iNeuro Neurologia – Página: 37

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Edoxaban: Mais um para o concorrido mercado de NoACs !!!

22/11/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Coitadinha da warfarina. Ficou mais de cinquenta anos sozinha, livre, leve e solta, no topo do altar, a única alternativa para anticoagular os pacientes.

Agora, nos últimos 5-6 anos, chovem alternativas de novos agentes, atualmente três deles em franca ascenção de uso mundialmente (dabigatran, rivaroxaban e apixaban).

Direto de Dallas, no congresso da AHA 2013, trago novidades da apresentação, concomitantemente com a publicação online na NEJM, dos resultados do trial avaliando o mais novo inibidor de fator Xa, denominado edoxaban, que foi comparado à warfarina, na prevenção de AVC ou embolia sistêmica em Fibrilação Atrial (FA). Mais uma vez, um trial com resultados de não-inferioridade, mas com significativas menores taxas de sangramento, semelhante aos seus outros concorrentes.

O ENGAGE AF-TIMI – Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation—Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 estudou 21105 pacientes com FA de médio e alto risco para três braços de tratamento: dose alta ou baixa de edoxaban, e warfarina. O tempo médio de follow-up foi de 2,8 anos, e o estudo ocorreu em 1393 centros em 46 países (média de 15 pacientes/centro). O tempo médio de usuários de warfarina dentro da faixa terapêutica foi de 68,4%.

Resultados

Ambas as doses avaliadas do edoxaban (30 e 60mg) em tomada única diária foram superiores na ocorrência de AVC hemorrágico / hemorragia intracraniana, em relação à warfarina.

A dose maior teve uma tendência de maior efetividade do que a warfarina (p=0,02), mas os dois regimes (maior e menor dose) foram tão efetivos quanto a nossa boa e velha companheira de ambulatórios de AP…

Uma questão interessante do ENGAGE é que pela primeira vez um trial em NoACs possibilitou o ajuste das doses da droga (cerca de 1/4 dos pacientes randomizados), de acordo com perfil de função renal do paciente, peso e interação com drogas, como quinidina e verapamil, permitindo que os sujeitos com estes ajustes pudessem se manter no estudo e sem resultar em questões maiores de segurança.

Ou seja, agora, a nossa tabelinha de NoACs deverá ser atualizada… Abaixo a versão “desconfigurada” dela (ainda não sei colocar tabelas ordenadamente aqui no WP… 🙁

Para vê-la originalmente, clique AQUI.

Estudo	RE-LY		ROCKET-AF	ARISTOTLE	ENGAGE-AF- TIMI-48
Droga	Dabigatran		Rivaroxaban	Apixaban	Edoxaban
N	18113		14264	18201	21105
Dose	110mg 2xd	150mg 2xd	20mg 1xd	5mg 2xd	30mg 1xd	60mg 1xd
AVC total / Embolia sistêmica	Não-inferior	Superior	ITT: Não-inferior / Tx: Superior	Superior	Não-inferior	Não-inferior (p=0,02)
HIC	Superior	Superior	Superior	Superior	Superior	Superior
Sangramentos	Inferior	Similar	Similar	Inferior	Superior	Inferior
Mortalidade	Similar	P=0,05	Similar	Superior	Superior	Superior
AVCi	Inferior	Similar	Similar	Superior	Inferior	Similar
TTR médio	64%		55%	62%	68%
Descontinuou a droga	21%		23%	23%	32%	34%

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App do dia

19/11/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

..:

JetScanner – custa U$ 2.99, mas HOJE e nos próximos dias está gratuito para usuários do iPhone… Pra que serve? Para transformar qualquer foto que vc tirar em um arquivo PDF… Depois é só gravar e salvar em qualquer serviço de nuvem, ou enviar via email… Ou seja, basica e diretamente, transforma seu smartphone em um scanner!!!! Muito bom. PS. Aproveitem para baixar e experimentar o App enquanto ele está free, porque daqui uns 2-3 dias… Acabou o que era doce…

Divulgação - Neurologia Geral - Neurologia Vascular

Manual de Rotinas para Atenção ao AVC

17/11/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Para os profissionais da rede pública, para as UBSs, para os hospitais públicos, para as UPAs, para os hospitais privados que já possuem protocolos de AVC e para os que ainda não tem! Para os neurologistas em suas consultas diárias, para os enfermeiros e enfermeiras na atenção básica e intrahospitalar. Para os fisioterapeutas, TOs, técnicos e auxiliares de enfermagem. Para os gestores!!!!

