Síndrome das Pernas Irriquietas: Consenso Brasileiro em 2015

A Síndrome das Pernas Irriquietas não é o usual do atendimento ambulatorial neurológico, mas acredito que provavelmente porque não interrogamos todos os pacientes sobre esta queixa esquisitinha da “sensação estranha” nas pernas.

Doença certamente subdiagnosticada, na SPI, os pacientes quase nunca sabem explicar a sensação que apresentam, e os companheiros, que percebem a inquietação na cama à noite, ao dormir, ou durante a atividade social do indivíduo, também não ficam arrastando seus cônjuges para os consultórios neurológicos por causa destes sintomas ridículos!!!!

Ah, não consegue ficar sentada num restaurante, ou num cinema, por 2 horas? Dá uma “agonia” nas pernas??? Vontade de levantar? Sintominha bizarro, não?! Quem vai de rotina até um médico por causa disso? Muita gente não vai.

E ficam anos e anos com a doença, aguentando, até um certo dia alguém falar no negócio e a pessoa se tocar…

Como parente de primeiro grau de portadores da doença (minha mãe e minha irmã foram premiadas com a SPI), sou obrigada a ler o consenso para poder aplicar dentro de casa!!!! Senão vou levar bronca!

Sempre em casos de insônia, é preciso interrogar sobre os sintomas característicos de pernas irriquietas, sobretudo em mulheres e quando há história familiar de outros distúrbios do sono.

SPI: É bom sempre lembrar, e perguntar. 

LINK

Fröhlich et al. Brazilian consensus on guidelines for diagnosis and treatment for restless legs syndrome. Arq Neuropsiquiatria 2015.

Screening de FA não-tratada na Suécia: STROKESTOP Study

Por Maramelia Miranda

Muito legal…

Publicação da Circulation deste mês. Amo essa revista. Ela é primariamente de Cardio, mas tem umas coisas legais em Epidemio, Imagem, prevenção e fatores de risco cardiovasculares.

E, bem sabemos, a cardio sempre nos deixa comendo poeira… Assim sendo, e assumindo humildemente minha “comida de poeira”, tenho que continuar a comer a poeira deles, sair correndo atrás…

Estudo

Os suecos pegaram uma população sem qualquer histórico de FA, idosinhos bonitinhos suecos de 75 e 76 anos, e fizeram traçados intermitentes de ECG, durante 2 semanas. Usaram aparelho portátil de ECG e fizeram exames diários por 2 semanas. Convidando 13331 idosos para aderirem ao estudo, mais da metade topou.

Resultados

Dos mais de 7000 indivíduos estudados, n=218, 3.0% (95 % confidence interval (CI) 2.7-3.5%) — tinham FA e não sabiam, e 9.3%, (CI 8.6-10.0%, n=666) tinham FA, sabiam que tinham, mas 149 pacientes (2%) não usavam ACO. Dos que não sabiam, 0,5% teve a detecção da arritmia no primeiro ECG.

Fazer ECG seriados, intermitentes, aumentou em 4x a chance de pegar FA.

A prevalência total de FA foi de 12.3% na população estudada.

Mais de 90% dos casos com FA que não sabiam do diagnóstico aceitaram receber terapia preventiva com ACO. O estudo continua, pois os pesquisadores agora vão contar os eventos e se este screening reduzirá realmente as taxas de AVC.

Conclusões do STROKESTOP

Mass-screening for AF in a 75/76-year-old population identifies a significant proportion of participants with untreated AF. Initiation of stroke prophylactic treatment was highly successful in individuals with newly diagnosed AF.”

Ou seja…

Fazer ECG seriados em idosos pode detectar FA… Dependendo da FA e comorbidades, há indicação de ACO. Lembrando que o impacto do uso de ACO em prevenção de AVCi é na redução de ~70% os eventos…

Terapia muito poderosa. Mesmo se pensando na velha warfarina, cuja efetividade é de ~68%.

Segunda coisa: Será que procurar FA assintomática em pacientes com maior risco funciona nos desfechos?

Fazer screening de FA em população idosa assintomática é efetivo para alguma coisa????

Não sei. Só sei de uma coisa. FA pode fechar uma cerebral média.

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E uma cerebral média fechada, meu amigo, é jogo duro (sendo bem boazinha nas palavras)… Que tal prevenir isso aí em cima???? Eu topo!!!!!

LINKS

Svennberg et al. Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Circulation 2015.

Aronsson et al. Cost-effectiveness of mass screening for untreated atrial fibrillation using intermittent ECG recording. Europace 2015.

Friberg et al. Population screening of 75- and 76-year-old men and women for silent atrial fibrillation (STROKESTOP). Europace 2015.

