iNeuro Neurologia – Página: 28

Neurologia Vascular

O AVC pode acontecer em qualquer idade

13/03/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

M.Valeriana Leme de Moura Ribeiro e Sylvia Maria Ciasca **

O grupo de pesquisa Anormalidades Neurovasculares na Infância e Adolescência, UNICAMP/CNPq, motivado em conscientizar no Brasil o AVC na Infância e Adolescência, está se propondo a desenvolver ações efetivas e duradouras nesta área.

Consideramos destacável a subvalorização deste diagnóstico, com prejuízo inegável na evolução a curto, médio e longo prazo para as crianças e adolescentes acometidos.

A conscientização do AVC pediátrico está sendo recomendada em todo o mundo pela Internacional Pediatric Stroke Study-IPSS e pela International Alliance for Pediatric Stroke. Diante dessa exposição relativamente simples, estamos divulgando um texto explicativo e o Infográfico para ampla divulgação – AQUI, traduzido para o português e autorizado pela American Heart Association.

Em maio de 2014 foi comemorado nos EUA o dia da valorização do AVC na criança, junto com a semana do Speak up for Kids.

Este ano, pretende-se iniciar e dar continuidade a esta campanha, aqui, em nosso país, buscando parceria com Associações e Sociedades, envolvendo profissionais da saúde, médicos e não médicos. Assim, devem ser fornecidas informações sobre os aspectos clínicos, neurológicos, tratamento, orientação fisioterápica, neuropedagógica e comportamental aos cuidadores e educadores. É importante ressaltar que os pais, em diferentes oportunidades, sempre demonstram expressivo envolvimento emocional.

** Dra. Valeriana Ribeiro é Professora Titular da Neurologia Infantil – UNICAMP; Dra. Sylvia Ciasca é Professora Associada Livre-Docente de Neurologia Infantil-UNICAMP. A equipe de colaboradores do grupo: Carolina Camargo Oliveira; Karla M.I. Freiria Elias; Katia Maria D. Franco; Marina Junqueira Airoldi; Sônia das Dores Rodrigues.

Estudos Clínicos - Neurologia Cognitiva

FINGER Study: Retardando declínio cognitivo

13/03/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Ah… Tá!

Coisa fácil de fazer…

Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability – FINGER Study.

Na onda dos diversos estudos epidemiológicos que mostram benefício de boa dieta, atividade física e controle de fatores de risco cardiovasculares, finlandeses testaram uma terapia Multitask – TUDO JUNTO, de forma controlada.

Pegaram idosinhos de 60 a 77 anos, com risco aumentado para demência (escala de risco de demência > 6 pontos). Separaram em dois grupos, um com intervenção ativa e outro apenas com aconselhamento. Fizeram testes cognitivos antes e depois da intervenção.

No grupo com intervenção ativa, fizeram os idosos fazerem academia, exercícios aeróbicos regulares, musculação; junto com monitoração de fatores de risco cardiovascular regular; junto com sessões periódicas com nutricionistas para orientar dieta; e mais sessões semanais (3x semana) de atividade intelectual — individuais e em grupo. Não li o paper para ver os detalhes.

Colegas Neurocognitivos!!!! Se quiserem mandar suas resenhas, somos todos ouvidos (olhos)!!!!!! Mandem que publico na hora!

Bingo.

Quem declinou menos em 2 anos? Quem puxou ferro. Quem recebeu o tratamento intensivo Multi-Mega-Power-Blaster.

A coisa está cada vez mais piorando para o nosso lado…

LINK

Ngandu et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Níveis muito altos e muito baixos de Vitamina D aumentam mortalidade cardiovascular: Curva J novamente!

13/03/2015

by Maramelia Miranda 10 Comments

Por Maramelia Miranda

Dinamarqueses publicaram no mês passado, online first, no Journal of Clinical Endocrinology and Metabology. Um estudo grande. Mais de 247 mil indivíduos analisados, de centros ambulatoriais da Dinamarca. 100% de follow-up (sistema de saúde local muito organizado, favorecendo o estudo).

Mesma história do álcool.

Só que com o “J” reverso (ou seja, inversamente proporcional ao nível de D).

Recado: Nem tanto, muito menos tão pouco.

LINK

Durup et al. A reverse J-shaped association between serum 25-hydroxyvitamin D and cardiovascular disease mortality – the CopD-study. J Clin Endocrinol Metab 2015. Artigo na íntegra AQUI.

Durup et al. A Reverse J-Shaped Association of All-Cause Mortality with Serum 25-Hydroxyvitamin D in General Practice: The CopD Study. J Clin Endocrin 2012. Primeira publicação do estudo – de 2012.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Dissecando o CADISS: Entenda tudo!!!

