Neurologia Vascular

Por Maramelia Miranda

Na revista Lancet de 29 de maio último, concomitante com a apresentação do European Stroke Conference 2013, foram publicados os dados em relação às variáveis de manejo clínico da pressão arterial do SPS3 trial – Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes.

Este foi um estudo bastante aguardado, primeiro por causa dos resultados publicados em 2012 sobre a análise de tratamento antitrombótico na população estudada, que demonstrou pior prognóstico com dupla antiagregação a longo prazo. Segundo porque o seu financiamento, pelo NIH e NINDS (National Institute of Health/National Institute of Neurological Disorders and Stroke), não tem, em tese, qualquer conflito de interesse em relação a qualquer tratamento médico administrado.

Estudo

Oscar Benavente (investigador principal) e colaboradores analisaram 3020 pacientes, com 1519 alocados no grupo de maior meta de PA sistólica (130-149mmHg) e 1501 no grupo de tratamento mais intensivo (PAS < 130mmHg), seguindo-os por uma média de 3.7 anos. Avaliaram o desfecho primário de qualquer ocorrência de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e, secundariamente, taxas de eventos como morte, infarto do miocárdio (IAM) e hemorragia intracraniana.

Resultados

Houve uma tendência a favor dos níveis de PA sistólica menores, embora não-significativa, em relação às taxas de AVC (HR 0.81, 95% CI 0.64-1.03, p=0.08). Não houve diferenças quanto aos desfechos de AVC fatal ou incapacitante (HR 0.81, 0.53-1.23, p=0.32)  e eventos cardiovasculares (IAM ou morte –  HR 0.84, 0.68-1.04, p=0.32). Quanto à ocorrência de hemorragia intracraniana, o grupo com PA mais controlada teve uma redução significativa deste desfecho clínico ( HR 0.37, 0.15-0.95, p=0.03).

Comentários

A diferença em relação ao desfecho primário analisado não foi significante (p=0.08), mas indica uma tendência a favor do grupo de redução arterial mais intensiva. O grupo de menor PA usou uma média de 2.4 anti-hipertensivos, contra 1.8 utilizado no grupo com alvo maior de PA. Houve uma redução de 63% de AVC hemorrágico, com uma diferença média de 11mmHg de PA sistólica entre os dois grupos de tratamento. Segundo os autores e no paper, não houve diferenças em relação aos eventos adversos.

Resumindo, nós neurologistas devemos tentar atingir e manter PA sistólicas menores de 130 mmHg em pacientes com AVCi lacunar que estejam fora da fase aguda (o estudo incluiu apenas pacientes após a segunda semana do AVCi, até 180 dias do evento-índice). 

LINKS

The SPS3 Study group. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013.

Hankey G. An optimum blood pressure target after lacunar stroke? Comment on Lancet 2013.

The SPS3 Study Group. Effects of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Recent Lacunar Stroke. NEJM 2012.

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Por Norberto Cabral e Gisele Sampaio

O acidente cerebrovascular (AVC), um dos maiores problemas de saúde pública mundial e primeira causa de óbito no Brasil, foi responsável em 2010 por 9% de todos os óbitos ocorridos no país (99.732/1.136.947). A evolução das taxas de incidência entre a década de 70 até os anos 2000 demonstra que a quantidade de novos casos em todo o mundo dobrou em países de baixa e média renda, e diminuiu 40% em países de alta renda. Estas diferenças são expressão da qualidade da prevenção seja pública ou privada.

No Brasil, onde 78% da população (150 milhões) usam o SUS, esta prevenção ocorre nos ambulatórios dos bairros. Ela é focada, principalmente, nas pessoas portadoras de hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e colesterol elevado e visa, fundamentalmente, prevenir dois desfechos duros: AVC e infarto do miocárdio.

Desde 1994, existem no Brasil dois modelos principais de assistência ambulatorial pública: as unidades do Programa da Saúde da Família (PSF) e as unidades não-Saúde da Família, os chamados “postinhos” ou UBSs (Unidades Básicas de Saúde).

O PSF, visto como um programa ideal e sendo foco estratégico do Ministério da Saúde, realmente funciona? Quais as evidências de efetividade?  A pergunta é pertinente, até porque cada equipe custa 30% mais que o modelo usual.

Em um estudo com seis anos de seguimento, publicado em outubro de 2012, no American Journal of Public Health, Cabral e colaboradores da Universidade da Região de Joinville acompanharam 241 pacientes que sobreviveram ao primeiro AVC  ocorridos em 2005 e 2006, em hospitais públicos  de Joinville  (500 mil habitantes, dois terços usuários do SUS) e que voltaram para suas casas, continuando a prevenção secundária nos seus respectivos ambulatórios, comparando os dois tipos de tratamento preventivo (PSF vs não-PSF).

Conseguiram demonstrar que o modelo PSF é mais eficiente que o modelo convencional.  Entre os pacientes que foram pelo menos duas vezes ao ano ao seu posto, foram comparadas as taxas de um segundo AVC, a ocorrência de um infarto do miocárdio ou óbito ao longo de seis anos, entre 103 pacientes no grupo PSF e 138 pacientes não-PSF.

Em seis anos, 38% (39/103) dos pacientes que estiveram sob assistência das 35 unidades PSF de Joinville (que atendem 36% da população) faleceram. Entre os que tiveram assistência nas 21 unidades não-PSF,  54% (75/138) tinham falecido.  Foram consideradas variáveis como a influência da gravidade do primeiro AVC e grau de escolaridade.

O estudo concluiu que a prevenção secundária e regular em unidades PSF reduziu em 16% o risco absoluto de óbitos ou, visto de outra forma, a cada sete pacientes tratados no modelo PSF, um óbito foi evitado. Embora não significativa, a diminuição da morbidade pode ser menor também entre nos pacientes do grupo PSF, pois 30% (31/103) tiveram um segundo AVC ou um infarto do miocárdio contra 36% (50/138) no grupo não PSF.

Modelo do PSF – Ministério da Saúde

No modelo do PSF, cada equipe atende por agendamento, entre 600 a 1000 famílias cadastradas, em uma equipe composta por clínico geral, um enfermeiro, quatro agentes de saúde e que recebem salários competitivos com o mercado. As unidades não-PSF, criadas antes do modelo PSF, não tem agentes de saúde e são compostas por clínicos, enfermeiros, ginecologistas e dentistas que atendem por demanda.

De um programa restrito a poucas regiões do país em 1994, o modelo PSF está em franca expansão nacional. Atualmente o PSF atende 100 milhões e está presente em 90% das cidades brasileiras. Popular, é comum se ouvir dos candidatos a prefeito que irão ampliar o número de unidades PSF.

O modelo PSF tem mais de 15 anos de existência. Já existiam evidências robustas de eficácia do PSF na redução da mortalidade infantil, e os resultados de Joinville, que precisam ser replicados em outras cidades, mostra também eficácia na mortalidade de pessoas adultas. Isto não é pouco, pois idade é um fator de risco mais potente que hipertensão arterial e o país irá envelhecer muito nas próximas décadas.

Obs. Texto adaptado da Newsletter NeuroAtual, Out/2012.