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O que é uma MAV – Malformação arteriovenosa cerebral?
MAV é um emaranhado de vasos (artérias e veias) que pode se apresentar em qualquer lugar do corpo, e de forma relativamente bem conhecida no tecido cerebral. Quando a MAV está localizada em região fora do cérebro, se chama MAV periférica, e quando ocorre dentro da calota craniana, MAV cerebral. MAV cerebral é uma doença rara, ocorrendo em cerca de 1 a cada 100.000 pessoas, e acomentendo igualmente homens e mulheres.
O que acontece em uma MAV cerebral?
Em uma anatomia normal, as artérias se distribuem nos tecidos, e depois viram capilares (artérias bem fininhas), e depois destes capilares, as veas aparecem, se formam e drenam o sangue daquela região.
Esta organização “normal” e “anatômica” é construída na formação das artérias e veias do indivíduo, ainda na gestação. Nas MAVs, estas estruturas, estes vasos, se formam de forma anômala, “errada” no corpo, sem obedecer esta ordem de artéria-capilar-veia, tornando-se um enovelado confuso de vasos, e sem esta ordem natural do fluxo do sangue, ocorre uma circulação de sangue de forma “errada” na região comprometida, ocasionando – na maioria dos casos – um aumento do fluxo local que, com o passar dos meses, e mais comumente anos e anos, podem alterar, e piorar a hemodinâmica e a anatomia das estruturas formadas de maneira anormal, sobretudo as veias, que são vasos fininhos e mais fracos, que usualmente não suportam a força do sangue bombeado das artérias.
Qual o perigo de uma MAV cerebral?
Muitas vezes, a MAV cerebral é descoberda em um exame de rotina, para pesquisar uma dor de cabeça, ou uma convulsão. Outras vezes, a pessoa não sente nada da MAV cerebral, e somente vai ter sintomas se ocorrer a ruptura, o sangramento intracraniano de uma MAV cerebral.
Portanto, o perigo principal da MAV cerebral é acontecer isso – o AVC hemorrágico, ou seja, a ruptura súbita de uma MAV cerebral, que pode levar a sintomas mai leves, ou ser fatal e incapacitante para o resto da vida da vítima/ pessoa acometida pela MAV cerebral. Alguns casos não tem ruptura, mas podem ter sintomas neurológicos devido ao roubo de fluxo de sangue de uma região para a região da MAV, ou sintomas neurológicos pelo crescimento da MAV, empurrando tecido cerebral normal, ao redor da lesão vascular.
Quais os sintomas de uma MAV cerebral?
Cerca de 12 a 15% das pessoas com MAV cerebral não sentem nada da lesão. Entretanto, sendo uma lesão congênita (a pessoanasce com a MAV), o risco de uma MAV romper e causar um AVC hemorrágico é grande, durante a vida da pessoa.
Os sintomas mais comuns são:
- Crises epilépticas
- Dor de cabeça
- Fraqueza muscular em algum lado do corpo
- Alteração de sensibilidade em um lado do corpo
- Tontura persistente
- Sintomas visuais
- Alterações de raciocínio, de fala, de funções cognitivas
- Qual o tratamento da MAV cerebral?
Esta é uma das questões bem controversas na literatura médica, principalmente se a MAV cerebral é descoberta ainda quando não houve sua ruptura. Tudo isso por causa do único estudo controlado sobre este assunto, o estudo ARUBA – “A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations“, único estudo clínico prospectivo controlado até o momento a se estudar qual o melhor tratamento para MAVs chamadas assintomáticas (aquelas em que nunca houve um AVC).
Em linhas gerais, existem 4 possibilidades e conduta médica diante de uma MAV:
- Tratamento conservador – Significa apenas acompanhar, seguir clinicamente o paciente com MAV, fazendo exames seriados, para ver se a lesão aumenta, expande, e tratando com remédios os sintomas, se houver;
- Tratamento cirúrgico – Envolve operar o cérebro, fazer uma neurocirurgia e retirar com bisturi, com esta cirurgia, a MAV. Para as MAVs pequenas em locais menos sintomáticos, com profissional treinado e habilitado, e para MAVs mais periféricas, é um dos tratamentos mais eficazes contra a doença;
- Tratamento endovascular – Envolve realizar oclusão da MAV por via endovascular – neurorradiologia intervencionista;
- Tratamento radiocirúrgico – Envolve submeter o tecido, a região da MAV cerebral, a uma carga de radioterapia, com a intenção de secar, murchar aquele enovelado de vasos.
Comentários sobre o estudo ARUBA
O ARUBA foi um estudo que teve financiamento público, do NINDS, agência de fomento de pesquisas americana. Não há, a meu ver, conflitos de interesse por nenhum tipo de tratamento que envolva procedimentos, próteses, materiais ou reservas de mercado de um ou outro especialista. O resultado do estudo, até o momento, foi a favor de tratamento clínico (expectante). Ou seja, é melhor não fazer nada com estes casos, e apenas acompanhar…
Vários centros de neurocirurgia vascular demonstraram e ainda alardeiam por aí severas críticas ao ARUBA, mas a verdade é uma só. Esta é a evidência científica mais forte, maus robusta, sobre qual é a terapia de primeira linha a ser escolhida, de uma forma geral, inicial, para as MAVs assintomáticas (que nunca sangraram)… Respeitadas particularidades de cada caso.
A partir destes novos dados, fica cada vez mais claro que em MAVs assintomáticas, a recomendação é seguimento clínico sem intervenções. E intervenções, sejam elas embolizar, radiocirurgia ou neurocirurgias, deverão ser feitas, a princípio, dentro de protocolos de pesquisa. Assim funciona a Medicina Baseada em Evidências. Não é achismo, anedotismo ou “eu faço, eu garanto, eu assumo”.
É buscar uma estimativa de melhor terapia médica, com base em estudos clínicos e estatística, para tentar aproximar o quanto podemos uma ciência que não é exata, a Medicina, em dados um pouco mais precisos…
Resta aos neurocirurgiões desenharem, fazerem, executarem, e logo!!! – um estudo clínico prospectivo, testando a hipótese que vários expertises em Neurocirurgia Vascular, em MAVs, conseguiram demonstrar / replicar, em séries de registro e estudos retrospectivos: de que as MAVs assintomáticas dos tipos I e II devem ser tratadas exclusivamente com Neurocirurgia.
Que venha o estudo BARBADOS e o TOBAS!!!
LINKS
Mohr et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet 2014. Estudo publicado em 2014.
Mohr JP et al. Viewpoints on the ARUBA Trial. AJNR 2014. Opinião e discussão dos autores do estudo sobre o mesmo e sobre as críticas dos neurocirurgiões.
Dados do ARUBA trial em 2016. SLIDES AQUI. Resumo dos dados novos do estudo – AQUI.
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