Para quem quer saber mais, ver escalas, fluxogramas, algoritmos de atendimento.

Está tudo escrito, detalhadinho, neste manual desenvolvido pelo Ministério da Saúde, sob a coordenação da Dra. Sheila Martins e com o auxílio de expertises na área. Edição novíssima, de 2013. Para baixar o Manual, CLIQUE AQUI ou na figura acima (capa do Manual). ARQUIVO EM PDF.

Conhecimento é sempre bom.

Neurologia Vascular

Highlights do congresso AVC 2013

15/11/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Mesas redondas com discussões de alto nível, debates palpitantes nas sessões de controvérsias, temas livres com o que há de melhor em pesquisa e epidemiologia do AVC no Brasil. O congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares deste ano, o AVC 2013, é um sucesso!

No primeiro dia do evento, foi realizada pelo Departamento Científico de Neurossonologia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) a segunda Certificação em Neurossonologia, título concedido pela ABN e World Federation of Neurology (WFN). Parabéns aos novos colegas neurossonologistas – agora CERTIFICADOS!!!!

As seções de controvérsias lotaram as salas do Centro de Eventos do Ceará (CEC), com debatedores em verdadeiros duelos, a favor ou contra temas quentíssimos da Neurologia Vascular, como trombólise fora ou dentro de protocolos, Stent ou endarterectomia em doença carotídea, dar ou não dar novos antocoagulantes, tratar doença intracraniana com stenting ou tratamento clínico, fechar ou não fechar FOP no AVCi criptogênico, anticoagular ou não as dissecções arteriais cervicais. As votações em tempo real, ao final de cada “duelo”, eram ansiosamente esperadas, e divulgavam os vencedores dos duelos.

O local do evento, o novíssimo Centro de Eventos do Ceará (CEC), impressionou a todos pela sua imponente estrutura, bem preparada para abrigar grandiosos eventos médicos. Um dos convidados internacionais me perguntou: “Podemos ter 2 meetings da Stroke Conference aqui, não?! Facilmente!!!!! Parece New Orleans, San Diego”. Parece mesmo.

Entre os convidados internacionais, aulas maravilhosas sobre Neuroimagem no AVC, com Javier Romero (EUA), tudo sobre Doppler transcraniano e tratamento do AVCi agudo, com Carlos Molina (ESP), Pablo Lavados (CHI) e Raul Nogueira (EUA-BRA), reabilitação do AVC, com Peter Langhorne (UK).

Um destaque especial foi todo o carisma e gentileza demonstrados pelo Prof. Louis Caplan (EUA), bastante assediado por todos, que além de suas palestras e participação especial na seção “Meet the Experts”, fez uma visita à Unidade de AVC do Hospital Geral de Fortaleza, passando visita conjunta, à beira-leito, com os residentes e colegas neurologistas presentes. Vejam abaixo os clicks deste registro único (cliquem nas imagens para ampliá-las).

Preciso descrever as legendas!? Definidamente, não!

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Convulsões na HSA: Profilaxia polêmica

18/09/2013

by Maramelia Miranda 1 Comment

Por Maramelia Miranda

A pergunta é: quando prescrever, ou devemos prescrever? Anticonvulsivantes profiláticos?… Na fase aguda de um paciente com Hemorragia Subaracnoidea – HSA por ruptura de aneurisma cerebral?

Vejamos o que dizem recentes recomendações sobre este assunto (todos os links abaixo — com artigos livres/free na Internet):

Neurocritical Care Society (diretriz publicada em 2011):

“O uso rotineiro de profilaxia anticonvulsivante com fenitoína não é recomendado após uma HSA (low quality evidence; strong recommendation).