Terapias recomendadas na fase aguda da Migrânea: Recomendações AHS

Por Maramelia Miranda

Além da diretriz recentemente publicada, sobre fase aguda da migrânea, enumero publicações interessantes, retiradas dos artigos mais lidos da Cephalalgia, consulta obrigatória para a queixa número um no consultório de neurologistas, no mundo todo: cefaleia.

Especificamente em relação à enxaqueca ou migrânea, além do artigo-diretriz, no tratamento de fase aguda, tem outros de revisão, sobre antiepilépticos e demais drogas na profilaxiadas crises.

LINKS

Marmura et al. The Acute Treatment of Migraine in Adults: The American Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies. Headache 2015.

Mulleners et al. Antiepileptics in migraine prophylaxis: An updated Cochrane review. Cephalalgia 2014.

Weatherall M. The diagnosis and treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2015.

Kelley et al. Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 3: Opioids, NSAIDsSteroids, and Post-Discharge Medications. Caphalalgia 2012.

Kelley et al. Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 1: Triptans, Dihydroergotamine, and Magnesium. Cephalalgia 2012.

Watchman aprovado pelo FDA para tratamento de Fibrilação Atrial

** Por Hugo Resende e Rodrigo Bazan

Depois de duas negativas anteriores, em meados de março deste ano, a agência americana FDA aprovou o dispositivo endovascular Watchman para o tratamento de casos selecionados de FA.

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Lembrando, o Watchman é uma espécie de prótese endovascular que fecha o apêndice atrial esquerdo, local mais frequente de formação de trombos em pacientes com FA. Portanto, indicação em casos com contraindicações formais ao uso de anticoagulantes, terapia de primeira linha nestes pacientes. Vou procurar o link do estudo e posto mais tarde (PROTECT AF).

LINKS

TechTimes. FDA Approves Boston Scientific Watchman Afib Heart Device.

JAMA. Device Approved for Some Patients With Atrial Fibrillation.

 

** Colegas neurologistas  vasculares, de Belo Horizonte e Botucatu, respectivamente.

Natalizumab ou Fingolimode? Análise “head-to-head”

Estudo observacional, não foi controlado / prospectivo. Feito com o banco de dados do MSBase, coorte prospectiva de pacientes com EM.

Depois comento. Abaixo, abstract do estudo.

Kalincik et al. Switch to natalizumab versus fingolimod in active relapsing–remitting multiple sclerosis. Ann Neurology 2015.

***

Switch to natalizumab versus fingolimod in active relapsing–remitting multiple sclerosis

Objective. In patients suffering multiple sclerosis activity despite treatment with interferon β or glatiramer acetate, clinicians often switch therapy to either natalizumab or fingolimod. However, no studies have directly compared the outcomes of switching to either of these agents.

Methods. Using MSBase, a large international, observational, prospectively acquired cohort study, we identified patients with relapsing–remitting multiple sclerosis experiencing relapses or disability progression within the 6 months immediately preceding switch to either natalizumab or fingolimod. Quasi-randomization with propensity score–based matching was used to select subpopulations with comparable baseline characteristics. Relapse and disability outcomes were compared in paired, pairwise-censored analyses.

Results. Of the 792 included patients, 578 patients were matched (natalizumab, n = 407; fingolimod, n = 171). Mean on-study follow-up was 12 months. The annualized relapse rates decreased from 1.5 to 0.2 on natalizumab and from 1.3 to 0.4 on fingolimod, with 50% relative postswitch difference in relapse hazard (p = 0.002). A 2.8 times higher rate of sustained disability regression was observed after the switch to natalizumab in comparison to fingolimod (p < 0.001). No difference in the rate of sustained disability progression events was observed between the groups. The change in overall disability burden (quantified as area under the disability–time curve) differed between natalizumab and fingolimod (−0.12 vs 0.04 per year, respectively, p < 0.001).

Novo guideline da AAN em primeira crise convulsiva em adultos

Publicado ontem, 20 de abril, no congresso da Academia Americana de Neurologia (American Academy of Neurology), em Washington.

Pontos principais do documento

— Aguardem…

LINK

Krumholz et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2015.

Leituras da semana

Ruas favoritas de 12 cidades européias. Uhhh!!! Maravilha viajar… Do NYT.

Sabem o que é operação Zelotes???? Pois é. Quase ninguém sabe. Não desmerecendo a importância da Lava-Jato, que mostra um absurdo da roubalheira dos políticos, mas a Zelotes, por investigar e mexer com desvios de tributos em grandes grupos econômicos privados, corrupção do CARF da Receita, com os corruptores sendo – agora – executivos e lobistas de grandes empresas, quase nenhum jornal, TV, divulga. Ou quando divulga, é no canto do canto do canto da página, ou do site… O pior. Envolve muito mais dinheiro do que a Lava-Jato, do que o Petrolão!!!!! Por que será?!?!?! Leiam. É bom saber.

