Neurologia Cognitiva

Omega 3 or No-Omega 3: That is the question…

31/08/2015 by 0 Comments

Então…

Será que minhas capsulinhas de Omega 3 tomadas religiosamente todos os dias estão sendo em vão?!?!?!?!

JAMA publicou na semana passada uma sub-análise de um estudo sobre degeneração macular, o “Age-Related Eye Disease Study 2” – AREDS2, que testou placebo versus suplementação com omega 3, algumas vitaminas e luteína / zeaxantina, em desenho multifatorial para o tratamento específico da doença oftalmológica. De quebra, aproveitando o “gancho” do trial, os pesquisadores pegaram o grupo de pacientes que usaram Omega 3 e os controles, e aplicaram testes cognitivos via telefone, a cada 2 anos, em mais de 3700 pacientes, num total de 5 anos de follow-up.

Não houve diferenças nos testes neuropsicológicos aplicados entre os grupos placebo e Omega 3, no baseline e após o follow-up…

E agora???? Será que adianta dar Omega 3 para prevenção de declínio cognitivo???

LINKS

Chew et al. Effect of Omega-3 Fatty Acids, Lutein/Zeaxanthin, or Other Nutrient Supplementation on Cognitive Function: The AREDS2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015.

Neurologia Geral

Novas recomendações da ILAE e FDA sobre uso de valproato em mulheres e na gravidez

21/08/2015 by 0 Comments

Por Nicolas Amui, Felipe Barbosa ** e Maramelia Miranda

Notícia recente, artigo da ILAE publicado na Epilepsia, em Maio de 2015. Apresentada pela Profa. Elza Marcia. Nossa fera em Epilepsia.

Depois disso, a agência Food and Drug Administration, em junho de 2015, usando informações desta recomendação da ILAE, e de estudos publicados sobre o uso de valproato em grávidas e possíveis efeitos adversos nas crianças cujas mães usaram a droga na gravidez, liberou a comunicação sobre a segurança da prescrição deste importante droga, usada em Neurologia para diversas condições, como a profilaxia da migrânea, em epilepsia, transtornos bipolares e de humor em geral. A categoria da droga para uso em migrânea, anteriormente classificada como “D” (potencial benefício da droga em grávidas pode ser aceitável a despeito dos riscos), passou a ser tipo “X”, ou seja, o risco de seu uso em gravidez claramente suplanta qualquer possível benefício.

Em relação à prescrição do valproato em epilepsia e transtorno bipolar, apenas haverá justificativa para a sua continuidade quando outros produtos não foram efetivos.  Para este uso (epilepsia e bipolaridade), permanecerá como categoria D. Para mulheres em idade fértil, a recomendação é tentar evitar esta droga. Veja exatamente o que o FDA escreveu em seu “release”:

“With regard to women of childbearing age who are not pregnant, valproate should not be taken for any condition unless the drug is essential to the management of the woman’s medical condition. All non-pregnant women of childbearing age taking valproate products should use effective birth control.”

Controverso, não?!

LINKS

FDA Drug Safety Communication: Valproate Anti-seizure Products Contraindicated for Migraine Prevention in Pregnant Women due to Decreased IQ Scores in Exposed Children. 

Tomson et al. Valproate in the treatment of epilepsy in girls and women of childbearing potential. Epilepsia 2015. 

** Nicolas Amui e Felipe Barbosa são residentes da Neurologia na UNIFESP/EPM.

Songs

Leituras da semana. E um solo do Eric Johnson

21/08/2015 by 0 Comments

Por Regina Nuzzo. Scientific method: Statistical errors: P values, the ‘gold standard’ of statistical validity, are not as reliable as many scientists assume. Nature 2015.

Do NY Times, na sessão Cooking. Things You Should Make, Not Buy. São 20 receitas que você deveria fazer em casa, pois são muito melhores do tipo “hand-made” do que as industrializadas.

Denúncia completa da PGR contra Eduardo Cunha e Solange Almeida, entregue ontem ao STF. 85 folhas de bandidagem. Para os curiosos em saber como se recebe propina e como se lava 5 milhões de dólares usando empresas, laranjas e dezenas de contas no exterior.

Hypoglossal nerve palsy: A segmental aproach. Um artigo antigo, de 1994, escrito por Elisabeth Thompson e Wendy Smoker, sobre a anatomia deste nervo ilustrado com imagens de tomos e ressonâncias, com muitas correlações anatômico-neurorradiológicas. Muito bom pra estudar.

E pra terminar a semana, Cliffs of Dover, do Eric Johnson.

Cliffs of Dover (versão ao vivo)- Eric Johnson

Cliffs of Dover (versão em Estudio) – Eric Johnson

Neurocirurgia - Neurorradiologia Intervencionista

Aneurismas intracranianos não rotos: Mais um escore publicado

14/08/2015 by 0 Comments

Saiu hoje na Neurology. Acesso livre, PDF aberto. Comecei a ler e ficar preocupada com minha burrice.

