Author: Maramelia Miranda

Neurointensivismo - Neurologia Vascular

STICH II trial: Novas evidências no tratamento dos hematomas intracranianos

06/06/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Mais um importante estudo na área de Hematoma Intraparenquimatoso espontâneo (HIP) foi publicado recentemente na revista Lancet (atenção, gente, Lancet não é pra qualquer um… Sintam só a importância do trial…).

David Mendelow e colaboradores, grupo que estuda o tratamento cirúrgico do HIP há alguns aninhos (lembrem-se do STICH), apresentaram os dados do trial em Londres na semana passada, desta vez analisando especificamente as hemorragias lobares sem inundação intraventricular, com volumes de hematomas de 10 a 100ml.

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O STICH II trial, estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado 1:1, realizado em 27 países, em um total de 78 centros de pesquisa, comparou os tratamentos clínico (conservador) versus cirurgia precoce em pacientes com HIP supratentoriais lobares.

O Estudo

O tratamento cirúrgico avaliado foi a intervenção (em geral, craniotomia) nas primeiras 12 horas da randomização (vejam o protocolo AQUI), e o desfecho primário avaliado foi clínico, com uso da escala de desfecho de Glasgow (Glasgow Outcome Scale-Extended – GOSE), sendo os pacientes categorizados como com desfechos favorável ou desfavorável, medidos após 6 meses.  Foram randomizados um total de 601 pacientes (307 no grupo cirúrgico e 294 no tratamento conservador; destes, foram incluídos na análise 297 e 286 de cada grupo de tratamento, respectivamente.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento no desfecho clínico primário avaliado pelo trial – desfechos desfavoráveis ocorreram em 59% dos pacientes operados, versus 62%tratados clínicamente (p=0.367). Entretanto, embora discreta, houve uma pequena vantagem da cirurgia em relação à sobrevivência (?).

Mensagem que fica…

Estudando, lendo, analisando ainda… Em breve… 

LINKS

Mendelow et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 2013. 

Gautschi & Schaller. Surgery or conservative treatment for cerebral hemorrhage? Lancet 2013.

 Homepage do STICH II trial.

Estudos Clínicos - Neurologia Vascular

Estudo PHANTOM-S usa tomógrafos portáteis e consegue trombolisar 33% dos AVCis

02/06/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

No dia 30 de maio último, no Congresso Europeu de AVC em Londres, foram apresentados os resultados do estudo “Pre-Hospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical care in Stroke (PHANTOM-S).

Havíamos comentado sobre este trial alemão há uns 5 meses, lembram?! Quando o grupo publicou os resultados do estudo piloto. Vejam AQUI o artigo dos primeiros casos, publicados em janeiro de 2013 na Neurology, e o editorial comentando a inovativa ideia, AQUI.

Estudo PHANTOM-S

O estudo avaliou o uso de uma unidade móvel (ambulância), denominada de STEMO – STroke Emergency MObile unit, especialmente desenvolvida para o atendimento pré-hospitalar de vítimas de AVC.

Ambulância STEMO usada no estudo alemão, em Berlim.

Cada unidade STEMO possui à bordo, além dos itens convencionais de uma ambulância, um tomógrafo portátil, um neurologista e um técnico de radiologia. Quando há um caso suspeito de AVC, a unidade é usada para captar o paciente “em campo”, que faz a TC imediatamente, dentro da ambulância; as imagens são retransmitidas para um neurorradiologista no hospital, para análise e emissão do laudo. Se há indicação e decisão do uso de rTPA, a trombólise é feita ainda dentro da ambulância. O trial separou os pacientes atendidos na região metropolitana de Berlin em 2 grupos: 1804 pacientes alocados / atendidos com a unidade STEMO versus 2965 casos que foram captados com ambulâncias convencionais.

Resultados

Houve uma redução média de 25 minutos no tempo para a administração do tratamento trombolítico no AVC isquêmico (55min no grupo STEMO vs 77min no grupo controle).

A taxa de indicação de tratamento trombolítico foi de 21% no grupo controle e 33% (número impressionante, se compararmos com as taxas de trombolisados no nosso Brasil, por exemplo).