Operação Zelotes: um grande escândalo, uma pequena repercussão, do JB;

Reportagem da Veja, escondida no fundo do fundo do seu site….

Entenda a Operação Zelotes da Polícia Federal, pela Folha.

Operação Zelotes envolve bancos, grandes empresas e afiliada da Globo, pela Carta Capital.

ESO Conference 2015: REVASCAT, THERAPY, THRACE, AVERT, VAST e DIAS-4!!!

Por Sheila Martins e Maramelia Miranda

Direto de Glasgow, na European Stroke Organisation Conference 2015, vários importantes estudos clínicos foram apresentados esta semana – com publicações simultâneas em importantes revistas médicas. Mais tarde completamos os dados apresentados…

REVASCAT – Estudo espanhol que testou rTPA + trombectomia com Solitaire x rTPA sozinho, apenas em AVCi agudo com oclusão arterial da circulação anterior. Estudo interrompido pela perda do equipoise, depois dos trials de trombectomia, apresentados em Fev 2015. Foi positivo, com maior taxa de independência funcional  — mRS de 0 a 2 em 90 dias de 43.7% vs 28.2%, favoravelmente ao grupo de trombectomia…

THRACE – Seus resultados preliminares foram apresentados. Estudo de trombectomia francês, randomizou pacientes com oclusão arterial para rTPA vs rTPA/trombectomia, até 5h dos sintomas, tendo a revascularização sido feita até o máximo de 6 horas. Foi positivo – diferença de bom desfecho na mRS de 12.1% (P = .016) a favor do grupo submetido à trombectomia.

THERAPY – Estudo de trombectomia usando o sistema Penumbra, foi planejado para mais de 600 pacientes, mas teve de ser parado com 108 casos randomizados, e houve melhores desfechos no grupo com trombectomia, embora sem diferenças estatisticamente significantes (por causa do término do estudo antes da amostra planejada, segundo seu PI…) :/

AVERT – Estudo que testou a mobilização precoce + maior intensidade de fisioterapia no AVC (isquêmico ou hemorrágico) versus terapia convencional. Foi negativo, ou seja, tanto fez fazer mobilização e intensidade de fisio precocemente como pelos guidelines. Tem uns detalhezinhos metodológicos (horas do início da fisio / mobilização, intensodade etc). Ainda não li o trial inteiro. Está na revista Lancet.

VAST – Estudo holandês que analisou stent da artéria vertebral, quando havia estenose > 50% na porção intra ou extracraniana e AVCi associado. Foi interrompido no meio do recrutamento, tendo sido randomizados 115 pacientes. Foi negativo, sem diferenças entre os grupos e com maiores complicações… Adivinhem?! No grupo tratado com stents…!!!!!!

DIAS-4 –

 

LINKS

A maioria dos artigos com acesso FREEEEEE!!!! Corram antes que as revistas resolvam bloquear para assinantes apenas.

Jovin et al. (REVASCAT) Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. NEJM 2015.

The AVERT Trial Collaboration Group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015.

Saver et al. (SWIFT-PRIME) Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs t-PA Alone in Stroke. NEJM 2015.

Compter et al. (VAST) Stenting versus medical treatment in patients with symptomatic vertebral artery stenosis: a randomised open-label phase 2 trial. Lancet 2015. Este paper está fechado. Só para assinantes.

NeuroClínica x Endovascular: 2 a 0 em Atero Intracraniana

O placar está se alargando… Agora está em 2 x 0.

No último mês foi publicado na JAMA Neurology mais um trial que resolveu testar a terapia endovascular no tratamento de doença aterosclerótica intracraniana, estudo que transcorreu mais ou menos na mesma época do conhecido estudo SAMMPRIS.

VISSIT – Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy, avaliou o stent denominado PHAROS, da Codman, testando as terapias nos mesmos moldes do SAMMPRIS: terapia médica sozinha (incluindo dupla antiagregação por 3 meses e aspirina por 12 meses), versus terapia médica + angioplastia com stenting. Analisou 112 pacientes de 2008 a 2013. Fez visitas de follow-up até 12 meses da randomização. E incluiu apenas pacientes com estenoses > 70%.

Primeira coisa boa do estudo: tipo do stent. Diferentemente do Wingspan (testado no SAMMPRIS), o PHAROS é (ou era…) um stent já montado com balão, de forma que o seu uso deve ser feito em uma passagem simples na estenose, minimizando o risco de complicações periprocedimento, como perfuração, embolia distal, etc…

Objeto de muitas críticas de neurointervencionistas, o stent do estudo SAMMPRIS, o Wingspan, era literalmente execrado pelos críticos deste estudo (neste stent, era necessário passar passar um balão, e depois balonar a estenose, depois retirar o fio-guia e passar novamente o stent, para assim destacá-lo).