Que-escore-é-este?!

Li, reli, trili, tetra-li.

E não entendi (quase) nada. Parece ser um escore feito por um consenso de experts, escala que contém duas colunas, 49 (sim, 49!) variáveis, números à direita, esquerda, e um número final… A favor ou contra o tratamento do aneurisma cerebral.

Bem, escore é bom, eu gosto, confesso, nos ajuda em algumas doenças, ajuda em pesquisas, em seguimento clínico, mas um bom escore tem que ser mais, digamos, “simples”… Senão não vai pegar.

Sabem a teoria do Baby Steps? Passinhos de bebê? Em tecnologia? Isso também vale pra estas coisas. Que o diga a velha e boa escala de coma de Glasgow, uma das mais difundidas e, salvo engano, a mais aplicada em Neurologia no mundo.

Curiosos?

VEJAM O ESCORE AQUI. 

serra-alckmin-susto-humor-politico

Jesus Christ!!!! Que escore é esse?!

 

LINK

Etminan et al. The unruptured intracranial aneurysm treatment score A multidisciplinary consensus. Neurology 2015.

Esclerose Múltipla

Tanto faz dar metilpred VO ou EV em surto de EM: Estudo COPOUSEP

16/07/2015 by 2 Comments

A paciente que você acompanha com diagnóstico de EM te liga, fala sobre ter começado alguns sintominhas que podem ser um surto, e vc pára, pensa, fica na dúvida se manda a paciente pra internar e pulsar… Pensa de novo… Não quer assustar a paciente, já encanada com cada espirro que tem. E finalmente, após contar até 10 e respirar fundo, manda, por telefone, ela tomar uns dias de prednisona VO… Atire a primeira pedra quem nunca fez isso!!!!! Básico!!!!!

Agora, caros colegas, temos uma evidência beeemmmmm interessante… Que pode mudar um pouquinho, e nos tranquilizar, no manejo da fase aguda dos surtos de EM.

Trabalho françês, publicado na Lancet deste mês.

Nome do trial: Efficacy and Safety of Methylprednisolone Per os Versus IV for the Treatment of Multiple Sclerosis (MS) Relapses – COPOUSEP.

Não me perguntem de onde vem esta sigla… Realmente, desta vez, a criação do nome do trial, como sempre falo, “autista-esquizofrênica”, foi inacreditável!

Estudo

Foi um estudo de não-inferioridade, multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado. Não à toa publicado na Lancet… Ocorreu em 13 centros franceses especializados em EM. Usaram como desfecho primário a redução de pelo menos um ponto no escore mais afetado da escala funcional de Kurtzke. Pegaram pacientes com Em remitente-recorrente com sintomas de surtos < 15 dias; comparou dois grupos de tratamento:

n=99 — grupo tratado com metilprednisolona 1g ao dia EV + cápsulas de placebo, por 3 dias.

n=100 — grupo tratado com  metilprednisolona – 10 cápsulas de 100mg, VO, uma vez ao dia, mais placebo EV, por 3 dias…

Conclusões

O tempo médio do surto para o tratamento foi de 7 dias no tratamento oral e 7,4 dias para a terapia endovenosa.

Oh! Na análise per-protocolo (os pacientes que realmente fizeram o tratamento completo), 66 (81%)de 82 pacientes no grupo oral, e 72 (80%) de 90 casos tratados com a terapia EV atingiram o outcome primário. Eventos adversos foram similares nos grupos, exceto insônia, mais frequente nos pacientes que usaram a terapia oral (77% vs 64%).

Ou seja…

Conclusão do paper:::

“Oral administration of high-dose methylprednisolone for 3 days was not inferior to intravenous administration for improvement of disability scores 1 month after treatment and had a similar safety profile. This finding could have implications for access to treatment, patient comfort, and cost, but indication should always be properly considered by clinicians.”

Metilpred VO (que não tem no brasil) e EV foi similar em relação ao desfecho clínico… E agora? Será possível transportar tais achados e passar a usar a dose VO ao invés de apenas EV? AQUI há uma calculadora de equivalência de doses de corticóides para vcs brincarem um pouquinho. Sabendo que temos apenas a prednisona, deflazacort e prednisolona como mais disponíveis no nosso país.

LINK

Page et al, for the COPOUSEP investigators. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2015.

Link do estudo, com detalhes do trial, homepage do site www.clinicaltrials.gov.

Gestão de saúde - Mercado da Saúde

Leituras…

15/07/2015 by 0 Comments

Fugate & Rabinstein.Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, and outstanding questions. Lancet 2015. Mais recente, dentre os zilhões de artigos de revisão sobre este interessante tema. Nunca me canso de ler…

Ducros & Bousser. Headache arising from idiopathic changes in CSF pressure. Lancet 2015. Revisão sobre cefaleia e alterações da pressão no LCR.