O uso rotineiro de outros agentes profiláticos anticonvulsivantes pode ser considerado (very low quality evidence; weak recommendation).

Se a terapia anticonvulsivante profilática é usada, um período curto (3-7 dias) desta terapia é recomendado (low quality evidence; weak recommendation).

Em pacientes que apresentam convulsões após HSA, os anticonvulsivantes devem ser continuados por período conforme a prática clínica local (low quality evidence; weak recommendation).

EEG contínuo pode ser considerado em casos de HSA de alto grau, quando estes não melhoram, e em casos que apresentam deterioração neurológica de etiologia incerta (low quality evidence; strong recommendation).”

American Stroke Association (diretriz publicada em 2012):

“O uso profilático de anticonvulsivantes pode ser considerado no período imediato pós-hemorragia (Class IIb; level of evidence B).

O uso rotineiro a longo-prazo de anticonvulsivantes não é recomendado (Class III; level of evidence B), mas pode ser considerado para pacientes com fatores de risco conhecidos para convulsões mais tardias, como convulsões no início do evento, hematomas intracranianos, hipertensão intratável, infartos cerebrais ou aneurismas da artéria cerebral média (Class IIb; level of evidence B).”

Finalmente, para o desempate (em homenagem ao dia de hoje, voto de Celso de Mello no STF…), a sociedade europeia – European Stroke Organization / ESO – publicou este ano seu documento, e diz o seguinte sobre crises convulsivas na HSA:

“O tratamento anticonvulsivante deve ser administrado em pacientes com convulsões clinicamente aparentes (GCP – good clinical practice).

Não há evidências que suportem o uso profilático de drogas antiepilépticas (Class IV, Level C).”

Convulsões na HSA: Polêmica entre americanos x americanos x europeus.

Esclerose Múltipla

Vitamina D na Esclerose Múltipla: A verdade

12/09/2013

by Maramelia Miranda 4 Comments

Por Maramélia Miranda

Muito se fala, em jornais, revistas, blogs, mas sobretudo em redes sociais e circulando livremente na Internet, sobre um tipo de tratamento com doses super altas de vitamina D para tratar os portadores de esclerose múltipla.

Na semana passada, tive a oportunidade de assistir um documentário sobre o cérebro, no programa Globo Repórter, na rede Globo, e me causou espanto a forma totalmente descuidada de como a reportagem tratou de um tema muito polêmico, do dito tratamento experimental, que inclusive, como a mesma reportagem mostrou, tratamento que não tem comprovação nem reconhecimento como efetivo pela Academia Brasileira de Neurologia, órgão máximo que rege a especialidade no nosso país. O detalhe é que a Rede Globo mostrou uns 10 segundos de fala da ABN, contra um bloco inteiro mostrando os pacientes “milagrosamente” curados pela terapia…

Postei este texto na seção destinada aos pacientes, e coloco aqui para nossa reflexão. Porque os pacientes ficaram em polvorosa, cheios de dúvidas e ligaram desesperadamente para saber maiores explicações. A missão principal deste modesto blog é informar e esclarecer, de forma totalmente imparcial e prezando pela verdade absoluta, sem marketing, sem promoção de ninguém ou de qualquer tipo de droga, tratamento ou terapia, qualquer que seja esta ou aquela… A seguir, a verdade, alguns fatos sobre tudo isso:

1 – Existe SIM, uma relação entre a vitamina D e a esclerose múltipla. Já há centenas de trabalhos mostrando esta relação… A distribuição da incidência da doença nas regiões do mundo, com maior número de casos em países menos ensolarados, pesquisas epidemiológicas, séries retrospectivas de casos, relação entre níveis de vitamina D e atividade da doença, etc… E este tipo de fator de risco (ambiental – exposição solar e relação da vitamina D) é um dos, senão o mais estudado atualmente pela comunidade científica que lida e pesquisa a EM.

