by Dinheiro. 貨幣.
Pra entrar no clima da copa… деньги.
Fantástico o artigo da NEJM. Benefícios financeiros foram superiores aos métodos tradicionais para a cessação do tabagismo.
É mole?
LINK
EURAP Registry: Qual é o antiepiléptico mais seguro na gravidez?
Estudo prospectivo internacional, base de dados gigante, de milhares de pacientes em 42 países no mundo todo, 87% centros europeus.
Impacto altíssimo. Dados estatísticos indiscutíveis. Paper para leitura obrigatória.
Importantíssimo para a nossa prática.
Estudaram simplesmente 7355 gestações, analisando as 8 drogas antiepilépticas mais prescritas em monoterapia no mundo, e observando desfechos de efeito teratogênicos.
Ranking dos FAE
Atenção amigos: Abaixo, a listinha Top 8 – em ordem descrescente – do uso, nesta base de dados, de monoterapia em epilepsia:
- Lamotrigina
- Carbamazepina
- Valproato
- Levetiracetam
- Oxcarbazepina
- Fenobarbital
- Topiramato
- Fenitoína
Resultados
Maior dose do FAE = maior efeito teratogênico, na maioria das drogas.
Comparações entre drogas. Fizeram. Comparativo de doses. Fizeram.
Campeão de efeito teratogênico? Valproato, dose-dependente (maior dose, maiores taxas de eventos). Com dose > 1400mg, pouco mais de 25%, e menor que 600mg, 6,3%.
Drogas mais seguras: Lamotrigina, em doses menores ou iguais a 325mg ao dia (frequência de malformações congênitas = 2,5%), levetiracetam (2,8%, qualquer dose) e oxcarbazepina (3% em qualquer dose).
Realmente, este artigo é muitíssimo interessante!!!!!!! Amei.
Mais uma que não sabia: o tão comentado e prescrito ácido fólico não serve pra nada em redução de malformações congênitas… !!!!! Chocada fiquei. Não sabia disso.
Já havia resultado similar em estudos prévios. Boa. Mas o efeito na redução de alterações cognitivas após o nascimento e redução de autismo é observado, e a recomendação de dar folato às futuras mamães usuárias de FAE prossegue firme e forte, mas por causa disso!
Conclusões
Trata-se do maior estudo de banco de dados prospectivos até hoje realizado e publicado comparando diferentes tipos de FAE e os riscos de malformações congênitas “major” em casos de gravidez usando as drogas.
Abstract conclusion:
” Different antiepileptic drugs and dosages have different teratogenic risks. Risks of major congenital malformation associated with lamotrigine, levetiracetam, and oxcarbazepine were within the range reported in the literature for offspring unexposed to antiepileptic drugs. These findings facilitate rational selection of these drugs, taking into account comparative risks associated with treatment alternatives. Data for topiramate and phenytoin should be interpreted cautiously because of the small number of exposures in this study.”
LINKS
Penell P. Prescribing antiepileptic drugs to women of reproductive age. Lancet Neurology 2018.
Escore STOP BANG para risco de Apneia do Sono
Nunca esqueçamos: Mais vale uma apneia do sono na mão, usando CPAP e dormindo bem, do que um monte por aí “voando”, cansados (as), fadigados (as) , hipertensos (as) e se entupindo de hipnóticos indutores do sono.
Durante a consulta, suspeitando do diagnóstico, vale a pena aplicar este questionário simples, estratificador de risco, até como forma de conseguir convencer o paciente a fazer o exame de polissonografia.
Para constar: 90% dos que pegam o pedido de PSG que eu faço, logo em seguida me olham com aquela cara de que “dra., esse exame é meio complicado, dormir fora de casa? Eu não vou fazer esse exame mesmo”… Ou seja, eu sempre fico falando a ladainha de que é importante, você vai ficar melhor, vai dormir melhor, blá, blá, blá…
Versão Brasileira abaixo.
Corticóides em Neurite Óptica
Estudo canadense.
Comparou a terapia de primeira linha atualmente (metilprednisolona EV 1g por 3 dias) versus prednisona 1250mg VO por 3 dias, em pacientes com neurite óptica até 14 dias de história clínica, sem antecedente de NO no mesmo olho afetado. Conseguiram randomizar 55 pacientes em 3 anos de estudo, e observaram que, após 6 meses, a latência no PEV foi similar nos grupos analisados (melhora de 62 mseg vs 66 mseg, terapia IV vs VO, respectivamente, p=0,07). Achado similar (sem diferença estatística) ocorreu no desfecho de melhor acuidade visual corrigida em 1 mês e 6 meses.
Só fico pensando numa coisa: Como dar 1250mg por dia de pred VO, quando a dosagem que temos disponível aqui no país é de 20mg (comprimidos)…?
LINK
Guidelines para tratamento farmacológico de Esclerose Múltipla
Demorou.
O ECTRIMS publicou em fevereiro deste ano suas diretrizes de terapia farmacológica.
E a AAN (Academia Americana de Neurologia) seguiu a trilha, e finalmente publicou em abril deste ano a sua.
O que me estranha nisso é: Só agora, Arnaldo?! Em 2018?
O que vocês andaram fazendo nos últimos 30 anos?
Eu pessoalmente gostei mais do texto europeu. Mais direto, conciso, coerente. O americano, pra falar a verdade, é bem tucaninho (em cima do muro). Levanta muito questões de escolha centradas nos pacientes, e não comenta muito bem definições mais claras do grau de agressividade da doença ou, por exemplo, ou quais seriam as escolhas principais para os casos com diagnóstico novo, ou doença de baixa agressividade, por exemplo.
