AVC Isquêmico

Por Maramélia Miranda ** (Atualizado em Agosto de 2020).

O AVCi ou Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, é o mesmo que uma isquemia cerebral, ou derrame.

É o tipo de AVC mais comum, que acontece por causa da obstrução de um vaso (artéria) dentro do cérebro, interrompendo o fluxo de sangue naquele local, e fazendo com que a área cerebral irrigada por aquele vaso morra, levando aos sintomas de AVC.

O AVCi pode ter um tamanho pequeno, com sintomas reversíveis para alguns, ou pode ser uma tragédia na vida de outra pessoa, e dos familiares deste indivíduo afetado, mudando completamente a vida e a realidade daquela pessoa e de sua família!

Fatores de risco para o AVC Isquêmico

Os fatores de risco mais conhecidos são: idade (mais frequente quanto maior a idade), genética (história familiar de muitos casos de Acidente Vascular Cerebral – AVC ou doença cardíaca), tabagismo, sedentarismo, diabetes, aumento de colesterol ou triglicérides, ser portador de doenças cardíacas, arritmia cardíaca ou infarto do coração prévio.

Entretanto, os jovens e adultos mais jovens que não tem nada disso, e até mesmo crianças, também podem ter um AVCi. Nestes casos (dos jovens e crianças), a pesquisa do que causou o AVCi deve ser muito mais detalhada.

As causas mais frequentes de AVCi em jovens são as dissecções arteriais nas artérias do pescoço, o forame oval patente, uso de medicações tóxicas ou drogas ilícitas, e casos de AVC relacionados a crises de enxaqueca.

Entre os fatores de risco mais importantes para uma pessoa ser apontada como de risco para ter um AVC, alguns podem ser controlados e outros não…

Fatores de risco que não podem ser mudados…

• História familiar de AVC, cardiopatia, infarto; ou o próprio indivíduo ter tido um AVC ou AIT no passado
• Idade: maiores de 55 anos; quanto maior a idade, maior o risco de ter AVC;
• Etnia: algumas raças em especial são mais propensas a ter AVC (orientais, hispânicos, afro-descendentes, raça negra); em brancos, maior risco de obstruções das carótidas por placas de gordura.
• Sexo: sabe-se que os homens tem risco maior do que mulheres; entretanto, mulheres mais velhas podem ter maiores complicações decorrentes de AVC e procedimentos de stents nas carótidas.

Fatores de risco que podem ser tratados (podemos interceder, tratando, prevenindo doenças ou mudando estilo de vida)

• Obesidade
• Sedentarismo
• Uso excessivo de álcool
• Tabagismo (ativo ou passivo)
• Colesterol alto (níveis superiores a 200mg/dL de colesterol total)
• Diabetes
• Síndrome da apneia do sono
• Arritmia cardíaca, em especial a fibrilação atrial
• Uso de drogas, como cocaína ou metanfetaminas
• Hipertensão arterial. Vejam só: Este é o principal fator de risco onde podemos intervir, e de maior impacto para prevenir AVCs. Cada redução em 5mmHg da PA sistólica (número maior do índice de PA) reduz em cerca de 25% o risco de se ter um AVC. Ou seja, se você costuma ter PA de 14/9 mmHg, e seu médico ajustar os seus remédios da pressão para manter em 135mmHg de PA máxima, teoricamente está reduzindo seu risco de um AVC em 25%!!! É bastante coisa!!!!

Sintomas

O mais importante:::: Os sintomas do AVC Isquêmico sempre, ou quase sempre, ocorrem subitamente, de um minuto para o outro, sem avisar.

Geralmente a pessoa ou familiar sabe exatamente em que horário começou, o que estava fazendo na hora do início (exceto nos casos em o paciente tem o AVC ou AIT estando sozinho e é encontrado desmaiado por testemunhas). Às vezes, o AVCi é precedido de sintomas transitórios, o que chamamos de AIT ou isquemia transitória.