Sabemos que estudos clássicos nesta área mostram que apenas cerca de 10-15% dos pacientes com AVCi agudo recebem rTPA, justamente por causa da janela de tratamento (4,5h) extremamente curta. A taxa de eventos adversos foi semelhante nos dois grupos de tratamento.

Impressões

A taxa de trombolisados (21%) de um sistema organizado de atendimento pré-hospitalar que possui centros de AVC de excelência, como são os de Berlin, impressionam. Já ficaria feliz em ter as taxas de trombólise do grupo controle deles… 🙂

O modelo de tratamento pré-hospitalar com ambulâncias especializadas com tomógrafo portátil e neurologista à bordo é realmente bastante inovador. O que antes pensávamos ser algo distante – a “la StarTrek”, parece que vai chegar antes do que nossos pensamentos esperavam.

Não teria muita segurança em dizer se a redução em 25 minutos no tempo médio de administração do rTPA fez muita diferença, sobretudo em centros de AVC organizados, como são a maioria de Berlin. Certamente os resultados do uso desta tecnologia seria muito mais impactante em locais menos desenvolvidos no tratamento do AVC.

Minhas leituras do PHANTOM-S: primeiro, não é nada muito complexo de ser feito. O sistema de saúde britânico (NHS) já aplicou em agências de fomento um projeto semelhante para iniciar no Reino Unido…

Segundo, penso cada vez mais no que poderíamos fazer com soluções de eHealth, teleHealth, mHealth, etc… Para melhorar o atendimento aos nossos pacientes…

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Ambulâncias futurísticas, tomógrafos portáteis… O futuro ao nosso alcance.

LINKS

New Stroke Treatments. In: JEMS Connect.

Weber et al, for the STEMO-Consortium. Prehospital thrombolysis in acute stroke: Results of the PHANTOM-S pilot study. Neurology 2013;80:163-168.

Schwamm & Starkman. Have CT—will travel: To boldly go where no scan has gone before. Neurology 2013;80:130-131.

 

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

INTERACT2 mostra leve benefício do tratamento agressivo da pressão arterial na fase aguda do Hematoma Intracraniano Espontâneo

29/05/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

tags: hematoma intracraniano, AVCH, AVC hemorrágico, tratamento, pressão arterial na fase aguda.

Hoje foram apresentados em Londres, com concomitante publicação online do artigo na íntegra (AQUI – site da NEJM), os resultados do estudo INTERACT 2, que avaliou a redução intensiva da pressão arterial na fase aguda do AVCH – Hemorragia intracerebral (HIC) espontânea.

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Estudo

Foram estudados um total de 2839 pacientes com HIC que chegavam ao hospital até 6 horas após o início dos sintomas. O alvo de tratamento do grupo ativo do estudo era reduzir agressivamente a PA sistólica (PAS) para < 140 mm Hg na primeira hora após o início dos antihipertensivos EV. O grupo controle recebia tratamento conforme as diretrizes atuais (alvo de PAS <180 mm Hg). O desfecho primário avaliado foi morte ou incapacidade severa, medido pelo escore de Rankin modificado (mRS) em 90 dias. O estudo teve financiamento público (agência de saúde australiana – National Health and Medical Research Council of Australia), e os antihipertensivos utilizados eram escolhidos conforme o julgamento clínico e disponibilidade do serviço.

Resultados

Dos 2794 pacientes que completaram a avaliação de desfecho planejada, 719 (52.0%) dos tratados agressivamente tiveram incapacidade severa, ou seja, mRS de 3-6, versus 785 pacientes so grupo controle (55.6%) (OR para o tratamento intensivo: 0.87; 95% CI, 0.75-1.01; p=0.06). Uma análise complementar mostrou melhores desfechos (menores mRS) no grupo de tratamento intensivo da PA (OR para maior incapacidade: 0.87; 95% CI, 0.77-1.00; p=0.04). A mortalidade e ocorrência de eventos adversos sérios foi semelhante nos dois grupos de tratamento.