11/03/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Jorge Murilo Souza ** e Maramélia Miranda

Gostaram do trocadilho…? 🙂

Estudo

Os autores compararam prospectivamente, se havia diferenças entre dar antiplaquetários ou anticoagulantes na fase aguda de eventos de dissecção arterial cervical extracraniana.

Estudo aberto, prospectivo e controlado – realizados em centros em ingleses (maioria) e na Austrália.

Critérios de inclusão: Sintomas ocorridos nos últimos 7 dias, com diagnóstico de dissecção extracraniana por RM, AngioRM, AngioTC e ou angiografia cerebral.

Critérios de exclusão: dissecções intracranianas, contraindicação para antitrombóticos, gestação.

A decisão do esquema do antiplaquetário ou anticoagulante foi feita pelo médico assistente, após a randomização. A equipe tinha liberdade para decidir sobre dar um antiagregante, dois, combinação (ex.: Aggrenox), usar heparina SC e depois warfarina ou usar direto a warfarina, sem terapia de ponte prévia.

Antiplaquetários utilizados – AAS, aggrenox (AAS/dipiridamol), dupla terapia (AAS + clopidogrel), clopidogrel.

Anticoagulante – heparina + warfarina, ou warfarina apenas.

Desfecho principal medido – em 3 meses – AVC ipsilateral ou morte de qualquer causa.

Resultados

n=250 pacientes incluídos

Braço antiplaquetário – n=126

Braço ACO – n=124

Grupo tratado com antiplaquetários – 24 pacientes foram excluídos po causa da não confirmação da dissecção nos exames de neuroimagem — sobraram 101 casos.

ACO – 28 pacientes excluídos (mesmo motivo) – sobraram 96 casos.

Obs.: Isso ocorreu porque era permitido randomizar apenas com um exame de ultrassom sugerindo dissecção.

Média idade: 49 anos

Características dos sintomas das dissecções: AVCi = 195 casos / Horner = 4 / Cefaleia isolada = 22 / AIT = 29 casos.

Tratamento realizado (aqui, uma das coisinhas discutíveis do estudo)::: AAS – n=22 / Clop – n=42 / AAS + clop – n=35 / Agrenox – n=20 / Dipiridamol – n=1

Desfechos encontrados: poucos… Muito poucos…

Braço antiplaquetário – 3 AVC ipsilateral ou morte

Braço ACO – 1 AVC ipsilateral ou morte

Ou seja…

Tratamentos com resultados iguais, desfechos em pequeníssima quantidade em 3 meses de follow-up, única evidência de um estudo controlado que temos no tema, num estudo que permitiu o uso ou de monoterapia ou de dupla terapia antiplaquetária, com problemas de randomização e confirmação diagnóstica.

E agora?

LINKS

The CADISS Investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015.

Scott Kasner. CADISS: a feasibility trial that answered its question. Lancet Neurology 2015.

** Jorge Murilo Souza é neurologista, atual R4-Fellow da Neurologia Vascular e NeuroUTI da UNIFESP. Apresentou esta aula incrível pra nós na semana passada, dissecando literalmente o CADDISS. Wilkommen, Jorge!!!!!!

Distúrbios do Movimento

Doença de Parkinson pré-clínica: Tremor e rigidez não é tudo

05/03/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Recado do estudo inglês, um estudo de casos-controles publicado no final do ano passado na Lancet Neurology: Não subestime os neurônios dopaminérgicos degenerados da substância negra nos pacientes com Doença de Parkinson Idiopático (DPI).

Além do tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural típicos da doença, os sintomas pré-clínicos estão cada vez mais reconhecidos, e são considerados importantes, sobretudo no reconhecimento precoce da síndrome e para o desenvolvimento de linhas de pesquisa na área.

A seguir, a listinha do que foi positivo, no paper publicado:

Tremor (RR 13·70, 95% CI 7·82–24·31)

Instabilidade postural (HR 2·19, 1·09–4·16)

Constipação (HR 2·24, 2·04–2·46)

Hipotensão postural (HR 3·23, 1·85–5·52)

Disfunção eréctil (HR 1·30, 1·11–1·51)

Disfunção urinária (HR 1·96, 1·34–2·80)

Tonturas (HR 1·99, 1·67–2·37)

Fadiga (HR 1·56, 1·27–1·91)

Depressão (HR 1·76, 1·41–2·17)

Ansiedade (HR 1·41, 1·09–1·79)

Pra os mais céticos, que não costumam “crer” nestes sintomas pré-clínicos do Parkinson, argumentando que a gente, quando fica velho, invariavelmente vamos ter tudo isso aí em cima – vamos tremer, andar pior, ter intestino preso, problemas de ereção, incontinência por causa do prostatismo, todos ficaremos tontos, cansados, deprimidos e com ansiedade por causa, tudo tudinho, da velhice??!!! O estudo é uma pequena resposta de que, nos idosinhos normais, nos controles, a frequência de surgimento de DPI foi realmente menor.