A seguir, enumero os principais sintomas de um AIT (e também do AVC):::

• Alteração súbita da fala, com dificuldade para completar as palavras ou frases, ou começar a ter a fala enrolada;
• Alteração súbita da força num membro (braço ou perna) ou em um lado do corpo (braço e perna do mesmo lado), ou nas pernas, com fraqueza e diferença de força em relação ao lado normal;
• Alteração súbita da sensibilidade em um lado do corpo;
• Desvio da boca para um dos lados (a boca começa a “entortar”), de início súbito;
• Alteração súbita e intensa do equilíbrio, com dificuldade de andar, náuseas e vômitos junto ao sintoma do andar;
• Alteração visual de início súbito – pode ser uma visão embaçada, tremida, visão dupla, visão ardendo de repente, perda ou embaçamento de um dos lados da visão;
• Alteração súbita da audição, junto com náuseas, perda do equilíbrio e dificuldade de andar;
• Sonolência de início súbito, com parada da fala;
• Convulsões e sonolência excessiva vindo juntas e de forma súbita;

O que fazer na suspeita de um AVC Isquêmico

O mais importante: não ficar em casa, esperando os sintomas passarem (pois você pode estar perdendo tempo e CÉREBRO, com essa demora no tratamento)!!!!!!.

O paciente com esta suspeita deve ser levado imediatamente para um hospital, de preferência que tenha um setor de emergência com médico e tomografia disponível 24 horas por dia. Isso faz toda a diferença, pois caso seja indicada a trombólise (tipo de tratamento para dissolver o coágulo em AVC isquêmico), é importante ter pelo menos a tomografia realizada até 3-4,5 horas do início dos sintomas.

Outro modo de ação que pode ser efetivo (dependendo da cidade e eficiência do SAMU…) é chamar o serviço de emergência do governo – SAMU, pelo fone 192. Mas tomem cuidado porque algumas cidades possuem este serviço muito eficiente, que chegam rapidamente no local do chamado, e outras não.

Portanto, caso você chame o SAMU e esteja demorando, não perca tempo: arrume um carro ou transporte e leve a pessoa IMEDIATAMENTE ao hospital.

Exames Necessários no AVC Isquêmico

Sempre na suspeita de um AIT ou AVC, na emergência, deve ser feita uma tomografia de crânio, para excluir se houve ou não hemorragia. Depois, dependendo de caso a caso, o paciente pode ser internado para observação nos primeiros dias, e termina de fazer outros exames no hospital e depois em laboratórios. Além da avaliação pelo médico neurologista, para avaliar se há alguma alteração neurológica, os exames mais comumente pedidos para estes casos são:

• Exame físico. Feito pelo médico para avaliar os déficits neurológicos (paralisias) presentes, nível de glicemia, níveis de prassão arterial, temperatura, etc…
• Exames de sangue. Na entrada do hospital, os principais são os exames de glicemia (açúcar) no sangue e testes de coagulação. Depois, a depender de caso a caso, outros testes são pedidos pelo neuro assistente.
• Tomografia do crânio. Este é, sem dúvida, o principal exame na fase mais aguda (primeiras horas) do AVC. Ele é o único que pode diferenciar se estamos diante de um AVC isquêmico ou hemorrágico, e esta diferenciação nas primeiras horas é crucial e muda totalmente a abordagem médica.
• Ressonância Nuclear Magnética do crânio. Trata-se de um exame mais sensível e apurado do que a Tomografia, que analisa e dá a extensão e locais exatos de onde ocorreu o AVC. Embora seja melhor do que a tomo, pela logística de sua realização e por não estar disponível em qualquer lugar, não é o exame de escolha para todos os casos.
• Ultrassonografia das carótidas. Avalia se há alguma obstrução ou placa aterosclerótica, nestas artérias que passam no pescoço, e que são as responsáveis por levar sangue ao nosso cérebro.
• Angiografia por tomo ou ressonância, dos vasos cerebrais e do pescoço. Este exame é muito importante para verificar a patência, se estes vasos estão livres, ou se apresentam alguma obstrução ao longo do seu trajeto do coração ao cérebro. Podem ser feitas pelos métodos de angiotomografia, angioressonância ou pelo convencional (mais invasivo), a arteriografia cerebral digital.
• Ecocardiograma. Este é um ultrassom do coração, que avalia se as cavidades cardíacas estão normais ou apresentam alteração.
• Holter de 24 horas. Este exame é importante nos pacientes mais idosos, quando há uma suspeita de AVC isquêmico por causa de alguma arritmia cardíaca, principalmente a temida fibrilação atrial.

