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Eu também apoio esta ideia! Vamos divulgar!
Author: Maramelia Miranda
Quando parar o natalizumab na Esclerose Múltipla? Estudo RESTORE
Por Maramélia Miranda
O uso de Natalizumab (Tysabri) para pacientes com Esclerose Múltipla (EM) na forma remitente-recorrente que não respondem bem ao tratamento com imunomoduladores convencionais, ou para aqueles casos considerados mais graves e agressivos, já é uma estratégia de tratamento da EM bem estabelecida na literatura. Entretanto, tendo em vista o risco maior do desenvolvimento da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) após o segundo ano de uso dessa terapia, sobretudo nos pacientes com JC vírus positivo e/ou imunossuprimidos previamente, a parada das infusões de natalizumab deve ser um ponto a ser considerado em boa parte dos casos tratados.
Os resultados do maior trial clínico prospectivo e randomizado que avaliou a evolução dos doentes quando da parada do natalizumab em pacientes com EM estável sem doença ativa, foram publicados este mês, ASAP, na Neurology. O paper está aberto – Open Access, para assinantes e não-assinantes da revista – AQUI.
Estudo
Foz e colaboradores avaliaram um grupo de 175 pacientes livres de lesões ativas na RM do crânio de base, sem surtos há pelo menos um ano de tratamento com natalizumab, e dividiram estes casos em 3 braços: um para continuar a droga, outro que descontinuou e tomou placebo, e um terceiro grupo que trocou natalizumab por imunomoduladores outros (interferon 1a, glatiramer ou metilprednisolona). Avaliaram sistematicamente todos estes casos quanto à taxa de novos surtos, bem como neuroimagem dos pacientes estudados a cada 4 semanas, a fim de medir a atividade da doença pela RM, ao final da 24. semana de parada do natalizumab.
Resultados
Após 24 semanas de avaliação, as taxas de atividade de doença pela RM foram 46%, 40% e zero, nos grupos placebo, outros imunomoduladores e natalizumab, respectivamente.
Após 24 semanas de avaliação, recorrência de surtos clínicos ocorreram em 17% dos usuários de placebo, 19% dos que usaram outras drogas e em apenas 4% no grupo que continuou o Tysabri.
E agora?
O Tysabri é efetivo nestes casos. Alguém duvida?
Os imunomoduladores tradicionais, por outro lado, não fazem nem cócegas…
O problema do Tysabri é o uso a longo prazo, sobretudo nos JC positivos e ex-usuários de imunossupressores (veja artigo abaixo), onde há um risco maior do desenvolvimento da LEMP.
Nos casos com JC vírus negativo, não há muita dúvida: tem que deixar o natalizumab enquanto puder, mais de 2 anos… E vai fazendo…
Nos casos com sorologia positiva, em tese, temos um problema: deixar a droga aumenta a chance de LEMP; descontinuá-la invariavelmente fará com que, segundo este estudo, cerca de 40-50% dos pacientes recorram radiologicamente, e pelo menos 20% tenham novos surtos. E mais: pelo RESTORE, não adianta muito dar imunomoduladores para estes doentes (a atividade da doença pela RM foi quase a mesma com placebo ou drogas outras!)… Comparando cabeça-cabeça as diferentes drogas usadas no RESTORE, o interferon-beta-1a foi um pouco melhor do que o glatiramer e corticóides (embora tenha havido um viés de seleção nos braços do estudo, desfavorecendo o grupo do glatiramer (EDSS maior; provável doença pior) — vejam o artigo todo e tabelas.
LINKS
Natalizumab-Associated PML. NEJM 2012.
Diretrizes sobre cuidados paliativos em AVC
Todo ano, todo ano… Cuidamos daqueles casos de AVC trágicos, catastróficos, que acontecem ou evoluem mal invariavelmente, mesmo quando tentamos de todas as formas reverter o que imaginamos… E algumas vezes temos certeza! — que irá acontecer. Aqueles casos em que a gente sempre pensa retrospectivamente, refletindo como é triste a nossa especialidade, a Neurologia, e às vezes nos perguntando: “Porque não escolhi fazer Dermato, Endocrino, Radiologia, Oftalmo ou Patologia Clínica…?”
Pois bem.
Coincidentemente, hoje temos um caso internado há uns 15 dias, um AVC de tronco muito ruim, que está evoluindo para Locked-in… E nestes meus dias de tristeza, fazendo as visitas neste meu paciente, dia a dia, acompanhando o seu “não-melhorar”, vendo-o apenas me olhar, sem saber o que ele pensa, ele ali na minha frente, literalmente trancafiado dentro do seu corpo (bom nome, o que escolheram para isso – síndrome do encarceramento), eu reflito bastante sobre nosso papel nesta jornada, nosso papel na luta pelo bem estar dos pacientes.
A American Heart Association e a American Stroke Association ontem me ajudaram um pouquinho. E publicam um importante documento, leitura obrigatória para os especialistas que tratam de AVC. Um guideline sobre cuidados paliativos em AVC.