Mais uma boa publicação dos ingleses e suas estatísticas…

Meu Deus querido do coração: Protejei os neurônios da minha substância negra…

LINK

Schrag et al. Prediagnostic presentations of Parkinson’s disease in primary care: a case-control study. Lancet Neurology 2015.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Antiagregar ou anticoagular em dissecções arteriais cervicais??? CADISS publicado!

04/03/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Wow…! Não me diga…

Então, quer dizer que dar antiagregantes ou anticoagulantes a pacientes com dissecção arterial cervical (apenas dissecção extracraniana, quer seja da artéria vertebral ou carotídea)… Não faz diferença?!

Vejam o número: OR 0·346, 95% CI 0,006–4,390; p=0·66.

Tem uns detalhezinhos metodológicos do estudo muito bem observados pela Dra. Gisele Sampaio e outros neurovasculares, durante uma sessão científica realizada por teleconferência ontem: tipo de antiagregação usada no estudo (dupla terapia antiplaquetária era possível) e problemas na confirmação do diagnóstico durante o trial.

Roda da ciência: E aí?! Vamos então abandonar a anticoagulação em dissecções de carótidas e vertebrais? Para responder, leiam o artiguinho publicado, segundo lugar dos mais lidos na Lancet Neurology…

LINK

The CADISS Investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. Lancet Neurology 2015.

Neurologia Vascular

CATHARSIS: Aspirina e cilostazol em estenoses intracranianas

03/03/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Publicado na Cerebrovascular Diseases – última edição.

Interessante. Tentou replicar o TOSS, mas alguns dos resultados foram diferentes.

Depois detalho o paper.

LINKS

Uchiyama et al. Final Results of Cilostazol-Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis (CATHARSIS). Cerebrovasc Dis Extra 2015.

Kwon et al. Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis. Stroke 2005.

Han et al. Effect of Cilostazol in Acute Lacunar Infarction Based on Pulsatility Index of Transcranial Doppler (ECLIPse): A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Eur Neurol 2013.

Neurologia Geral

O paraíso da Neuromuscular

27/02/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Confesso meu pecado. Não escrevo quase nada de neuromuscular. Mas convenhamos, é bem específico, e realmente não é nosso dia-a-dia. Hoje vou me redimir. Falando em Neurointensivismo, sempre lembramos das duas principais condições: Guillain-Barré e Miastenia Gravis.

Pensou em alguma coisa bem cabeluda, bem difícil em Neuromuscular?!

Na homepage da Washington University (St Louis) tem.

Não diria tudo, porque sempre alguém vai achar uma raridade da raridade que não encontrará no site, mas quase tudo sobre as principais doenças em Neuromuscular… Aí você irá encontrar…

Site: NM Site da Washington University/Saint Louis (WUSTL) – NEUROMUSCULAR DISEASE CENTER

Divirtam-se, coleguinhas!

Esclerose Múltipla - Neurologia Cognitiva

Escalas e docs “na mão” para prescrever medicamentos de alto custo

17/02/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Atenção colegas neuros !!!

Os postos que dispensam as drogas de alto custo aos pacientes estão exigindo cada vez mais algumas escalinhas neurológicas para prescrevermos os medicamentos para EM (esclerose múltipla) e DA (medicações para Alzheimer).

Abaixo, duas das que mais utilizo:

EDSS – Escala Expandida do Estado de Incapacidade – Tem que fazer a cada 3 meses, na renovação do processo dos medicamentos. Ainda vou arrumar uma versão para impressão mais fácil. Por enquanto, ficamos com essa aí.

CDR – Clinical Dementia Rating – Recentemente a Secretaria de Saúde de São Paulo tem exigido, além do conhecido e difundido Mini Exame do estado Mental, esta outra escala na prescrição das drogas para DA. Esta versão da CDR está pronta para impressão e preenchimento no consultório ou ambulatório, lembrando que é necessária a assinatura do neurologista e identificação do paciente.

E para prescrever as medicações, os impressos abaixo:

LME – Farmácia de Alto Custo SP – Versão editável do impresso LME. Você digita o nome e dados do seu consultório e do paciente, droga, doses, seu CNS, e depois manda imprimir em PDF o documento. Pronto, está feito!

