Neurologistas em formação: Desenvolvam suas habilidades clínicas!

Por Maramelia Miranda

Um artigo de revisão muuuito bom foi publicado este mês na JNNP. E foi um dos artigos escolhidos pelo editor, Matthew Kiernan, para ficar aberto aos leitores da Internet, e não apenas aos assinantes!!!!!

Nicholl & Appleton. Clinical neurology: why this still matters in the 21st century. JNNP 2015.

Os autores discutem sobre aspectos do que assistimos constantemente na prática da Neurologia, os dois lados: aqueles profissionais que enchem os pacientes de pedidos de exames médicos, porque hoje você consegue ver até a substância negra do doente com Parkinson!!! Vemos microbleeds nos exames de ressonância magnética! Ao contrário, há neurologistas que já conseguem dizer o correto diagnóstico apenas ouvindo a história do paciente. E há neurologistas que não sabem nem pegar num martelo para testar reflexos profundos! Algumas vezes, um monte de exames desnecessários atrasam um diagnóstico que urge em receber o correto tratamento…

No fundo, no fundo, detalhes como uma boa história e detalhamento minucioso dos sintomas, um bom exame neurológico, continuam sendo imbatíveis na construção dos diagnósticos neurológicos…

hammer-neuro

Recado: Ouça, ouça, ouça; depois veja, examine, observe… Terceiro: pense, pense, pense. O que pode ser isso?

E por último, após enumerar os diagnósticos diferenciais, aí sim, peça os exames COMPLEMENTARES, que irão auxiliar a montagem do quebra-cabeças que é uma consulta em Neurologia, na parte final da definição das suas hipóteses.

Artigo imperdível. 

Para abrir o artigo direto no seu aparelho (tablet ou celular), podem escanear o code abaixo.

code-bar

Fonte da imagem: UCSD.

Classificação Internacional de Cefaleia: Versão em português

Por João José de Carvalho **

Saiu a tradução da Classificação Internacional de Cefaleia (International Headache Classification Disorders – ICHD) – 3a. edição – versão beta, em português. É português de Portugal e, como deve ser, eles chamam enxaqueca (do árabe “sagiga”, mesma origem de “jaqueca” em espanhol) de enxaqueca (e não “migranea”, do inglês arcaico “megrim”, e posteriormente “migraine”) e “cefaleia tensional” de cefaleia do tipo tensão (termo mais apropriado e tradução correta do original para o português).

Quem sabe a Sociedade Brasileira de Cefaleia segue o mesmo caminho na tradução em curso da ICHD3 para o nosso português.

dilma-cefaleia

LINKS

International Headache Society – IHS – Link para as versões traduzidas

ICHD – 3a. Edição – Versão em Português

** Dr. João José de Carvalho é Neurologista do Hospital Geral de Fortaleza.

Large Hemispheric Infarct: Evidence-based Guideline publicado!

Por Maramelia Miranda

Saiu “online first” no último dia 21 (semana passada), na revista Neurocritical Care.

O artigo é um resumo das principais evidências existentes hoje no manejo neurointensivo do infarto hemisférico maligno da artéria cerebral média.

Assim que terminar a leitura postarei os highlights do documento.

LINK

Torbey et al. Evidence-Based Guidelines for the Management of Large Hemispheric Infarction. Neurocritical Care 2015.

Telemedicina: O doutor está online, mas a que custo?

Por João Domingues ** e Maramelia Miranda

Um artigo interessante publicado neste mês na Medscape Neurology estima que em 2015 haverá cerca de 100 milhões de visitas mundo afora via telemedicina (“e-visits” – como eles dizem por lá), com uma economia de aproximadamente US$ 5 bilhões, em comparação às visitas tradicionais.

telestroke-ex

A Telemedicina oferece uma abordagem prática para pacientes se comunicarem com seus médicos ou outros especialistas à distância, sejam eles em todo o mundo ou do outro lado da cidade.

Para o tratamento da fase aguda do AVC, a Telemedicina trouxe um benefício muito grande, por levar neurologistas virtualmente a qualquer região com acesso a internet, em tempo-real, valorizando a máxima “tempo é cérebro”. 

