAMLET, e depois a análise conjunta destes três trials, publicada em 2007, demonstraram claramente que a cirurgia de hemicraniectomia descompressiva no infarto maligno da ACM reduz significativamente a mortalidade dos pacientes afetados, sobretudo nos pacientes mais jovens, e levando a um menor grau de dependência quando em AVCs do hemisfério cerebral direito. Entretanto, a faixa etária acima dos 60 anos também é beneficiada, a despeito das variáveis de idade e comorbidades associadas, conforme novos trabalhos recentemente publicados.

Fazer ou não fazer? 

Que os pacientes operados morrem menos, esta é apenas a hipótese (mais racional) que foi comprovada nos diversos estudos clínicos. A doença é muito grave, e sua história natural é reconhecidamente para a morte secundária à hipertensão intracraniana.

Aqui peço a permissão de vocês, leitores, para pontuar uma reflexão filosófica-teológica-física: aos crentes em algo ou alguém, e aos agnósticos também — não é à toa que Deus ou o que quer em que você acredite, ou, para os ateus/agnósticos, que as leis da física levem à falência total dos mecanismos de compensação pressóricos e circulatórios de um sistema hermeticamente fechado como é o encéfalo e as estruturas presentes dentro da calota craniana. Ou seja, Deus, ou alguém, ou algo, ou a natureza mesmo, algum destes, ou até mesmo todos estes juntos, são sábios ao permitir que uma pessoa com um AVC isquêmico hemisférico morra horas ou dias a seguir do evento. Se sobrevivem, podem ficar muito sequelados, dependendo dos outros para quase tudo das atividades básicas de suas vidas, alguns sem falar nada, afásicos, mudos. Outros demenciados. Alguns incontinentes. A maioria hemiplégicos.

No meio de tudo isso, volta a perguntinha: Vale à pena?

Quanto custa este paciente, do ponto de vista social, econômico? Quanto custa para suas famílias, em relação ao desgaste pessoal, emocional, financeiro, total!!!! De ver, viver aquela situação?

E para o próprio paciente-sobrevivente, quanto custa a perda de boa parte da própria dignidade, e de uma mudança completa de suas relações interpessoais e familiares? Algumas das perguntas podem ser medidas, outras não.

Análise econômica: HAMLET trial

Hofmeijer e colaboradores publicaram este mês na Stroke uma análise de custo-efetividade da doença e de seu tratamento de primeira linha. Analisaram 39 pacientes alocados no estudo HAMLET, que foram randomizados antes das 48 horas, para os dois tipos de tratamento.

Leiam. É interessante. Os autores escreveram o seguinte na discussão final dos resultados (transcrevo literalmente):

“(…) In patients with space-occupying hemispheric infarction, surgical decompression leads to an increase in QALYs. However, this increase comes at the expense of a large increase in costs, with €127 000 per QALY gained in the first 3 years and an estimated €60 000 per QALY gained during the lifetime.”
E no abstract, concluem assim: “Surgical decompression for space-occupying infarction results in an increase in QALYs, but at very high costs.”

Um grupo americano também achou estes mesmos resultados… Respondendo à questão econômica: custa muito caro.

Vejam links abaixo.

LINKS

Hofmeijer et al. Cost-Effectiveness of Surgical Decompression for Space-Occupying Hemispheric Infarction. Stroke 2013.

Akkbar et al. Cost Effectiveness of Decompressive Hemicraniectomy Versus Medical Management in Patients with Malignant Ischemic Stroke. Neurology 2013.

Por Maramélia Miranda

Vemos regularmente, aqui e ali, casos de Amnésia Global Transitória (AGT) na nossa prática clínica. Costumo falar: nem é raro, nem é frequente, mas “de tempos em tempos, sempre aparece um casinho”.

Sintomas inconfundíveis, quadro clínico clássico (veja AQUI os critérios diagnósticos), e quase sempre chegam com a história bonitinha, redonda, como se tivessem realmente “lido o livro” para nos contar.  O paciente, coitado, geralmente assiste a narrativa da família ou testemunha rindo de si mesmo!

