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Leiturinhas da semana…

11/04/2014 by 0 Comments

Chataway J et al. Effect of high-dose simvastatin on brain atrophy and disability in secondary progressive multiple sclerosis (MS-STAT): A randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet 2014. EM secundáriamente progressiva é fogo! Sabendo que quase nada funciona para esta variante da doença, qualquer coisa é lucro… Está FREE no site da LANCET.

January et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014. Publicado em 28 março.

Lammeren et al. Time Dependent Changes in Atherosclerotic Plaque Composition in Patients Undergoing Carotid Surgery. Circulation 2014. Paper interessante. Mostra a patologia da placa carotídea ao longo de 8 anos, e como tem mudado (provavelmente com o avanço do controle dos fatores de risco e tratamento clínico).

Edição da Neurology com todos os Abstracts dos trabalhos aceitos no próximo congresso da AAN (Philadelphia 2014)… Um pequeno resumo do que estão pesquisando os neurologistas americanos e do resto do planeta.

de Souza et al. Biological markers of Alzheimer’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2014. Artigo de revisão. Muito bom.

How French are you? Você fala francês? Morou na França? É habitué de Paris ou passa férias na riviera anualmente? Faça um teste…

Esclerose Múltipla - Estudos publicados!

Quando parar o natalizumab na Esclerose Múltipla? Estudo RESTORE

09/04/2014 by 8 Comments

Por Maramélia Miranda

O uso de Natalizumab (Tysabri) para pacientes com Esclerose Múltipla (EM) na forma remitente-recorrente que não respondem bem ao tratamento com imunomoduladores convencionais, ou para aqueles casos considerados mais graves e agressivos, já é uma estratégia de tratamento da EM bem estabelecida na literatura. Entretanto, tendo em vista o risco maior do desenvolvimento da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) após o segundo ano de uso dessa terapia, sobretudo nos pacientes com JC vírus positivo e/ou imunossuprimidos previamente, a parada das infusões de natalizumab deve ser um ponto a ser considerado em boa parte dos casos tratados.

tysabri

Os resultados do maior trial clínico prospectivo e randomizado que avaliou a evolução dos doentes quando da parada do natalizumab em pacientes com EM estável sem doença ativa, foram publicados este mês, ASAP, na Neurology. O paper está aberto – Open Access, para assinantes e não-assinantes da revista – AQUI.

Estudo

Foz e colaboradores avaliaram um grupo de 175 pacientes livres de lesões ativas na RM do crânio de base, sem surtos há pelo menos um ano de tratamento com natalizumab, e dividiram estes casos em 3 braços: um para continuar a droga, outro que descontinuou e tomou placebo, e um terceiro grupo que trocou natalizumab por imunomoduladores outros (interferon 1a, glatiramer ou metilprednisolona). Avaliaram sistematicamente todos estes casos quanto à taxa de novos surtos, bem como neuroimagem dos pacientes estudados a cada 4 semanas, a fim de medir a atividade da doença pela RM, ao final da 24. semana de parada do natalizumab.

Resultados

Após 24 semanas de avaliação, as taxas de atividade de doença pela RM foram 46%, 40% e zero, nos grupos placebo, outros imunomoduladores e natalizumab, respectivamente.

Após 24 semanas de avaliação, recorrência de surtos clínicos ocorreram em 17% dos usuários de placebo, 19% dos que usaram outras drogas e em apenas 4% no grupo que continuou o Tysabri.

E agora?

O Tysabri é efetivo nestes casos. Alguém duvida? 

Os imunomoduladores tradicionais, por outro lado, não fazem nem cócegas…

O problema do Tysabri é o uso a longo prazo, sobretudo nos JC positivos e ex-usuários de imunossupressores (veja artigo abaixo), onde há um risco maior do desenvolvimento da LEMP.

Nos casos com JC vírus negativo, não há muita dúvida: tem que deixar o natalizumab enquanto puder, mais de 2 anos… E vai fazendo…

PML-radiopaedia
Exemplo de LEMP em paciente com EM. Fonte: radiopaedia.org.

Nos casos com sorologia positiva, em tese, temos um problema: deixar a droga aumenta a chance de LEMP; descontinuá-la invariavelmente fará com que, segundo este estudo, cerca de 40-50% dos pacientes recorram radiologicamente, e pelo menos 20% tenham novos surtos. E mais: pelo RESTORE, não adianta muito dar imunomoduladores para estes doentes (a atividade da doença pela RM foi quase a mesma com placebo ou drogas outras!)… Comparando cabeça-cabeça as diferentes drogas usadas no RESTORE, o interferon-beta-1a foi um pouco melhor do que o glatiramer e corticóides (embora tenha havido um viés de seleção nos braços do estudo, desfavorecendo o grupo do glatiramer (EDSS maior; provável doença pior) — vejam o artigo todo e tabelas.