Impressões

Os autores concluem o seguinte no texto publicado:

“In patients with intracerebral hemorrhage, intensive lowering of blood pressure did not result in a significant reduction in the rate of the primary outcome of death or severe disability. An ordinal analysis of modified Rankin scores indicated improved functional outcomes with intensive lowering of blood pressure.”

Confesso que esperava que tivesse sido negativo… Não estou de todo errada. Mostrou um desfecho primário não significante, mas com forte tendência de ser melhor (p=0,06).

Com certeza vão ainda discutir bastante estes números e a análise “complementar” – chamada pelo estudo como “ordinal”… Isso vai dar muito “pano pra a manga”… O site do estudo disponibilizou links com a apresentação oficial realizada hoje (vejam abaixo)… Bom material para nós atualizarmos nossos slides :). E a Jennifer Frontera assina um editorial analisando o trabalho – acesse AQUI.

E vocês? O que acharam?

LINKS

Anderson et al. Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. NEJM 2013.

INTERACT2 results revealed!. Site oficial do estudo.

Frontera J. Blood Pressure in Intracerebral Hemorrhage — How Low Should We Go? NEJM – related editorial.

Outros estudos apresentados na sessão Ongoing Clinical Trials – ESC London 2013

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Leituras (e filme) da semana

18/05/2013 by 0 Comments

..:

Debate da Folha deste sábado, sobre a vinda de médicos estrangeiros para o  Brasil: Ponto de vista de Alexandre Padilha – “Mais médicos: o cidadão não pode esperar” versus Roberto D’Avila – “Não se faz boa saúde com falácias”… Debate quente!

Filme: Cloud Atlas (título em português – A Viagem). 2012. Dir.: Tom Tykwer, Andy Wachowski, Lana Wachowski (isso mesmo – 3 diretores). Maravilhoso, maravilhoso. Prepare seus neurônios, demora para cair a ficha.

 

 

Tecnologia e Saúde

Mobile Health: Uma realidade não muito distante…

16/05/2013 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Vejam abaixo dois vídeos: o primeiro, muito interessante, curtinho, de uma rede de TV americana – NBC, onde o Dr. Eric Topol (cardiologista) fala sobre projetos em desenvolvimento e até alguns já em comercialização, na área de Mobile Health, mais conhecida mundialmente como mHealth…

O segundo é longo: na verdade, é uma palestra do Dr. Patrick Soon-Shiong, um dos mais conhecidos inovadores e empreendedores dos EUA no campo de TI e Saúde. Quem quiser ver, separe um tempinho…

Mobile Health new technologies

mHealth e a conectividade no século 21

Certamente, o futuro da relação médico-paciente e da saúde mudará com as novas tecnologias…

Estudos Clínicos - Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Stenting carotídeo, e logo após angioplastia com balão, aumenta o risco de AVC: Entenda!

14/05/2013 by 6 Comments

Por Maramelia Miranda                                               English version

Mais uma análise do estudo CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) foi apresentada no congresso SCAI – Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) 2013 Scientific Sessions, ocorrido este ano em Orlando, FL.

Dr Mahmoud Malas e colaboradores concluiram que, do ponto de vista técnico, alguns detalhes podem fazer a diferença nos desfechos dos pacientes tratados com angioplastia e stenting.

O Estudo

Segundo Malas, muitos neurointervencionistas costumam utilizar o artifício de angioplastia com balão logo após a liberação do stent, com base justamente em estudos anteriores que associaram esta técnica com menores taxas de reestenose. O racional do estudo apresentado no SCIA foi a hipótese de que provavelmente esta estratégia poderia, em tese, causar embolização distal no momento do balonamento.

Os autores, portanto, analisaram o uso desta técnica e os desfechos de reestenose e AVC periprocedimento, usando o banco de dados do estudo CREST. Compararam os dois grupos distintos (pacientes submetidos a angioplastia com balão apenas antes da colocação do stent vs pacientes que tiveram balonamento pós-stenting), analisando taxa de reestenose 2 anos após o procedimento.