Em um país de dimensões continentais como o nosso, onde não dispomos de hospitais com neurologistas 24h, 7 dias por semana, a Telemedicina parece ter o seu espaço e vem ganhando cada vez mais a realidade. Experiências bem-sucedidas em Neurologia Vascular, como as dos grupos coordenados pelos Drs. Gustavo Kuster (Amil -SP) e Jefferson Fernandes (Hosp. Oswaldo Cruz),  e pelas Dras. Gisele Sampaio (HIAE-SP) e Sheila Martins (Moinhos de Vento), são bons exemplos disso. 

Porém, o artigo conclui que ainda é incerto o quanto a relação médico-paciente possa ficar prejudicada com esta nova tecnologia.

Fonte: http://www.medscape.com/viewarticle/837759?nlid=74804_405

** Dr. João Domingues é neurologista e neurointensivista dos Hospitais Santa Paula e Samaritano, ambos em São Paulo.

O que fazer com antiplaquetários e anticoagulantes no pré-operatório?

Por Maramelia Miranda

Estas perguntas são muito, muito frequentes:

“Tenho que extrair meu dente, ou fazer um implante dentário.”

Cataract_surgery

“Preciso fazer minha cirurgia de catarata.”

Ou coisas mais complexas. Os cirurgiões sempre pedem nosso aval, na questão do uso do AAS ou do anticoagulante, e como fazer nestes casos. Temos então que fazer o certo. Qual é o certo????

Vejam abaixo. Há recomendações neste sentido, e para a maioria dos procedimentos pequenos (odonto, catarata, dermatológicos) não é preciso parar a aspirina!!! 

Oral Antithrombotic Agents for the Prevention of Stroke in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Science Advisory for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Atualização da AHA/ASA sobre o uso de anticoagulantes orais em Fibrilação Atrial não valvular, incluindo os novos estudos publicados sobre os novos anticoagulantes orais. Artigo original da Chest 2012.

Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Guia em forma de tabela, uma espécie de “resumo do resumo”, que mostra como orientar uso de antiagregantes e anticoagulantes em cirurgias, no período perioperatório. Muito bom! 

Já coloquei estes links na nossa página de “Artigos de revisão e Guidelines”, ali em cima, na Aba :: Para os Neuros. Para qualquer consulta rápida.

Doença carotídea assintomática… A saga.

 Por Maramelia Miranda e Gabriel Lopes **

O que você faria com o caso ilustrado abaixo (angioRMs): Mulher de 78 anos, ativa e independente, portadora de hipertensão e dislipidemia, sem coronariopatia ou AVC prévio, que descobriu uma estenose carotídea assintomática em check-up com seu geriatra? Negou qualquer sintoma neurológico. A ressonância do crânio era normal, sem infartos cerebrais prévios. O Doppler Transcraniano não pode ser feito, por ausência de janelas temporais adequadas para avaliação de microembolia ou vasorreatividade.

carotid   Captura de Tela 2015-01-28 às 09.29.52

Figura. AngioRM cervical (à esquerda) mostra estenose crítica na artéria carótida interna direita, com fluxo distal presente, e enchimento normal da carótida intracraniana e ramos distais (figura à direita).

[poll id=”9″]

** Dr. Gabriel Lopes é neurologista, residente-R3 da Disciplina de Neurologia da UNIFESP.

O futuro bate à nossa porta

Esta foi uma contribuição do meu irmão, notícia enviada por ele agora, ele que sabe do interesse desta que vos escreve por AVC 🙂

Meu irmãozinho é um apaixonado por tecnologia, uma espécie de advogado-hacker-engenheiro-autodidata-programador-analista-de-sistemas, que aprendeu a programar sozinho na década de 90 e 2000 (quando não havia nada de internet, gente, pra ajudar…; sonho em aprender a programar também…), enfim, ele é um dos meus ídolos, uma daquelas pessoas em quem nos inspiramos todos os dias. Cada um tem o seu. Ele é um dos meus…

Por Billy Steele. Samsung engineers are working on wearable for early stroke detection.