JC virus
JC Virus, natalizumab e EM: Beco sem saída?!

 

LINKS

Fox et al. MS disease activity in RESTORE: A randomized 24-week natalizumab treatment interruption study. neurology 2014.

Sormani & Stefano. Natalizumab discontinuation in the increasing complexity of multiple sclerosis therapy. Neurology 2014.

Natalizumab-Associated PML. NEJM 2012.

Guidelines

Diretrizes sobre cuidados paliativos em AVC

28/03/2014 by 3 Comments

Todo ano, todo ano… Cuidamos daqueles casos de AVC trágicos, catastróficos, que acontecem ou evoluem mal invariavelmente, mesmo quando tentamos de todas as formas reverter o que imaginamos… E algumas vezes temos certeza! — que irá acontecer. Aqueles casos em que a gente sempre pensa retrospectivamente, refletindo como é triste a nossa especialidade, a Neurologia, e às vezes nos perguntando: “Porque não escolhi fazer Dermato, Endocrino, Radiologia, Oftalmo ou Patologia Clínica…?” 

Pois bem.

Coincidentemente, hoje temos um caso internado há uns 15 dias, um AVC de tronco muito ruim, que está evoluindo para Locked-in… E nestes meus dias de tristeza, fazendo as visitas neste meu paciente, dia a dia, acompanhando o seu “não-melhorar”, vendo-o apenas me olhar, sem saber o que ele pensa, ele ali na minha frente, literalmente trancafiado dentro do seu corpo (bom nome, o que escolheram para isso – síndrome do encarceramento), eu reflito bastante sobre nosso papel nesta jornada, nosso papel na luta pelo bem estar dos pacientes.

A American Heart Association e a American Stroke Association ontem me ajudaram um pouquinho. E publicam um importante documento, leitura obrigatória para os especialistas que tratam de AVC. Um guideline sobre cuidados paliativos em AVC.

Ainda não li o documento. Farei no final de semana, relaxada, com minha família, tomando um vinhozinho e pensando, com esperança, que algum dia veremos cada vez mais o bom senso sendo praticado com os diversos casos muito graves em Neurologia e Neurocirurgia, prática que já acontece em países mais desenvolvidos, como Alemanha, Estados Unidos, Canadá, entre outros.

issues_palliative_care

Cuidado paliativo: Temos que saber como fazer!

LEIA MAIS

Holloway et al. Palliative and End-of-Life Care in Stroke: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014. 

Neurologia Cognitiva

Agora são três os marcadores liberados nos EUA para imagem de beta-amilóide em Alzheimer

25/03/2014 by 2 Comments

Os anteriormente já aprovados pelo FDA eram o florbetapir (Amyvid, da Eli Lilly) e o flutemetamol (Vizamyl, da GE Healthcare).

No começo do ano passado, o guideline sobre o uso destas novas tecnologias para imagem de β-amilóide foi publicado – AQUI, na revista Alzheimer’s & Dementia.

Imagem de dois exames distintos de PET com 18F (Flobetapir). Um caso de demência (acima) e controle normal (abaixo). O radiofármaco indica deposição de beta-amilóide, que aparece com cores da escala de vermelho e amarelo.
PET com 18F (Flobetapir) de dois casos: um caso de demência (imagens acima) e controle normal (abaixo). O acúmulo do radiofármaco indica deposição de beta-amilóide, que aparece com cores da escala de vermelho e amarelo.

Agora o FDA aprovou mais um fármaco, chamado florbetaben (Neuraceq, da Piramal Imaging), que irá se juntar aos outros dois já existentes e aprovados.

Todos eles são os agentes utilizados para realizar as imagens em PET (positron emission tomography), avaliando quantitativamente a densidade de placas de β-amilóide no parênquima cerebral de pacientes com declínio cognitivo, quer tenham suspeita de demência por doença de Alzheimer, ou outras suspeitas de demências.

Exames de PET negativos para esta deposição de β-amilóide seria um indicativo de remota probabilidade que o declínio cognitivo seja decorrente de DA. Exames positivos não selam o diagnóstico, mas ajudam o neurologista a encaixar aquele caso suspeito em maior probabilidade.

LEIA MAIS

Miranda M. Uso clínico de PET com Florbetapir para avaliação de declínio cognitivo. iNeuro 2012.

Jonhson et al. Appropriate use criteria for amyloid PET: A report of the Amyloid Imaging Task Force, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the Alzheimer’s Association. Alzheimer’s & Dementia 2013.