Campbell et al. Endovascular stent thrombectomy: the new standard of care for large vessel ischaemic stroke. Lancet Neurology 2015.

Por Emma Seppala. If You Can’t Take a Vacation, Get the Most Out of Minibreaks. Texto da Harvard Business Review. Em tempo de férias, o que fazer pra relaxar quando você não consegue parar.

Por Andy Kierzs. Here’s how the price of everything has changed since 1993. HP da Business Insider, fala sobre o aumento dos preços de tudo, inclusive da saúde…

E por último, abaixo, um gráfico da HBR. Alguns colegas médicos, dependendo do tipo de trabalho, precisam comparecer em várias daquelas reuniões de gestores… E, pra variar, muitas destas intermináveis reuniões não dão em nada… Identificou-se?! Então veja as dicas abaixo, adaptadas do livro de autoria de Paul Axtell.

Neurologia Vascular

Apixaban foi igual a warfarina em valvulopatas. Ah?!

02/07/2015 by 1 Comment

Isso mesmo.

Saiu na Circulation, online first, na semana passada. Congrats!!!! ao autor principal, brasileiro no pedaço, nosso colega cardio Dr. Álvaro Avezum, do Dante Pazzanezze.

Estudo “post-hoc” do grupo de pacientes do ARISTOTLE. Bem interessante.

Recuperando do nosso HD…

Relembrando aos neuro-nautas já com alguma quantidade de amilóide no cérebro: ARISTOTLE, estudo que mostrou a superioridade e maior segurança do novo anticoagulante Apixaban na prevenção de AVC e embolia sistêmica em FA não-valvular. Trial com mais de 18 mil pacientes, excluiu casos de FA devido a valvulopatia severa. Financiado pela indústria.

Vejam só…

Do grupo de pacientes do trial com a suposta FA “não valvular”, a bagatela de 26,4% (Ohhhhh!!!!!!) tinham valvulopatia ou cirurgia valvar prévia… (os autores falam que no estudo eles “excluiram apenas doentes com estenose mitral severa ou pacientes com próteses valvares). Ah tá!

Então, continuando… Daí, pegaram estes pacientes e compararam com os casos sem qualquer valvulopatia… Tá confuso?!

Também achei.

Mas vamos lá… Vamos tentar entender as definições: na análise de agora, eles separaram os casos do trial com doença valvar moderada e severa, e compararam com o resto (FA purinha, não-valvular ou com valvulopatia leve).

No ARISTOTLE original, eles incluíram os casos não-valvulares e os com doença moderada e severa, mas apenas os que tinham estenoses valvares moderadas… Não sei se me entendem… Realmente ficou confuso na minha cabecinha neurológica-não-cardiológica. Aos curiosos, sugiro irem aos métodos do paper e ler direitinho os critérios.

Bom.

Pulando esta parte da diferença entre FA valvar e não-valvar, os autores queriam responder se apixa e warfarina foram diferentes em relação a taxas de AVC e embolia sistêmica, sangramento maior e morte, nos grupos:

–> sem doença valvar ou doença leve versus doença valvar moderada/severa.<–

Resultados

Os casos com doença valvar moderada/severa tiveram mais AVC, embolia sistêmica e sangramentos.

Mâs…  (como dizem nossos amigos gaúchos… Beijo pra vcs!!!!)… Não houve diferença entre os dois anticoagulantes em redução de AVC e embolia (HR 0.70, 95% CI 0.51-0.97 e HR 0.84, 95% CI 0.67-1.04; interaction p=0.38), sangramento major (HR 0.79, 95% CI 0.61-1.04 and HR 0.65, 95% CI 0.55-0.77; interaction p=0.23), e redução de mortalidade (HR 1.01, 95% CI 0.84-1.22 and HR 0.84, 95% CI 0.73-0.96; interaction p=0.10).

Ou seja…

Palavras dos autores: “More than a quarter of the patients in ARISTOTLE with “nonvalvular” atrial fibrillation had moderate or severe valvular heart disease. There was no evidence of a differential effect of apixaban over warfarin in reducing stroke or systemic embolism, causing less bleeding, and reducing death in patients with and without valvular heart disease.”

Traduzindo…

Concluiram que “acharam” doença valvar moderada e severa no grupo de “não-valvares” do ARISTOTLE.

Hehehe… Que beleeeeeeeza!!!! (E assim vamos descobrindo as entranhas dos trials).

E que não houve diferença do NOAC apixaban com a velha e boa warfarina nestes pacientes… Hummm… Agora o negócio pegou.

E agora dagigatran e rivaroxaban?

LINK

Avezum et al. Apixaban Compared with Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: Findings From the ARISTOTLE Trial. Circulation 2015.