Ainda não li o documento. Farei no final de semana, relaxada, com minha família, tomando um vinhozinho e pensando, com esperança, que algum dia veremos cada vez mais o bom senso sendo praticado com os diversos casos muito graves em Neurologia e Neurocirurgia, prática que já acontece em países mais desenvolvidos, como Alemanha, Estados Unidos, Canadá, entre outros.
Cuidado paliativo: Temos que saber como fazer!
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Agora são três os marcadores liberados nos EUA para imagem de beta-amilóide em Alzheimer
Os anteriormente já aprovados pelo FDA eram o florbetapir (Amyvid, da Eli Lilly) e o flutemetamol (Vizamyl, da GE Healthcare).
No começo do ano passado, o guideline sobre o uso destas novas tecnologias para imagem de β-amilóide foi publicado – AQUI, na revista Alzheimer’s & Dementia.
Agora o FDA aprovou mais um fármaco, chamado florbetaben (Neuraceq, da Piramal Imaging), que irá se juntar aos outros dois já existentes e aprovados.
Todos eles são os agentes utilizados para realizar as imagens em PET (positron emission tomography), avaliando quantitativamente a densidade de placas de β-amilóide no parênquima cerebral de pacientes com declínio cognitivo, quer tenham suspeita de demência por doença de Alzheimer, ou outras suspeitas de demências.
Exames de PET negativos para esta deposição de β-amilóide seria um indicativo de remota probabilidade que o declínio cognitivo seja decorrente de DA. Exames positivos não selam o diagnóstico, mas ajudam o neurologista a encaixar aquele caso suspeito em maior probabilidade.
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Miranda M. Uso clínico de PET com Florbetapir para avaliação de declínio cognitivo. iNeuro 2012.
Clark et al. Use of florbetapir-PET for imaging beta-amyloid pathology. JAMA Jan 19 2011.
Fonte da imagem: www.scepticemia.com
Som da semana
Sinônimos – Chitãozinho, Xororó e Zé Ramalho. (quem gosta de violão, vai adorar…!) –> veja e ouça AQUI.
Smells Like Teen Spirit – Robert Glasper (pra quem gosta de Jazz, é esse o cara…!) –> veja e ouça AQUI. E também um clássico – Golden Lady (do Steve Wonder), pelo Glasper AQUI.
Hemicraniectomia descompressiva para AVC maligno da Cerebral Média: O que fazer em mais idosos?
Por Maramelia Miranda
Eu adoro filosofar, vocês sabem…
E quando um artigo destes é publicado, sempre estes meus pensamentos voltam.
Volta aquela eterna discussão até onde ir com a evidência científica, do custo-benefício de uma terapia, de quais as nossas filosofias e visões do que é vida, e aquilo que muito se discute: da dignidade da vida… O que é prática médica, o que é bom senso, como aliar estas duas coisinhas…
Hoje cedo, as colegas neurologistas antenadíssimas – Gisele Sampaio (SP / UNIFESP) e Letícia Rebello (Hospital de Base / DF) me escreveram falando do artigo publicado na NEJM esta madrugada, com os resultados do Destiny II, que avaliou a hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média. Os resultados deste trial foram apresentados primariamente no ano passado em congresso, e estávamos aguardando esta publicação havia uns meses…
Estudo
O Destiny II avaliou a terapia de hemicraniectomia descompressiva no AVCi maligno da artéria cerebral média, em maiores de 60 anos. A hipótese é que tal terapia traria os benefícios demonstrados nos trials anteriores sobre este tema (HAMLET, DESTINY e DECIMAL) e na análise combinada dos 3 trials., testados nos mais jovens (< 60 anos).
O grupo alemão, que inclui nomes conhecidos como Eric Jüttler, Andreas Unterberg, Julian Bösel, Johannes Woitzik e Werner Hacke, avaliou pacientes com mais de 61 anos (idades entre 61-82 anos) para os braços de terapia conservadora versus hemicraniectomia descompressiva. O desfecho primário avaliado foi sobrevivência sem incapacidade severa (Rankin 0 a 4). A terapia testada (cirúrgica) foi benéfica para este outcome: o grupo submetido à hemicraniectomia teve 38% dos casos sem incapacidade severa, vs 18% nos controles (OR 2.91; 95% CI, 1.06 – 7.49; P=0.04). A mortalidade foi menor no grupo cirúrgico (33% vs. 70%).
Ninguém (nenhum dos grupos de tratamento) teve um Rankin de 0 a 2. Apenas 7% dos pacientes do grupo cirúrgico e 3% do grupo controle ficaram com Rankin de 3. Dos pacientes operados, 60% tiveram Rankin 4 ou 5, e 28% do grupo controle tiveram este desfecho funcional.
Conclusões
Cada um que tire as suas. Eu tenho a minha (quem me conhece sabe qual é! 🙂 ).
Prefiro terminar este post com uma frase muito interessante dos autores do artigo, extraída do texto da discussão do paper:
LINKS
Ropper A. Hemicraniectomy — To Halve or Halve Not. NEJM 2014 (Editorial).