Yang et al. Perspectives: Brain Amyloid Imaging — FDA Approval of Florbetapir F18 Injection. NEJM, Sept 6 2012.

Clark et al. Use of florbetapir-PET for imaging beta-amyloid pathology. JAMA Jan 19 2011.

Fonte da imagem: www.scepticemia.com

Estudos publicados! - Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Hemicraniectomia descompressiva para AVC maligno da Cerebral Média: O que fazer em mais idosos?

20/03/2014 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Eu adoro filosofar, vocês sabem…

E quando um artigo destes é publicado, sempre estes meus pensamentos voltam.

Volta aquela eterna discussão até onde ir com a evidência científica, do custo-benefício de uma terapia, de quais as nossas filosofias e visões do que é vida, e aquilo que muito se discute: da dignidade da vida… O que é prática médica, o que é bom senso, como aliar estas duas coisinhas… 

Hoje cedo, as colegas neurologistas antenadíssimas – Gisele Sampaio (SP / UNIFESP) e Letícia Rebello (Hospital de Base / DF) me escreveram falando do artigo publicado na NEJM esta madrugada, com os resultados do Destiny II, que avaliou a hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média. Os resultados deste trial foram apresentados primariamente no ano passado em congresso, e estávamos aguardando esta publicação havia uns meses…

Estudo

O Destiny II avaliou a terapia de hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média, em maiores de 60 anos. A hipótese é que tal terapia traria os benefícios demonstrados nos trials anteriores sobre este tema (HAMLET, DESTINY e DECIMAL) e na análise combinada dos 3 trials., testados nos mais jovens (< 60 anos).

hemicraniec

O grupo alemão, que inclui nomes conhecidos como Eric Jüttler, Andreas Unterberg, Julian Bösel, Johannes Woitzik e Werner Hacke, avaliou pacientes com mais de 61 anos (idades entre 61-82 anos) para os braços de terapia conservadora versus hemicraniectomia descompressiva. O desfecho primário avaliado foi sobrevivência sem incapacidade severa (Rankin 0 a 4). A terapia testada (cirúrgica) foi benéfica para este outcome:  o grupo submetido à hemicraniectomia teve 38% dos casos sem incapacidade severa, vs 18% nos controles (OR 2.91; 95% CI, 1.06 – 7.49; P=0.04). A mortalidade foi menor no grupo cirúrgico (33% vs. 70%).

Ninguém (nenhum dos grupos de tratamento) teve um Rankin de 0 a 2. Apenas 7% dos pacientes do grupo cirúrgico e 3% do grupo controle ficaram com Rankin de 3. Dos pacientes operados, 60% tiveram Rankin 4 ou 5, e 28% do grupo controle tiveram este desfecho funcional.

Conclusões

Cada um que tire as suas. Eu tenho a minha (quem me conhece sabe qual é!  🙂 ).

Prefiro terminar este post com uma frase muito interessante dos autores do artigo, extraída do texto da discussão do paper: 

Destiny II main sentence

sentence destinyQueria descobrir quem foi autor desta frase. Resumiu tudo.

LINKS

Juttler et al. Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive Middle-Cerebral-Artery Stroke. NEJM 2014.

Ropper A. Hemicraniectomy — To Halve or Halve Not. NEJM 2014 (Editorial).

 

Neurologia Vascular

Classificação SMASH-U para Hematomas Intracranianos

19/03/2014 by 0 Comments

Por Hugo Resende e Maramelia Miranda

Publicada em 2012 pelo grupo de neurovasculares finlandeses (Meretoja et al), esta proposta de classificação dos hematomas intraparenquimatosos é bastante interessante, usa um termo mnemônico para classificar os casos, e consegue categorizar os hematomas intraparenquimatosos (HIP) em quase todas as principais etiologias. Os autores do artigo original avaliaram 1013 pacientes com HIP. Vejam como é a classificação SMASH-U (deixei os termos em inglês para melhor lembrança:

S – “Structural lesions”

M – Medicamentoso (antitrombóticos/anticoagulantes)

A – Angiopatia amilóide

S – “Systemic disease”

H – Hipertensivo

U – “Undetermined”

Captura de Tela 2014-03-19 às 10.12.50

SMASH-U: Será uma espécie de “Toast” do AVCh?!

LINKS

Meretoja et al. SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage. Stroke 2012.

 

Esclerose Múltipla

Uso de Vitamina D em Esclerose Múltipla: Consenso da ABN publicado!

18/03/2014 by 6 Comments

Por Maramélia Miranda

Para quem quiser ler – médicos, neuros, pacientes, familiares. Algumas mudanças à vista::::

Resumo das recomendações do recente documento – diretriz da Academia Brasileira de Neurologia sobre este controverso tema (transcrevo as recomendações publicadas no paper):

1. Recomenda-se dosar vitamina D sérica em todos os casos de EM e síndrome clínica isolada (independente do estágio da doença), sobretudo nos que usam corticóides e anticonvulsivantes.