Mas a pergunta que até hoje tentamos responder é: de onde vem isso!? Que coisa maluca-cinematográfica-novelesca é essa que deixa o indivíduo sem saber onde foi, o que fez ou o que iria fazer… Muitos dos casos conta que chegou a pegar o carro, dirigir, pagar contas em banco e sacar dinheiro, fazer supermercado, tudo em plena crise de AGT!? E depois não lembra de nada! Que é estranho, isso é!

Teorias

As quatro clássicas teorias de causa epileptogênica, evento pós-estresse / psicogênico, vascular isquêmica e vascular por insuficiência venosa são o atestado maior de que, numa doença com muitas teorias, ninguém sabe realmente de nada!

Atualmente, ganham cada vez mais força na fisiopatologia da AGT: a tese da insuficiência vascular venosa das jugulares, com base nos estudos com ultrassonografia venosa cervical, demonstrando a ocorrência de refluxo venoso jugular bem mais prevalente na população com AGT quando compara-se com controles normais. E a teoria psicogênica, relacionando comorbidades psiquiátricas, estresse e afins com a ocorrência de crises e dos casos raros que recorrem.

Estudos recentes

Barachinni e colaboradores publicaram na Stroke, em 2012, um excelente trabalho com o US venoso cervical e US transcraniano, estudando pontualmente as veias jugulares cervicais e suas válvulas, bem como as veias basais de Rosenthal e veia de Galeno, responsáveis diretas pela drenagem do lobo temporal mesial e hipocampo – local onde são vistos os focos puntiformes de alteração de sinal na ressonância do crânio, em uma parcela dos pacientes (vejam imagem abaixo, de um dos meus recentes casos, e procurem a alteração do hipocampo…).

Estranhamente, o grupo italiano não acho nada de errado nas veias intracranianas! Mas confirmaram os achados dos autores e grupos anteriores, de que há, sim, mais casos de insuficiência venosa jugular nos casos de AGT… 

O que fazer, afinal, com os pacientes!?

Continuamos atendendo as AGTs, aos pouquinhos, cada um em seu serviço. Eu conto uma média de 12-15 casos/ano, no serviço onde atuo. Pioneiros e desbravadores da fisiopatologia neurológica começam, timidamente, a pesquisar a tal insuficiência venosa jugular, mas faltam radiologistas/ultrassonografistas treinados e preparados em fazer este difícil exame.

Difícil no nome… US venoso cervical para pesquisa de insuficiência venosa jugular.

Difícil na técnica… Não comprimir as veias, usar muito gel, não dobrar o pescoço dos pacientes, testar em supino e sentado, usar Valsalva, etc…

E a pior parte: Detectamos a insuficiência venosa! E daí?! O que fazer, dizer ou orientar a estes doentes? “Olha, você teve uma AGT, tem uma RM de crânio com um pontinho de infarto no hipocampo, e também possui uma insuficiência venosa jugular.” “Doutora, o que tenho que tomar? Não posso mais transar?!”… Claro que pode fazer tudo, mas que eu tenho vontade de dizer: não sei o que faço com você, ah… Isso tenho. Enquanto minha ignorância não é sanada, dou uma aspirina 100mg ao dia aos meus doentes… E rezo para que alguém me ajude e descubra realmente o que acontece, e o que eu devo fazer!

O nosso colega, Dr. Flávio Carvalho, neurologista da UNIFESP e do HIAE, numa das nossas recentes discussões sobre este tema incrível, falou sabiamente: “O estranho é imaginar que o indivíduo com insuficiência valvar venosa tenha isso todos os dias da vida dele e faça milhares de Valsalvas durante a vida, mas só tenha a repercussão clínica como uma AGT num único dia apenas!? Seria a AGT igual a um acidente de avião (um em um milhão)?”

Ou seja, concordando com ele, tem que ter alguma outra coisa, junto com a insuficiência venosa jugular, para explicar o porque de um evento único, singular, estranho e que quase nunca se repete.

Mistério total. E como dizem nossos amigos yankees e ingleses: “Intriguing disease!”

Vejam, leiam dois interessantes artigos da Folha deste domingo, na seção Debates/Tendências…

Mais uma vez, o assunto do momento: Médicos, formação médica, novas políticas do recente governo e Ministérios da Saúde e Educação.