2 – Entretanto, apesar de evidências fortíssimas desta relação, o tratamento baseado em doses altas de vitamina D para esta doença é um tipo de tratamento experimental, que ainda não foi comprovado em estudos clínicos de boa qualidade, prospectivos (aqueles que são pré-planejados para avaliar qualquer tipo de tratamento) e controlados (que usam outras terapias ou placebo, para comparar o tratamento supostamente benéfico).

3 – Para quem quer fazer, ou prescrever esta linha de tratamento, é preciso saber da falta de evidência científica, com trabalhos de boa qualidade, sobre esta terapia. Aos pacientes portadores de EM, poderão fazer uso do dito tratamento, caso concordem e tenham ciência de que isso seja feito no contexto de uma pesquisa clínica, ou, por decisão pessoal do paciente e familiares, quando estes já estão cansados, desanimados, desesperados, ao ponto de “chutar o pau da barraca”, “jogar tudo pro alto” e partir para uma terapia alternativa ainda não comprovada cientificamente. Seria algo como, por exemplo, a história do tratamento com stents nas veias do cérebro para a mesma Esclerose Múltipla (lembram desta história?! Veio, veio, e acabou morrendo na praia depois dos estudos controlados).

4 – Enquanto isso… Todo bom neurologista irá, certamente, pedir a dosagem da vitamina D para os casos todos de EM, e repor esta vitamina em casos de deficiência. Ou até mesmo querer manter níveis de vitamina D um pouco acima dos valores habituais discriminados pelos laboratórios… Há alguns trabalhos demonstrando que isso pode ser feito… Até aí, tudo bem…

5 – Acredito que todos os neurologistas comprometidos com a boa prática médica, e neste grupo me incluo e me esforço em permanecer, todos continuaremos aguardando ansiosos os trabalhos e artigos dos colegas neurologistas que usam este tratamento experimental / alternativo. Afinal, se estes profissionais (daqui do Brasil e de outros países também!) possuem as suas séries de 500-900-1500 casos de EM com evolução absurdamente “incríveis” que ficam “anos e anos sem surtos”… Tudo isso por causa das doses altas de vitamina D… Fico me perguntando constantemente::: Por que será que eles não publicam logo estes casos, my God!???? Eu já teria feito isso nos primeiros 100 casos tratados… O que será que este grupo está esperando para publicar isso?!

Enquanto isso, o estudo de fase 3 comparando a terapia convencional com a terapia adjuvante de altas doses de vitamina D já está em andamento (EUA e Canada), e teremos estes resultados logo logo, em cerca de 2-3 anos. Particularmente, acho que será positivo.

Somente a partir daí, com estas evidências em mãos, nós poderemos prescrever este tipo de tratamento sem fazer “experiências” com os nossos pacientes.

Por fim, esclareço: não sou contra as doses altas de vitamina D. Sou a favor dela, tenho até esperança que seja benéfica, mas sou principalmente a favor de que possamos ter certeza que esta terapia é – primeiro – segura para ser dada, e segundo, efetiva para os nossos queridos pacientes. Para isso, precisamos da evidência científica de boa qualidade.

Pronto. Falei.

LEIA MAIS

Texto para os pacientes – “Vitamina D na Esclerose Múltipla: A verdade” – e alguns comentários de pacientes sobre o tema.

Vitamina D e Esclerose Múltipla: Mais evidências desta interação – Post publicado no final de 2012 sobre novos estudos publicados.

Insuficiência Venosa Cerebral Crônica pode ser a causa da Esclerose Múltipla: Será?!

Divulgação - Estudos publicados!

Choosing Wisely: Seja inteligente nas suas condutas…

10/09/2013

by Maramelia Miranda 2 Comments

Por Maramelia Miranda

Lembram que em Fevereiro deste ano publiquei AQUI a listinha das coisas que não deveríamos fazer na nossa prática clínica?!!! O artigo havia sido publicado ASAP na Neurology.org.