Resultados

Um total de 69 pacientes tiveram ATC pré-stenting, 344 foram angioplastados apenas após a liberação do stent, e 687 foram angioplastados pré e pós colocação do stent carotídeo.

Houve 20 AVCs peri-procedimento – 19 no grupo que teve ATC pós-stenting, e apenas 1 caso no grupo com ATC apenas pré-stenting (5.5% vs 1.5%, respectivamente; p=0.26). A taxa de reestenose em 2 anos foi de 10.3% no grupo com ATC pré-stenting vs 3.7% no grupo submetido a ATC pós-stenting (p=0.02).

A conclusão principal da análise apresentada foi de que realizar angioplastia com balão após a liberação do stent carotídeo reduz significativamente o risco de desenvolvimento de reestenose, mas parece aumentar o risco de AVC periprocedimento em até 4 vezes  (HR 3.7; 95% IC 0.5-27.9).

Balonar pós-stenting carotídeo: Fazer ou não fazer?

LINKS

Malas M, Voeks J, Llinas R, et al. Angioplasty following carotid stent deployment reduces the risk of restenosis and may or may not increase the risk of procedure-related stroke. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2013 Scientific Sessions; May 9, 2013; Orlando, FL.

Why Calls for More Routine Carotid Stenting Are Currently Inappropriate: An International, Multispecialty, Expert Review and Position Statement. Stroke 2013;44:1186-1190.

Fonte da imagem: www.vascularweb.org.

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Ultrassom é mais sensível do que ressonância magnética para doença do nervo periférico

09/04/2013 by 2 Comments

Por Maramelia Miranda e Marcos Lange *

Zaidman e colaboradores, da Washington University, em St Louis, publicaram recentemente na conceituada revista Neurology, um estudo pequeno, retrospectivo, avaliando 53 pacientes referidos para o seu laboratório de ultrassom, dos quais 87% tinham doença do nervo periférico comprovada por estudo eletrofisiológico ou biópsia.

Os autores avaliaram, neste grupo de pacientes que tinham os dois exames complementares, a sensibilidade e especificidade do ultrassom neuromuscular (USNM) em comparação com a ressonância magnética de nervo (RM).

O que encontraram? Uma maior sensibilidade do USNM para detecção de lesões – 93% do USNM vs 67% da RM (43/46 casos com doença (+) pelo USNM; versus 31/46 com doença (+) pela RM). P<0.001.

A especificidade foi semelhante entre os dois métodos: 86% de chance de exclusão de patologia neuromuscular para US ou RM.

As doenças ou alterações que foram visualizadas no USNM, mas não pela RM foram: espessamento de nervo periférico (n=8), tumor da bainha nervosa (n=3), compressão por feixe muscular anômalo (n=1) e hemangioma (n=1).

Vantagens do USNM:

– menor custo, maior rapidez do exame;

– maior resolução espacial;

– imagem do nervo em continuidade (diferentemente da RM, em slices);

– maior facilidade de comparação do lado normal vs anormal;

– maior facilidade de detectar alterações segmentares do calibre do nervo.

Vantagens da RM:

– Maior contraste entre tecidos;

– Melhor imagem de estruturas profundas, nervos próximos ao osso;

– Melhor caracterização de estruturas e realces com uso de contraste e diferentes sequências de ressonância.

Por fim, o estudo sugere uma abordagem diagnóstica, onde, no algoritmo de avaliação inicial por imagem da neuropatia periférica, caso o local da suspeita de neuropatia possa ser estudada por US , priorizar este método ao invés da indicação direta de neurografia por RM.

Algoritmo sugerido para a avaliação por imagem das lesões de nervo periférico. Adaptado, com permissão de C. Zaidman (autor). Clique na imagem para ampliar.

LINKS

Zaidman et al. Detection of peripheral nerve pathology: Comparison of ultrasound and MRI. Neurology 2013;80:1-7.

* Dra. Maramelia Miranda é neurologista e neurossonologista da UNIFESP e do Fleury-SP; Dr. Marcos Lange é neurologista e neurossonologista do Hosp. de Clínicas, UFPR.