Um dos textos, originalmente AQUI, escrito por uma professora da USP e Mackensie, Maria Paula Dallari Bucci, que já trabalhou no final da década passada, na Secretaria de Educação Superior do Ministério da Educação do governo do PT, ou seja, já esteve lá dentro, e agora vê, de fora, o caos que Mercadante e Padilha estão fazendo (ou querendo fazer…)…

O outro artigo – AQUI, de outro professor da mesma USP, Paulo Carpel Narvai, reflete as necessidades de dar mais acesso à Saúde para os brasileiros mais carentes, argumentando que a criação de novas vagas de Medicina, e maior número de profissionais médicos, pode auxiliar neste trabalho…

Transcrevo o artigo com o qual mais me identifiquei, a seguir.

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“Erro de percurso

A determinação de criar mais 11 mil vagas em cursos de medicina até 2017 é um erro mais grave do que parece. É quase inviável que essas vagas tenham qualidade.

O Brasil já teve algumas faculdades de medicina que eram notórias linhas de produção de médicos despreparados, que descobriam na clínica as falhas de sua formação, resultado, majoritariamente, da falta de treinamento prático e supervisão.

A partir de 2006, com a definição de um novo marco regulatório na educação superior, baseado na avaliação, criou-se fundamento para maior exigência tanto para autorização como para o reconhecimento de cursos, combinada com as disposições jurídicas necessárias para o fechamento daqueles com qualidade insatisfatória, ou pelo menos a redução de suas vagas.

O instrumento de avaliação para autorização de cursos de medicina, contendo as condições mínimas para o seu funcionamento, exige a “disponibilidade de serviços assistenciais, incluindo hospital, ambulatório e centro de saúde”, visando oferecer aos alunos locais de “prática desde os estágios iniciais”.

Essa disposição concretiza objetivo apontado nas Diretrizes Curriculares Nacionais de Medicina, de 2001: “A formação do médico incluirá, como etapa integrante da graduação, estágio curricular”, que deve corresponder a pelo menos 35% da carga horária do curso.

O processo de supervisão de cursos de medicina realizado pela Secretaria de Educação Superior, em 2008, para avaliar as deficiências dos cursos com desempenho insatisfatório no Exame Nacional de Desempenho de Estudantes (Enade) revelou que o que mais explicava os resultados negativos era a precariedade do internato, nos dois anos finais do curso, em que se concentra o aprendizado prático. É a fase mais cara e complexa do ensino médico.

Essa experiência embasou um redirecionamento da formação médica de fortalecimento da residência. E hoje esse serviço chegou a locais que até poucos anos atrás eram desassistidos. As iniciativas do programa Mais Médicos desorganizam profundamente a sua evolução.

Também está em risco a possibilidade de racionalização da formação médica baseada em estudo sobre a distribuição geográfica dos médicos no Brasil, que identifique as localidades realmente carentes e oriente a abertura de novos cursos, mediante chamada pública.

O Brasil hoje forma, por ano, cerca de 15 mil médicos. Qual a necessidade e o sentido de quase dobrar o número de ingressantes? E por que fazê-lo em menos de quatro anos?

A criação de 23 novos cursos de medicina, entre 2011 e 2013, somada à anulação dos cortes de vagas efetuados nos processos de supervisão de 2008 retiram toda a credibilidade da promessa de qualidade.

A abertura de mais vagas em cursos de medicina não irá proporcionar a melhoria dos sistemas de saúde locais. Talvez traga algum prestígio às cidades que sediarem esses cursos; há muitos prefeitos que acreditam, de boa-fé, que a presença de uma faculdade de medicina valoriza a cidade e cria um fato que depois justificará romarias a Brasília pedindo hospitais, verbas, pessoal, enfim, toda a estrutura que hoje falta à saúde pública e que faltará também ao curso nascente.

Mas quem certamente ficará satisfeito com a perspectiva das novas vagas são as instituições privadas, cujo retorno financeiro virá não apenas dos cursos de medicina, mas também do ganho marginal com outros cursos da área da saúde que a instituição ofereça. E depois desses desacertos, voltaremos a ouvir as velhas promessas de melhoria da qualidade da educação superior. Esse problema, o país já demonstrou que pode e quer enfrentar.”