Por Maramélia Miranda

O uso de Natalizumab (Tysabri) para pacientes com Esclerose Múltipla (EM) na forma remitente-recorrente que não respondem bem ao tratamento com imunomoduladores convencionais, ou para aqueles casos considerados mais graves e agressivos, já é uma estratégia de tratamento da EM bem estabelecida na literatura. Entretanto, tendo em vista o risco maior do desenvolvimento da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) após o segundo ano de uso dessa terapia, sobretudo nos pacientes com JC vírus positivo e/ou imunossuprimidos previamente, a parada das infusões de natalizumab deve ser um ponto a ser considerado em boa parte dos casos tratados.

Os resultados do maior trial clínico prospectivo e randomizado que avaliou a evolução dos doentes quando da parada do natalizumab em pacientes com EM estável sem doença ativa, foram publicados este mês, ASAP, na Neurology. O paper está aberto – Open Access, para assinantes e não-assinantes da revista – AQUI.

Estudo

Foz e colaboradores avaliaram um grupo de 175 pacientes livres de lesões ativas na RM do crânio de base, sem surtos há pelo menos um ano de tratamento com natalizumab, e dividiram estes casos em 3 braços: um para continuar a droga, outro que descontinuou e tomou placebo, e um terceiro grupo que trocou natalizumab por imunomoduladores outros (interferon 1a, glatiramer ou metilprednisolona). Avaliaram sistematicamente todos estes casos quanto à taxa de novos surtos, bem como neuroimagem dos pacientes estudados a cada 4 semanas, a fim de medir a atividade da doença pela RM, ao final da 24. semana de parada do natalizumab.

Resultados

Após 24 semanas de avaliação, as taxas de atividade de doença pela RM foram 46%, 40% e zero, nos grupos placebo, outros imunomoduladores e natalizumab, respectivamente.

Após 24 semanas de avaliação, recorrência de surtos clínicos ocorreram em 17% dos usuários de placebo, 19% dos que usaram outras drogas e em apenas 4% no grupo que continuou o Tysabri.

E agora?

O Tysabri é efetivo nestes casos. Alguém duvida? 

Os imunomoduladores tradicionais, por outro lado, não fazem nem cócegas…

O problema do Tysabri é o uso a longo prazo, sobretudo nos JC positivos e ex-usuários de imunossupressores (veja artigo abaixo), onde há um risco maior do desenvolvimento da LEMP.

Nos casos com JC vírus negativo, não há muita dúvida: tem que deixar o natalizumab enquanto puder, mais de 2 anos… E vai fazendo…

Nos casos com sorologia positiva, em tese, temos um problema: deixar a droga aumenta a chance de LEMP; descontinuá-la invariavelmente fará com que, segundo este estudo, cerca de 40-50% dos pacientes recorram radiologicamente, e pelo menos 20% tenham novos surtos. E mais: pelo RESTORE, não adianta muito dar imunomoduladores para estes doentes (a atividade da doença pela RM foi quase a mesma com placebo ou drogas outras!)… Comparando cabeça-cabeça as diferentes drogas usadas no RESTORE, o interferon-beta-1a foi um pouco melhor do que o glatiramer e corticóides (embora tenha havido um viés de seleção nos braços do estudo, desfavorecendo o grupo do glatiramer (EDSS maior; provável doença pior) — vejam o artigo todo e tabelas.

LINKS

Fox et al. MS disease activity in RESTORE: A randomized 24-week natalizumab treatment interruption study. neurology 2014.

Sormani & Stefano. Natalizumab discontinuation in the increasing complexity of multiple sclerosis therapy. Neurology 2014.

Natalizumab-Associated PML. NEJM 2012.