Não sei porque só agora (?!) o bendito artigo saiu na edição oficial da revista (#vai entender?!)… Reviso, portanto, e não me canso de falar, a lista de recomendações oficiais da Academia Americana de Neurologia (AAN), válida para neurologistas, neurocirurgiões e também para os emergencistas (clínicos dos pronto-socorros do Brasil), sobre o que não devemos fazer – coisas burras mesmo! – no atendimento e nas nossas condutas em pacientes neurológicos.

A seguir, as 11 recomendações finalistas votadas pelo conselho da AAN, e as ganhadoras (TOP 5) em negrito:

Não fazer imagem das carótidas em casos de síncopes;
Não fazer EEGs para cefaleias;
Não fazer injeções de esteróides epidurais para tratar dores lombares não-radiculares;
Não fazer neuroimagem do crânio para pacientes com episódios recorrentes de cefaleias sabidamente primárias (tensional / enxaquecas / cefaleia crônica diária), quando estes chegam novamente ao pronto-socorro;
Não fazer neuroimagem do crânio para pacientes com diagnóstico de cefaleias primárias;
Não prescrever interferons ou glatiramer para pacientes com formas progressivas de esclerose múltipla, sobretudo para aqueles sem histórico de surtos (piora súbita) nos últimos 3 anos;
Não usar opióides ou butalbital para casos de enxaquecas, a não ser em casos muito específicos, em circunstâncias extremamente raras;
Não indicar cirurgias de artrodese de coluna lombar para dores lombares;
Não indicar endarterectomia carotídea para casos de estenose carotídea assintomáticos, exceto se a taxa de complicação cirúrgica do seu serviço for menor do que 3%;
Não fazer neuroimagem do crânio para pacientes com quadro pós-ictal de uma crise convulsiva no pronto-socorro, e histórico sabidamente conhecido de epilepsia prévia, exceto se este paciente não retornar ao seu basal prévio antes da crise atual;
Não fazer ENMG para casos de dores lombares sem sinais ou sintomas de radiculopatia.

Chosing Wisely

Choosing Wisely é uma campanha conjunta do Board Americano de Medicina Interna (ABIM – American Board of Internal Medicine) e diversas especialidades médicas, entre elas a AAN – American Academy of Neurology. A campanha já tem várias top lists em diversas especialidades.

A importância desta iniciativa é sensibilizar a classe médica, sobretudo em relação às indicações e realização de muitos procedimentos médicos e exames complementares que são totalmente desnecessários, e que, a médio e longo prazo, tornarão os custos da saúde no mundo uma condição absolutamente impraticável… Lembrando que isso já acontece em alguns países, como, por exemplo, nos EUA!!!!

Vamos seguir uma das missões do nosso modesto blog: praticar Neurologia, mas NEUROLOGIA INTELIGENTE!!! Divulguem para os seus colegas e amigos clínicos e emergencistas!!!!

E preservar o bom senso, para que nossos filhos possam, no futuro, pagar seus próprios planos de saúde sem depender de planos corporate…!!!!

LINKS

Langer-Gould et al. The American Academy of Neurology’s Top Five Choosing Wisely recommendations. Neurology 2013.

CHOOSING WISELY INITIATIVE

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Leiturinhas …

03/09/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

“O fascismo do PT contra os médicos”, por Luiz Felipe Pondé, na Folha de 02/09/2013. Como disse nosso colega Cabral, texto preciso e enxuto.

“Melhores médicos”, Editorial da Folha de hoje, 03/09/2013.

“Há algo estranho com a saúde”, por Antonio Carlos Mariz de Oliveira, no Estadão, de 02/09/2013.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

RoPE score: Predição de AVCi relacionado ao Forame Oval Patente

02/09/2013

by Maramelia Miranda 3 Comments

Por Maramélia Miranda

Você atende um paciente com AVCi ou AIT, pesquisa, revira, vira, procura, e não acha nada, mas tem um Forame Oval Patente… Achado de exames ou culpado do evento????

Kent e colaboradores publicaram em recente edição da Neurology tentando responder esta pergunta. Estudaram e montaram uma proposta de escore para auxiliar na estratificação de risco de que um AVCi criptogênico tenha ou não relação com o achado de um Forame Oval Patente (FOP), o que sabemos, é condição bastante prevalente (cerca de 25%) na população adulta normal.