Link da Secretaria do Estado de SP – Lá você encontra a versão online para fazer a LME.

Lista de exames necessários – Farmácia de Alto Custo SP – Relação completa dos exames necessários na abertura e manutenção dos processos.

Lista de documentos gerais – Farmácia de Alto Custo SP

Check-list – Leia antes de prescrever o Fingolimode para seu paciente

Termo de Consentimento para Imunomoduladores – Farmácia de Alto Custo SP

Termo de Consentimento para inibidores da colinesterase – Doença Alzheimer – Farmácia de Alto Custo – SP

PS. Hoje, 20/02/2015, descobri o site do MS onde podemos ter acesso a todos os termos de consentimento para todas as drogas dispensadas pela farmácia de alto custo, graças à filha do meu paciente, Alessandra, que me mandou um link… Alê, perfeita sua dica!!! Confesso que procuro isso há anos na Internet…

Compartilho com vcs – AQUI. Cliquem nos links onde há o nome da doença, e aí vcs entram numa página onde há o termo de consentimento de cada droga, com a possibilidade de editar, digitar, como quiserem. Atentar que a lista está organizada por letras, portanto pesquise pelo medicamento, letra de início, depois entre na página seguinte, e assim vai (o site não é dos mais amigáveis para navegação…). Mesmo assim, e considerando que não está atualizado, é Maravilhoso!!!!!

Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Trombectomia no AVCi agudo: Antes e depois de 2015

13/02/2015

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Sempre falo. Parece um mantra: Estamos sempre atrás dos cardiologistas. Uns 10-20 anos. Foi assim com prevenção secundária, foi assim com o uso de antitrombóticos, foi assim com os stents, foi assim com o desenvolvimento dos novos antiplaquetários, foi assim com trombólise no evento agudo, é assim, está sendo assim com a intervenção endovascular no evento agudo. Historicamente, eles nos conduzem.

AVC isquêmico. Infarto agudo do miocárdio.

Duas doenças, uma fisiopatologia semelhante: oclusão arterial aguda com infarto do tecido irrigado pela artéria ocluída. Tempo é músculo. Tempo é cérebro.

Neste ponto, temos uma pequena diferença: o miocárdio aguenta a isquemia um tempinho a mais. Nosso cérebro é cruel com os neurologistas: Temos muito pouco tempo. Além destas pouquíssimas horas, se deixar passar e não fizer nada, já infartou tudo. De nada adianta mais esforços. As sequelas estarão instaladas.

Agora, finalmente, depois de anos e anos acreditando, mas sem ter provas, de que talvez a “angioplastia primária” dos cardiologistas tivesse o mesmo efeito se fosse feita no cérebro, finalmente chegamos em 2015 com 4 respostas trazidas pelos estudos controlados e randomizados – MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT-PRIME e EXTEND-IA – de que – sim!!!! Fazer a trombectomia na fase aguda de AVCi nos casos com oclusões proximais, faz diferença. (Veja vídeo com animação de uma trombectomia – AQUI).

Isso é realmente histórico.

Comparável ao dia em que foi publicado o estudo com rTPA no AVCi agudo na NEJM. Comparável ao estudo NASCET de 1991 em endarterectomia carotídea.

Comparável aos estudos da Cardiologia Intervencionista, que demonstraram a efetividade da angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Antes disso, a terapia de primeira linha era trombolisar. Depois, passou a ser angioplastia primária. Trombólise sozinha é feita em locais onde não se dispõe de Hemodinâmica cardíaca.

Agora, a nossa “angioplastia primária”, ou, me atrevo a dizer , nossa “trombectomia+trombólise primária”, é o estado da arte nos casos com critérios para fazê-la.

Feliz. Estou muito feliz. Todos os neurovasculares, apaixonados por esta área, e loucos de vontade de fazer mais bem, de oferecer sempre algo melhor aos nossos pacientes, todos nós estamos felizes!!!!

O novo desafio a partir de agora: Como implantar, disseminar, executar esta terapia em nosso país, onde a triste realidade é de que – ainda em muitos centros, não dispomos de profissionais capacitados para indicar nem mesmo o rTPA EV sistêmico!?

Como formar mais neurointervencionistas, para que estes possam ir trabalhar, abrir, criar mais centros de referência, onde ainda não há estes profissionais?

Isso vai ter que mudar.

LINKS dos Estudos (artigos): MR CLEAN / ESCAPE / SWIFT-PRIME / EXTEND-IA