Dependendo da idade, dos fatores de risco de cada paciente, de como foram os sintomas de cada caso, o neurologista pode precisar de outros exames para investigar cada caso.

Tratamento do AVC Isquêmico

Nas primeiras horas e dias – Fase aguda

A primeira coisa: a família ou o paciente não podem ficar esperando os sintomas que parecem um AVC passar. Em casa. Marcando bobeira.

Logo que sentir algo parecido ou suspeito de um AVC, corra ao hospital!!!!! Quanto mais rápido for reconhecido, mais rápido poderá ser tratado.

Na emergência, ou seja, nos primeiros minutos e horas de um AVC, o certo é correr ao hospital, entrar pela emergência e logo, em pelo menos 20-30 minutos da entrada do hospital, já ter feito a tomografia de crânio e ter sido avaliado pelo médico. Isso é uma emergência médica, pois as terapias feitas nas primeiras 3-6 horas de um AVC podem minimizar, ou até mesmo reverter totalmente sequelas neurológicas.

A realização rápida da tomografia é primordial, pois este exame é o principal para separar, diferenciar se o AVC foi isquêmico ou hemorrágico. Isso muda frontalmente o tratamento.

No caso do AVC Isquêmico, a terapia correta — isso se o paciente chegar até 4-4,5 horas do início dos sintomas — é dar o medicamento alteplase, que é um tipo de trombolítico que dissolve o coágulo e restabelece o fluxo de sangue no cérebro.

Desde fevereiro de 2015, após várias evidências contundentes de estudos clínicos com trombectomia, se o paciente com sintomas de AVCi tiver uma obstrução de uma grande artéria no crânio, como a cerebral média ou carótida interna, além do alteplase, o correto é levar este paciente IMEDIATAMENTE para a hemodinâmica, para fazer um cateterismo e desobstruir localmente o vaso. Este procedimento, chamado de trombectomia, se mostrou um salvador de vidas e redutor importante de incapacidades e sequelas, tão comuns no AVCi. Infelizmente, ainda não dispomos da trombectomia atualmente (Junho de 2018) nos hospitais de atendimento pelo SUS. Apenas para pacientes atendidos em hospitais privados (atendimento por planos de saúde ou de forma particular).

… Depois que se descobre a causa do AVCi…

Quando já se investigou e descobriu a causa do AVC isquêmico, o medicamento a longo prazo dependerá principalmente da causa do AVCI ocorrido. Daí a importância de se ter ideia do que causou aquele evento e do paciente ser bem investigado.

O pilar principal de tratamento da maioria dos casos de AVC isquêmico é controlar bem os fatores de risco que podem ser controlados (baixar colesterol, diabetes, retirar o cigarro, excesso de álcool, reduzir obesidade, etc…), controlar muito bem a pressão arterial nos pacientes que tem pressão alta, e usar medicações que afinam o sangue, com a intenção de fazer o sangue circular melhor nas artérias e veias, evitando a formação de trombos ou coágulos, e consequentemente, o retorno de um outro AVCI (chamamos de recorrência).

Os medicamentos que afinam o sangue mais usados na prevenção dos AITs e AVCs isquêmicos são a aspirina ou AAS (doses baixas, de 80 a 325mg ao dia), clopidogrel, warfarina, rivaroxaban, apixaban e dabigatran. Usar um ou outro da lista acima irá depender da causa do problema, e da indicação de maior ou menor proteção em relação à formação de trombos e coágulos.

Nos casos com obstruções da artéria carótida, pode ser preciso fazer a cirurgia para abrir, desobstruir a carótida (endarterectomia ou angioplastia carotídea).

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista vascular, com residência e pós-graduação pela UNIFESP-EPM, especializada em AVC e Doppler Transcraniano, e editora do blog iNeuro.com.br.

Outros assuntos relacionados a este aqui…

Acidente Vascular Cerebral – AVC

Ataque Isquêmico Transitório, ou Isquemia transitória

Dissecção da artéria vertebral

Forame Oval Patente e AVC Isquêmico

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