Ou seja, resumindo:

— SAMMPRIS – Self-expandable stent – Wingspan Stent

— VISSIT – Ballon-expandable stent (ballon-mounted stent) – PHAROS Vissete Stent

Problema: 27 centros.

Vamos fazer continhas de matemática básica? Hummm, 112 dividido por 27 = na melhor das hipóteses, média de 4,14 pacientes por centro. Pensando de forma real, provavelmente teve centros com um, dois, 3 casos…? Será que isso importou?!

Vamos lá. Continuemos.

O estudo foi interrompido pelo patrocinador (Codman), quando já haviam 59 casos randomizados no grupo ativo e 53 casos no tratamento clínico, depois de publicados os resultados negativos do SAMMPRIS, que saiu no segundo semestre de 2011.

Tá certo. A companhia tinha em mãos os seus resultados horríveis (n pequeno), e mais os resultados negativos do SAMMPRIS.

Justificada ação. Não se joga dinheiro assim no lixo, à toa.

Resultados

Olhem os resultados do VISSIT:

– Composição de AVC, morte ou hemorragia em 30 dias, no território da artéria causadora do evento índice (ou do procedimento de stent)::: no grupo do stent – 14/58; 24.1% [95% CI, 13.9%-37.2%]; no grupo do tratamento médico – 5/53; 9.4% [95% CI, 3.1%-20.7%] — P = .05

– AVCH em 30 dias – no grupo de stent – 5/58; 8.6% [95% CI, 2.9%-19.0%]; no grupo clínico – nenhum caso (95% CI, 0%-5.5%), P = .06.

– Desfecho primário do estudo –> AVC ou AIT “hard” (não entendi bem este hard deles…:/ )  em 12 meses – no grupo do stent – 21/58; 36.2% [95% CI, 24.0-49.9]; no grupo clínico – 8/53; 15.1% [95% CI, 6.7-27.6], P = .02.

– Piora da escala modificada de Rankin – ocorreu mais no grupo submetido ao stent – 14/58; 24.1% [95% CI, 13.9%-37.2%]; no grupo clínico – 6/53; 11.3% [95% CI, 4.3%-23.0%], com P = .09.

Conclusões

O editorial do ban-ban-ban da aterosclerose intracraniana, Marc Chimowitz (PI do WASID e SAMMPRIS) é bastante esclarecedor.

Vejamos o texto conclusivo do abstract do VISSIT – extraído da JAMA Neurology:

“Among patients with symptomatic intracranial arterial stenosis, the use of a balloon-expandable stent compared with medical therapy resulted in an increased 12-month risk of added stroke or TIA in the same territory, and increased 30-day risk of any stroke or TIA. These findings do not support the use of a balloon-expandable stent for patients with symptomatic intracranial arterial stenosis.”

Minha humilde leitura: Ora! Uma tragédia de resultados para o tratamento com stents…

Pra alguma coisa, pelo menos, nós – pobres, humildes e mortais neuroclínicos, servimos nessa vida. 🙂

Tratar clinicamente os pacientes com atero intracraniana:

– Dupla antiagregação na fase aguda;

– Estatinas em terapia de alta intensidade;

– Controle pressórico / lipídico / glicêmico a longo prazo;

– Mandar os pacientes sairem do sofá, fazerem atividade física, parar de fumar, etc etc etc…

E por favor: Mandar stentar estenoses intracranianas?! Nãaaaooooo!!!!!

Please! Apenas casos muito muito selecionados podem, em algum momento, ter esta indicação.

Vejam abaixo um exemplinho pessoal (para ampliar, clicar na figura): Esta paciente eu acompanho há 6 anos. Está ótima. Não teve recorrência. E a sapiência popular já nos diz: “Em time que se ganha, não se mexe”. Já a Medicina baseada em evidências diz que devemos realmente acreditar na matemática e na estatísticas dos estudos controlados bem feitos, principalmente quando são fomentados por agências do governo…

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PS. Alguém tem assinatura ou acesso full à JAMA Neurology? Se tiverem, poderiam mandar pra a tia aqui o artigo e editorial na íntegra? Ficarei muito grata… 🙂

PS2. Nossa fellow querida Leticia Duarte conseguiu os artigos na íntegra. Danke schön, Leticia!!!!!! Como não posso publicar por questões de copyright. Quem quiser os papers – me escrevam que eu mando!!!!

 

LINKS

Zaidat et al. Effect of a Balloon-Expandable Intracranial Stent vs Medical Therapy on Risk of Stroke in Patients With Symptomatic Intracranial StenosisThe VISSIT Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology 2015.

Chimowitz & Derdeyn. Endovascular Therapy for Atherosclerotic Intracranial Arterial StenosisBack to the Drawing Board. Editorial. JAMA Neurology 2015.

SAMMPRIS e WASID – vejam hiperlinks no texto: artigos na íntegra dos dois estudos.