Depois falam que a Apple é inovadora. Olha a Samsung aí, gente…

PS. agora vou zapear neste site… www.engadget.com…

Leituras…

Por Maramelia Miranda

Acreditem: Economistas viram com bons olhos os aumentos de tributos. Para analistas, medidas são positivas. Por Ricardo Leopoldo (Estadão). Segundo especialistas, as medidas indicam política econômica exatamente contrária (desestimulando consumo) a tudo o que se viu até agora.

Em tempos de calor, não é só o Brasil que discute as mudanças climáticas. Hating Good Government. Por Paul Krugman (EUA discute o calor do ano mais quente de todos os tempos, 2014).

A quem interessa que médicos sejam vilões? Por Guilherme Spadini.

Serviço civil obrigatório para médicos já é uma realidade no Estado de São Paulo. Por Fernando Carbonieri

Harvard Study Unveils What Meditation Literally Does To The Brain. Por Arjun Walia.

How Expensive It Is to Be Poor. Por Charles Blow. Na mesma linha, Why the poor pay $4,150 for a $1,500 sofa. Por Chico Harlan.

A eterna discussão do leigo sobre Vitamina D e Esclerose Múltipla…

Por Maramelia Miranda

Deêm uma olhada nos comentários (aí em cima, link em color – “68 respostas”). Neste canal (blog iNeuro) há muitos leitores que, buscando como leigos informação na Internet, acabam caindo aqui. A maior audiência do nosso site, na verdade, não é de profissionais de saúde, mas de pacientes.

E esta semana me deparei com mais um relato miraculoso do tratamento com megadoses de Vitamina D. 

>> Vitamina D na Esclerose Múltipla: A verdade

Como sempre procuro responder todos que comentam, e achei que as afirmativas da leitora – paciente com EM, refletem exatamente o fenômeno viral do que se divulga por aí, sobretudo em Youtube, redes sociais, grupinhos fechados do Facebook, que defendem e exaltam o tratamento alternativo com Vitamina D, resolvi responder com sinceridade, do que acho deste pequeno fenômeno.

>> Esclerose Múltipla  – Post educativo sobre EM, onde permite-se comentar.

Abaixo, o que respondi hoje:

“Beatriz, tudo aqui postado, a favor ou contra tratamentos alternativos, desde que com linguagem adequada, sem xingamentos ou palavras desrespeitosas, é publicado (ao contrário de diversos sites e grupos de redes sociais a favor de vitamina D).

Sua msg foi publicada na integra, sem cortes ou edições. E é muito importante para o crescimento e a discussão sobre temas em Neurologia! Obrigada!

Já tentei várias vezes postar minha opinião sobre isso em sites de redes sociais que idolatram a vitamina D, sem sucesso. Tentei e NÃO CONSEGUI. Penso que outros como eu também tentaram…

Sobre sua afirmação: “… Médicos que se sensibilizam com a dor e buscam conhecimento para suprimir a dor de seus pacientes, médicos que multiplicam seu conhecimento benéfico por vontade de multiplicar o bem as pessoas…” –> é bom que saiba: O prof. Cicero e NENHUM OUTRO médico de sua equipe não multiplicam, não disseminam nada seus conhecimentos sobre protocolos de vitamina para outros neuros. E olhe, sou neurologista e trabalho como voluntária na Neuro do Hospital São Paulo, na UNIFESP, onde ele é professor na Disciplina de Neurologia Experimental (não é professor na Neurologia Clínica, como muitos pensam).

Pelo contrário. Os poucos médicos que prescrevem megadoses de vitamina D nunca publicaram seus resultados miraculosos da vitamina D em EM. Você saberia dizer, como paciente, por quê?

Não apresentam estes dados de “mais de 10 mil pacientes tratados com sucesso” em nenhum local, em nenhuma revista científica ou encontro médico. Tirem suas conclusões, pacientes, leitores do blog e familiares de portadores de EM.

Todos nós, neurologistas, do Brasil e do mundo, queríamos ter estes dados apresentados, para analisar e reconhecer, para estimular pesquisas, e assim aceitar, atestar tão milagroso benefício.