Para isso, usaram modelos de estratificação de fatores de risco associados de pacientes incluídos em 12 estudos clínicos de FOP e AVCi. Na elaboração do escore RoPE – Risk of Paradoxical Embolism – encontraram que as variáveis de idade (mais jovens), aspecto neurorradiológico das lesões isquêmicas (imagens de AVCi corticais / embolia distal) e ausência de fatores de risco classicamente associados a outras etiologias de AVCi, como diabetes, tabagismo, hipertensão e história de AIT ou AVCi prévio, foram as mais associadas a esta predição. O paciente mais jovem, sem nenhum dos fatores de risco cardio/cerebrovasculares acima, pontuará, portanto, o escore máximo de 10 pontos. Ao contrário, um idoso maior de 70 anos, hipertenso, diabético, fumante, com AVC ou AIT prévio e imagem não-embólica na neuroimagem pontuará zero, e neste caso o achado de FOP seria meramente um achado / FOP incidental.

Assim, o escore RoPE é composto por estes itens, pontuados conforme abaixo:

RoPE Score

Os autores encontraram a prevalência de 23% de FOP nos pacientes com 0 a 3 pontos, versus 73% dos casos com escores de 9 ou 10.

Um aspecto interessante do estudo foi o encontro de baixas taxas de recorrência de AVC ou AIT em 2 anos (cerca de 2%) no grupo com alta probabilidade de embolia paradoxal relacionada ao FOP, quando comparadas com os pacientes com o escore RoPE baixo, ou seja, mais idosos e com histórico dos fatores de risco cerebrovasculares (cerca de 20%), falando a favor de que esta doença, o AVCi associado ao FOP, além de ter um comportamento instigante do ponto de vista de comorbidades associadas (migrânea, embolia paradoxal quase nunca comprovada por exames complementares), está associada a baixo risco de recorrência.

A pergunta que não quer calar, com este estudo, será: e como ficam as novas evidências de fechamento de FOP em casos selecionados, recentemente publicadas nos estudos prospectivos com AVCi criptogênico e AVCi, este ano????

Aqui, lembro-me bem de uma fala da nossa colega, Dra. Soraia Fábio, neurologista vascular da FMUSP-Ribeirão Preto, comentando há 2 meses sobre os estudos recentemente publicados com fechamento de FOP em AVCi, e relatando a sua experiência pessoal de baixíssima recorrência dos seus casos de FOP-AVCi, exatamente como demonstrado no estudo do projeto RoPE.

Depois volto comentando o PCI Trial e o Respect.

Forame Oval Patente: Cuidado para não comprar gato (achado incidental) por lebre (FOP realmente culpado pelo AVCi)…

LINKS

Kent et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013.

Messé & Kernan. Toward a better understanding of PFO and stroke risk. Neurology 2013 – Editorial.

Neurologia Cognitiva

Mais sobre Hidrocefalia de Pressão Normal

28/08/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Volto ao assunto. Intrigante. Uma das causas de demências, não tão rara assim. Uma causa potencialmente tratável? Mais ou menos.

A tríade clássica – os sintomas de demência, alteração de marcha e esfincteriana, vindo em dupla ou na tríade completa, soa algo tão elementar, que, à primeira vista, qualquer residente ou interno do 6.o ano de medicina pode suspeitar. Mas, na vida real, cada vez mais as evidências científicas apontam para um diagnóstico mais difícil.

Neuroimagem e Liquor: O que sabemos hoje

Tomo e/ou ressonância com hidrocefalia desproporcional ao grau de atrofia cortical observado. Índice de Evans maior ou igual a 0,3, cornos anteriores dos ventrículos laterais mais arredondados, transudação ependimária, com hiperintensidades periventriculares no FLAIR, flow void no aqueduto cerebral, alteração do fluxo liquórico em sequências específicas de ressonância magnética, são alguns dos achados (boa parte deles, inespecíficos) que podem sugerir a doença.

rema demencia — Corte coronal de uma Rm do crânio, mostrando alargamento dos ventrículos laterais, transudação ependimária, III ventrículo “gordinho”, mas hipocampos igualmente já atrofiados. HPN ou Alzheimer?