É realmente difícil ter um posicionamento mais consistente, pragmático, no cenário com muitas escolhas de drogas, muitas mudanças com as novas drogas agora disponíveis no mercado, e pouca evidência em relação a estudos head-to-head, comparando diferentes agentes. Mas pelo menos não seria o caso de enumerar as opções de primeira linha? Segunda, terceira e daí por diante? Estabelecer algoritmos de manejo dos pacientes? Ou a galera da EM ´tá mesmo querendo esconder o jogo e criando uma “reserva de mercado”. Complexo.
O que acham?
Cada um que tire suas conclusões…
LINKS
Indicadores de qualidade e performance em AVCh
Atenção. Atualizem os IQs do seu serviço.
Para AVCh:
- Uso do ICH score na admissão
- Reversão de coagulopatia
- Profilaxia de TVP/TEV
- Admissão do paciente em UTI ou Unidade de AVC
- Screening para disfagia em 24h
- Avaliação de disfagia antes de alimentação VO
- Início de terapia antihipertensiva de longo-prazo
- Acesso à reabilitação
- Evitar uso de corticosteróides
LINK
Transtornos funcionais em Neurologia: Como não cair em pegadinhas
Artigo de revisão nota mil, sobre transtornos funcionais em Neurologia. Situação incomum, difícil no diagnóstico e manejo.
Muitas vezes somos literalmente “enganados” pelos casos reais. E hoje em dia, com Google, Internet, Youtube, redes sociais… A coisa está a cada dia mais refinada… Acreditem.
Se você ainda era do grupo que não conhecia o termo, não fique inibido. A mudança é recente mesmo. O DSM V (publicado em 2013) removeu as nomenclaturas anteriores, introduzindo o termo “funcional” às desordens com sintomas neurológicos anteriormentes descritos de diversas formas, como transtorno psicogênico, conversivo, somatoforme, psicossomático, piti, etc…
Mais do que nunca, somos obrigados a treinar, fazer o exame neurológico cuidadoso, e ter aquele “olho clínico” quando algo aparenta ser “bizarro”, “diferente”… Pra saber reconhecer e conduzir da melhor forma os pacientes com estes sintomas. E o principal – evitar exames e investigações longas desnecessárias, de alto custo, e sobretudo, procedimentos terapêuticos invasivos fúteis.
LINKS
Stone et al. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis. JNNP 2005.
Atualização em 18 jun 2018: Adicionei 2 artigos do expert Jon Stone, bastante didáticos e bem lembrados pelo nosso colega fera Fabiano Moulin.
Trials apresentados hoje na ESOC 2018
Muitos trials.
Definitivamente, este congresso a cada ano se supera. Uma leva boa dos grandes estudos em andamento foi apresentada pela manhã em Gothemburg, com concomitantes publicações em algumas revistas médicas, a saber: 4 papers na NEJM, um na Nature, um na Lancet e outro na Lancet Neurology… Apenas.
Muita coisa. Interessantes e que podem mudar alguns aspectos da nossa prática do AVC. Abaixo, listo os principais.
LINKS
— Paper na NEJM AQUI.
— Paper na NEJM AQUI.
— paper TICH-2 na Lancet AQUI.
— paper na Lancet Neurology AQUI.
TIA REGISTRY. Artigo da NEJM AQUI.
Tenecteplase x alteplase: The battle begins!!!!
Publicado o estudo EXTENDED-IA TNK, na NEJM, que avaliou a não-inferioridade da tenecteplase (dose 0,25mg/kg, máxima dose 25mg) em relação à terapia trombolítica de primeira linha – a única até então, a alteplase (rTPA), na sua dose habitual e na janela de tempo normal (até 4,5h).
Estudo positivo para não-inferioridade e superioridade (p=0,002 e 0,03, respectivamente), com segurança (desfechos de sangramento) similares.
Agora a questão é a seguinte: Sendo a TNK melhor, sabemos que é mais cara…
Em breve, analisaremos aqui a custo-efetividade, a diferença de custo entre as duas drogas.
Hoje na nossa reunião semanal surgiu a dúvida: será que 25mg de TNK é muito mais caro que 2 frascos de rTPA (dose usualmente aberta para fazer a trombólise nos moldes que fazemos atualmente)?
Mais uma droga para evitar 
…?
LINKS
Campbell et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. NEJM 2018.
Marijuana e Vasoconstricção Reversível: Há correlação?
Perguntinha e discussão muito legal hoje no ambulatório, com base em um caso levado pelos nossos fellows. Pode haver RCVS (síndrome da vasoconstricção cerebral reversível – sigla em inglês) por uso de maconha?
Poder, pode. Mas temos que saber que não é uma causa frequente. Outras substâncias (cocaína, vasoconstrictores, anfetaminas, triptanos, IRSS) são mais descritas como triggers da síndrome.
>> TC crânio: HSA cortical típica de RCVS.
Lembrando: se o paciente tiver sintoma agudo de cefaleia em trovão, recorrente, súbita, intensa, inédita, junto com uma HSA cortical, ele praticamente leu o livro antes de vir conversar com você. Esta é a apresentação de uma RCVS típica.
LINKS
Wagner et al. The Impact of Marijuana Legalization on Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome. Neurology 2016. Poster apresentado no congresso da AAN em 2016.