Infelizmente, ninguém tem acesso. Só o grupo de médicos que pagam, e/ou acreditam, e recebem o treinamento deste “protocolo” (segundo pctes usuários do tratamento, há treinamento sem ônus a médicos interessados, em simpósios anuais feitos para a discussão), e o grupo seleto de pacientes e familiares –> que pagam consultas médicas de mais de mil reais, para poder receber as receitas, o protocolo, e os pedidos dos exames médicos de paratormonio, eletrólitos, dosagens seriadas de cálcio, serico, urinário, etc etc etc… Toda aquela papelada que você e os pacientes que pagam recebem, bem como as recomendações da dieta certinha que tem que cumprir. (Atenção, eu e vários colegas, já tivemos acesso a isso… Temos pacientes que usam a terapia recomendada e quiseram pagar pra ver como é… Ou seja, se eu quisesse fazer isso hoje, poderia fazê-lo… Se acreditasse que isso é o certo, e se tivesse RESPALDO para fazê-lo…).

Assim, continuando a historinha, estes médicos que pagam para treinar neste tipo de tratamento alternativo, vão poder reproduzir as receitas de colecalciferol e tudo do protocolo em suas cidades, cobrando consultas médicas caras, bem caras.

Lei de mercado: oferta baixa de médicos que “sabem” disso, consultas médicas caras. É assim que funciona!

Infelizmente, a maioria dos pacientes, coitados, nunca terão acesso a este tratamento “milagroso”. Tratamentos alternativos não podem ser usados no SUS. Você, felizarda, e mais um tanto de casos que puderam pagar a consulta particular, tiveram condições. Parabéns a vc e ao seleto grupo que pode. O que fico triste é saber que a maioria dos pacientes brasileiros não tem esta condição! Isso, sim – é BARRA! 

O resto dos pacientes, portanto, estará a mercê dos malditos e famigerados interferons (como vc bem descreve, que eles são…). Sem poder fazer o tratamento das doses altas da vitamina D. Acha mesmo que isso é ter sensibilidade com os portadores de EM???? Cadê a “Brigada da vitamina D do Facebook” nesta hora? Te digo onde estão: estão lá no Facebook, editando e cortando os comentários ruins sobre o tratamento, não deixam quem se deu mal se expressar. Tenho pacientes que foram, começaram a tomar as megadoses, não melhoraram, pelo contrário, com formas de doenças graves, desesperados, buscando o impossível, pioraram, tentaram VÁRIAS VEZES remarcar consultas, retornos, e não conseguiram nunca mais voltar, nem no Dr. Cícero, talvez com outro médico da equipe (geralmente clínicos, dermatos, endocrinos, ou médicos ortomoleculares… segundo informações de pctes da equipe deles, hoje há um total de 3 neuros no Brasil fazendo o tratamento)…

Por tudo isso, te peço: quando for na sua próxima consulta com seu médico da Vitamina D, por favor, pergunte porque eles não “replicam” seus conhecimentos para que mais pacientes, principalmente os da rede pública, o pobre, tenha o acesso que vc teve…E peça, em meu nome, que tenham um pouco mais de sensibilidade, a “sensibilidade” que vc escreveu no seu texto, para divulgar estes dados, o quanto antes! Os pacientes pobres com EM merecem ter uma chance!!!! A comunidade neurológica anseia por estes dados. 

Simples assim. Os dois lados da moeda devem ser analisados.

É isso. (minha opinião).”

Obs. Editado em 21/01/15, com acréscimo das informações dos comments abaixo.

Diretrizes terapêuticas em Esclerose Múltipla: Publicação do Ministério da Saúde

Por Maramélia Miranda

Foi publicado em 29 de dezembro último, no meio das festas de final de ano.

Já contempla a indicação de Fingolimode. Porém não como terapia de primeira linha, mas quando há falha de interferons e glatiramer e contraindicação ao natalizumabe (?).

Links abaixo.

Protocolos terapêuticos do Ministério da Saúde (em ordem alfabética)

Novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em Esclerose Múltipla – MS