A melhora clínica na retirada de grandes quantidades (30-50ml) de LCR – o clássico Tap-Test (TT), com avaliações de marcha e neuropsicológicas antes e após o exame, se antes era um indicador para a indicação da cirurgia, predizendo uma melhor resposta aos pacientes operados, agora é um teste sendo posto à prova, bombardeado por alguns estudos negativos em demonstrar esta associação. Ou seja, o Tap-Test está “saindo de moda”??!!! Talvez… Talvez realmente não sirva de nada (como me disseram estes dias dois colegas neuros, um que faz LCR, outro que faz demências).

Um recente estudo multicêntrico europeu, publicado por Wikkels e col., analisou prospectivamente 115 pacientes com TT e resistência de saída do LCR (Rout). Encontraram que somente o ganho no teste de marcha do TT teve correlação com a melhora clínica 12 meses após a derivação (p=0.02). A medida do Rout > 12 teve uma acurácia de 65%, e o TT, 53%, mas a combinação destes dois testes não melhorou o poder preditor sobre a resposta à derivação. Estes achados são similares aos de Marmarou e col., que observaram a melhora da marcha como o melhor preditor de resposta clínica pós a colocação do shunt.

Perspectivas

Liquor. A análise do LCR para o estudo de biomarcadores das demências, com as dosagens das proteínas tau total, fosfo-tau e beta-amilóide (peptídeo a-beta42), pode auxiliar o diagnóstico e a decisão cirúrgica. Infelizmente, estes exames estão disponíveis em poucos laboratórios privados de análise de líquor, tem o custo bastante elevado ainda (além de não ter cobertura pelos habituais planos de saúde). Laboratórios de excelência costumam fazer estudos de validação local para achar os valores de referência ideais, e um extremo cuidado na manipulação e transporte do material liquórico coletado é primordial para uma confiável análise e interpretação dos dados. Alguns autores publicaram estudos sem observar grandes diferenças entre pacientes HPN e não HPN, mas a diferenciação com as causas degenerativas podem ajudar… O Tap-Test está cada vez mais posto de lado.

Válvulas de DVP. As válvulas denominadas gravitacionais, em relação às tradicionais de pressão programável não-gravitacional, têm a vantagem de adequar a drenagem liquórica dos cateteres de derivação conforme a posição dos pacientes, em supino ou sentado / em pé, e já foram comparadas em estudos prospectivos de pacientes com HPN. Lemcke e col. concluiram que houve uma menor incidência de complicações, como hematomas subdurais, higromas e hiperdrenagem liquórica, com as válvulas gravitacionais, em comparação com as válvulas tradicionais (não-gravitacionais). Outros grupos estão recentemente publicando e replicando estes achados. Problem: custo mais alto.

Doença mista. A mesma história: assim como na demência por doença de Alzheimer (DA), pode haver comorbidade vascular associada, ou seja, demência de etiologia vascular + HPN? Demência por DA + HPN? Muitas perguntas, sem respostas, temas quentes pra quem quiser estudar este interessantíssimo tema. Qual é a frequência de resposta dos sintomas cognitivos? Faltam mais estudos avaliando seguimento mais longos. Qual a história natural destes doentes derivados em 4-6-8-10 anos de shunt? Melhoram a marcha? E a cognição? Um grupo da Finlândia já publicou algo a respeito AQUI. Vejam que impressionante. Não vou escrever aqui… Vão lá e leiam.

LINKS

Leinonen et al. Cerebrospinal Fluid Biomarkers in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Int J Alzheimers Dis 2011.

Lemcke et al. Safety and efficacy of gravitational shunt valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus: a pragmatic, randomised, open label, multicentre trial (SVASONA). JNNP 2013.

Marmarou et al. Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus: a prospective study in 151 patients. J Neurosurg 2005.

Koivisto et al. Poor Cognitive Outcome in Shunt-Responsive Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Neurosurgery 2013.