2. Níveis de vitamina D < 30ng/ml devem ser corrigidos em portadores de EM ou SCI (Grau D de recomendação).

3. Níveis de vitamina D >100ng/ml devem ser evitados até que novos guidelines estabeleçam novas diretrizes (Grau D de recomendação).

4. Não há evidência científica até a publicação deste consenso sobre o uso de monoterapia com vitamina D para EM na prática clíncia. (grifo do artigo, não foi meu!!!). Desta forma, a monoterapia com vitamina D é considerada experimental. Para o seu uso clínico, é necessário a aprovação de comitê de ética local e regularização de tal prática médica pelo comitê de ética em pesquisa nacional brasileiro (CONEP), além de consentimento informado do paciente a ser submetido a tal terapia.

5. De acordo com dados de estudos in vivo, níveis séricos de vitamina D acima de 40ng/ml podem ter efeitos modulatórios em células autoimunes. Baseados nesta evidência, a suplementação de vitamina D com alvo terapêutico entre 40 ng/ml e 100 ng/ml pode ser recomendada, com efeitos seguros para os pacientes (grau D de recomendação).

6. Considerando as diferenças individuais na suplementação de vitamina D, e que um estudo em indivíduos normais mostrou que doses de 5,000 IU/d por 15 semanas aumentaram os níveis séricos da vitamina D até 60ng/ml, e doses até 10,000 IU/d foram consideradas seguras,  recomendamos doses individualizadas para atingir níveis de 40-100 ng/ml (grau D de recomendação).

7. Considerando que níveis baixos de vitamina D em pacientes com SCI podem afetar o risco relativo de conversão para EM, recomnendamos a análise dos níveis de Vitamina D nestes pacientes e a adequada correção (grau D de recomendação).

8. Por ser a vitamina D um secosteróide hormonal, recomendamos a dose escalonada e monitoração dos seus níveis durante a suplementação e modificações de doses (grau D de recomendação).

EM-rema

Comentários

Em breve!!!!

LINK

Brum et al. Supplementation and therapeutic use of vitamin D in patients with multiple sclerosis: Consensus of the Scientific Department of Neuroimmunology of the Brazilian Academy of Neurology. Arq Neuropsiquiatr 2014.

 

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista com formação pela UNIFESP-EPM, editora do blog iNeuro.com.br. 

Estudos publicados! - Neurologia Geral

Pregabalina ou Pramipexole para Síndrome das Pernas Irriquietas?

11/03/2014 by 2 Comments

Por Maramelia Miranda

Para quem tem pacientes com Síndrome das Pernas Irriquietas (SPI), uma nova evidência volta a esquentar a discussão sobre o manejo desta interessante doença neurológica.

Richard Allen (Johns Hopkins University) e colaboradores publicaram no mês passado, na NEJM, um estudo multicêntrico, prospectivo e controlado duplo-cego, testando as drogas pregabalina e pramipexole e avaliando a efetividade destes diferentes tratamentos e efeitos colaterais a longo prazo, especificamente a piora clínica com a terapia prolongada (“augmentation”). O trial ocorreu durante um ano, envolveu 4 braços de pacientes (tratamentos com placebo, pregabalina e pramipexole, doses de 300mg/dia e 0,25 ou 0,50mg/dia, respectivamente). O efeito de “augmentation” foi avaliado no final do estudo, entre a semana 40 a 52 do estudo. O trial demonstrou que pacientes tratados com pregabalina tiveram uma significativa melhora na escala “International RLS (Restless Leg Syndrome) Study Group Rating Scale” (escala IRLS), quando comparados com o grupo que recebeu pramipexole. A melhora nos escores médios da escala IRLS foi de 4,5 pontos a favor da pregabalina (P<0.001). As taxas de piora clínica a longo prazo – “augmentation”, foram menores com a pregabalina versus pramipexole na dose maior (0,5mg/dia, 2.1% vs. 7.7%, P=0.001), e semelhantes com a dose de pramipexole de 0,25mg/dia (2.1% vs. 5.3%, P=0.08). Resumo da ópera: Pregabalina foi melhor no controle dos sintomas / desfechos do trial, e melhor em relação às taxas de “augmentation” em relação ao pramipexole 0,5mg ao dia.

RLS imaging

LINKS

Chokroverty S. Therapeutic dilemma for restless legs syndrome. NEJM 2014. Editorial.

Allen et al. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. NEJM 2014.

Fonte da imagem: www.middlesexhospital.org.