by Por Maramélia Miranda
O tempo passa, e a polêmica volta à tona reiteradamente: Quanto custa? É efetivo? É benéfica a cirurgia descompressiva no infarto hemisférico, no AVC isquêmico maligno da artéria cerebral média (ACM)? Vale a pena fazer?
Os estudos DECIMAL, DESTINY e o HAMLET, e depois a análise conjunta destes três trials, publicada em 2007, demonstraram claramente que a cirurgia de hemicraniectomia descompressiva no infarto maligno da ACM reduz significativamente a mortalidade dos pacientes afetados, sobretudo nos pacientes mais jovens, e levando a um menor grau de dependência quando em AVCs do hemisfério cerebral direito. Entretanto, a faixa etária acima dos 60 anos também é beneficiada, a despeito das variáveis de idade e comorbidades associadas, conforme novos trabalhos recentemente publicados.
Fazer ou não fazer?
Que os pacientes operados morrem menos, esta é apenas a hipótese (mais racional) que foi comprovada nos diversos estudos clínicos. A doença é muito grave, e sua história natural é reconhecidamente para a morte secundária à hipertensão intracraniana.
Aqui peço a permissão de vocês, leitores, para pontuar uma reflexão filosófica-teológica-física: aos crentes em algo ou alguém, e aos agnósticos também — não é à toa que Deus ou o que quer em que você acredite, ou, para os ateus/agnósticos, que as leis da física levem à falência total dos mecanismos de compensação pressóricos e circulatórios de um sistema hermeticamente fechado como é o encéfalo e as estruturas presentes dentro da calota craniana. Ou seja, Deus, ou alguém, ou algo, ou a natureza mesmo, algum destes, ou até mesmo todos estes juntos, são sábios ao permitir que uma pessoa com um AVC isquêmico hemisférico morra horas ou dias a seguir do evento. Se sobrevivem, podem ficar muito sequelados, dependendo dos outros para quase tudo das atividades básicas de suas vidas, alguns sem falar nada, afásicos, mudos. Outros demenciados. Alguns incontinentes. A maioria hemiplégicos.
No meio de tudo isso, volta a perguntinha: Vale à pena?
Quanto custa este paciente, do ponto de vista social, econômico? Quanto custa para suas famílias, em relação ao desgaste pessoal, emocional, financeiro, total!!!! De ver, viver aquela situação?
E para o próprio paciente-sobrevivente, quanto custa a perda de boa parte da própria dignidade, e de uma mudança completa de suas relações interpessoais e familiares? Algumas das perguntas podem ser medidas, outras não.
Análise econômica: HAMLET trial
Hofmeijer e colaboradores publicaram este mês na Stroke uma análise de custo-efetividade da doença e de seu tratamento de primeira linha. Analisaram 39 pacientes alocados no estudo HAMLET, que foram randomizados antes das 48 horas, para os dois tipos de tratamento.
Leiam. É interessante. Os autores escreveram o seguinte na discussão final dos resultados (transcrevo literalmente):
“(…) In patients with space-occupying hemispheric infarction, surgical decompression leads to an increase in QALYs. However, this increase comes at the expense of a large increase in costs, with €127 000 per QALY gained in the first 3 years and an estimated €60 000 per QALY gained during the lifetime.”
E no abstract, concluem assim: “Surgical decompression for space-occupying infarction results in an increase in QALYs, but at very high costs.”
Um grupo americano também achou estes mesmos resultados… Respondendo à questão econômica: custa muito caro.
Vejam links abaixo.
LINKS
Soraia, cada dia que passo, vejo também que não há diretriz, guideline ou recomendação nenhuma que responda esta pergunta. Não existe receita de bolo, apesar da counidade sempre tentar fazê-las para guiar a todos nós…
Tenho boas histórias para relatar, e igualmente péssimas histórias também para contar… A mais recente, que me inspirou este post, foi de um paciente de 65 anos, cuja família aceitou em tentar tudo, e indicamos a descompressão mesmo assim, apesar ser um AVC de hemisfério esquerdo num paciente mais idoso, já cardiopata, com FEVE baixa e com um trombo no VE… Pensei que ele não ia conseguir, que seria mais um dos casos ruins… Inacreditavelmente, em 3 semanas, estávamos já chamando a NCR para programar a colocação de sua calota!!!! Recuperação incrível… E o melhor… Apesar de AVC esquerdo, o paciente fala frases completas (ele não é canhoto, é destro, não me pergunte como consegue, não sei responder!), está agora hemiplégico, mas com afasia motora leve… Impressionante…!!!! Um dos casos que nos faz pensar em indicar todas as vezes, contrariando alguns dos casos terríveis que tivemos ao longo destes anos de prática… Resumindo, doença grave, evolução grave, mas alguns casos incrivelmente melhoram…
devo ter sido uma das primeiras pessoas/neuro que indicou, defendeu, e transformou a hemicraniectomia num procedimento padrao das instituicoes publicas ou privadas em que trabalhou
tenho boas historias para contar. todos do meu consultorio privado, lembro pelo nome! e sobrenome!!
eles sao seus para sempre. nenhum deles morreu ainda.
uma engravidou…e tem um filho!
depois de todos estes anos de convivio, vc faz reflexoes.
os residentes sabem bem, cada ponderacao que faco antes de uma cranio descompressiva. fui defensora fervorosa. hoje tenho meu protocolo:
sugestao: apos analisar se o paciente se encaixa no protocolo, pondere!!!
sugiro um documentario:
entrevista com pacientes e familiares: valeu a pena?