Infarto Cerebelar: Ainda há controvérsia?

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O Problema

O edema do parênquima cerebelar, ocasionando efeito expansivo e hipertensão compartimental na fossa posterior, é uma complicação frequente dos infartos cerebelares mais extensos. A compressão do tronco cerebral pode ocasionar lesões neurológicas graves; a compressão do IV ventrículo, hidrocefalia.

Manejo

Os pacientes com infartos cerebelares hemisféricos devem, portanto, ser monitorados em ambiente de UTI ou NeuroUTI. Mesmo aqueles que chegam bem, apenas com sintomas cerebelares e sem alterações do nível da consciência!!!! Não subestime a capacidade de um cerebelo infartado de inchar!!!!

A base do tratamento do edema cerebelar envolve, além da vigilância neurológica nos primeiros dias, o uso de terapias anti-edema clássicas, a atenção para a hidrocefalia aguda, e a colocação de catéteres de derivação ventricular externa e monitores de PIC, associada a cirurgia descompressiva da fossa posterior, com ou sem ressecção do tecido necrótico.

O timing dos procedimentos é um ponto crucial no manejo destes doentes: pacientes ainda bem acordados podem ser monitorados clinicamente; casos mais graves, com coma e sinais de compressão do tronco, devem ser tratados mais agressivamente, sobretudo considerando-se o bom prognóstico que estes doentes tem… Não há ainda evidências robustas na literatura de quando é o melhor momento da ação da cirurgia. Há os defensores de que apenas as descompressões podem resolver a hidrocefalia em casos selecionados. Alguns ainda insistem em fazer apenas a colocação de DVE.

Diretrizes

O que dizem os guidelines? Vejamos… O documento americano, publicado no começo do ano passado, escreve apenas um parágrafo sobre este tema, a seguir:

“When a large infarction of the cerebellum occurs, delayed swelling commonly follows. Although the early symptoms may be limited to impaired function of the cerebellum, edema can cause brain stem compression and can progress very rapidly to a loss of brain stem function. Emergent posterior fossa decompression with partial removal of the infarcted tissue is often lifesaving and produces a clinical outcome with a reasonable quality of life.”

Quando resume as suas recomendações, entretanto, a redação deixa de ser evasiva, e torna-se taxativa. Vejam:

” — Decompressive surgical evacuation of a space-occupying cerebellar infarction is effective in preventing and treating herniation and brain stem compression (Class I; Level of Evidence B). (Revised from the previous guideline)”

Conclusões

Infartos cerebelares extensos devem ser tratados com descompressão cirúrgica da fossa posterior. Nível de evidência I, Classe de recomendação B.

Estes casos devem ser manejados com cuidado. Se evitarmos a compressão do tronco cerebral e seus efeitos deletérios, bem como a hidrocefalia, os pacientes podem ficam muito bem depois… Alguns deles apenas com uma ataxiazinha boba, ou queixando-se de tonturas, toda vez que volta com você no ambulatório ou consultório… Mas a maioria, sem déficit motor algum!

Como já sabemos e sempre repetimos por aí: Cerebelo só serve pra duas coisas — nos dar trabalho em fase aguda de um AVC, e confundir a cabeça dos emergencistas, levando-os a liberar casos de AVC para casa como se fosse labirintite… Resumindo, é isso: o cerebelo só nos dá dor de cabeça… Os pacientes pós-AVC de cerebelo vivem muito bem sem ele!