Classificação SMASH-U para Hematomas Intracranianos
Por Hugo Resende e Maramelia Miranda
Publicada em 2012 pelo grupo de neurovasculares finlandeses (Meretoja et al), esta proposta de classificação dos hematomas intraparenquimatosos é bastante interessante, usa um termo mnemônico para classificar os casos, e consegue categorizar os hematomas intraparenquimatosos (HIP) em quase todas as principais etiologias. Os autores do artigo original avaliaram 1013 pacientes com HIP. Vejam como é a classificação SMASH-U (deixei os termos em inglês para melhor lembrança:
S – “Structural lesions”
M – Medicamentoso (antitrombóticos/anticoagulantes)
A – Angiopatia amilóide
S – “Systemic disease”
H – Hipertensivo
U – “Undetermined”
SMASH-U: Será uma espécie de “Toast” do AVCh?!
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Uso de Vitamina D em Esclerose Múltipla: Consenso da ABN publicado!
Por Maramélia Miranda
Para quem quiser ler – médicos, neuros, pacientes, familiares. Algumas mudanças à vista::::
Resumo das recomendações do recente documento – diretriz da Academia Brasileira de Neurologia sobre este controverso tema (transcrevo as recomendações publicadas no paper):
1. Recomenda-se dosar vitamina D sérica em todos os casos de EM e síndrome clínica isolada (independente do estágio da doença), sobretudo nos que usam corticóides e anticonvulsivantes.
2. Níveis de vitamina D < 30ng/ml devem ser corrigidos em portadores de EM ou SCI (Grau D de recomendação).
3. Níveis de vitamina D >100ng/ml devem ser evitados até que novos guidelines estabeleçam novas diretrizes (Grau D de recomendação).
4. Não há evidência científica até a publicação deste consenso sobre o uso de monoterapia com vitamina D para EM na prática clíncia. (grifo do artigo, não foi meu!!!). Desta forma, a monoterapia com vitamina D é considerada experimental. Para o seu uso clínico, é necessário a aprovação de comitê de ética local e regularização de tal prática médica pelo comitê de ética em pesquisa nacional brasileiro (CONEP), além de consentimento informado do paciente a ser submetido a tal terapia.
5. De acordo com dados de estudos in vivo, níveis séricos de vitamina D acima de 40ng/ml podem ter efeitos modulatórios em células autoimunes. Baseados nesta evidência, a suplementação de vitamina D com alvo terapêutico entre 40 ng/ml e 100 ng/ml pode ser recomendada, com efeitos seguros para os pacientes (grau D de recomendação).
6. Considerando as diferenças individuais na suplementação de vitamina D, e que um estudo em indivíduos normais mostrou que doses de 5,000 IU/d por 15 semanas aumentaram os níveis séricos da vitamina D até 60ng/ml, e doses até 10,000 IU/d foram consideradas seguras, recomendamos doses individualizadas para atingir níveis de 40-100 ng/ml (grau D de recomendação).
7. Considerando que níveis baixos de vitamina D em pacientes com SCI podem afetar o risco relativo de conversão para EM, recomnendamos a análise dos níveis de Vitamina D nestes pacientes e a adequada correção (grau D de recomendação).
8. Por ser a vitamina D um secosteróide hormonal, recomendamos a dose escalonada e monitoração dos seus níveis durante a suplementação e modificações de doses (grau D de recomendação).
Comentários
Em breve!!!!
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** Dra. Maramélia Miranda é neurologista com formação pela UNIFESP-EPM, editora do blog iNeuro.com.br.
Pregabalina ou Pramipexole para Síndrome das Pernas Irriquietas?
Por Maramelia Miranda
Para quem tem pacientes com Síndrome das Pernas Irriquietas (SPI), uma nova evidência volta a esquentar a discussão sobre o manejo desta interessante doença neurológica.
Richard Allen (Johns Hopkins University) e colaboradores publicaram no mês passado, na NEJM, um estudo multicêntrico, prospectivo e controlado duplo-cego, testando as drogas pregabalina e pramipexole e avaliando a efetividade destes diferentes tratamentos e efeitos colaterais a longo prazo, especificamente a piora clínica com a terapia prolongada (“augmentation”). O trial ocorreu durante um ano, envolveu 4 braços de pacientes (tratamentos com placebo, pregabalina e pramipexole, doses de 300mg/dia e 0,25 ou 0,50mg/dia, respectivamente). O efeito de “augmentation” foi avaliado no final do estudo, entre a semana 40 a 52 do estudo. O trial demonstrou que pacientes tratados com pregabalina tiveram uma significativa melhora na escala “International RLS (Restless Leg Syndrome) Study Group Rating Scale” (escala IRLS), quando comparados com o grupo que recebeu pramipexole. A melhora nos escores médios da escala IRLS foi de 4,5 pontos a favor da pregabalina (P<0.001). As taxas de piora clínica a longo prazo – “augmentation”, foram menores com a pregabalina versus pramipexole na dose maior (0,5mg/dia, 2.1% vs. 7.7%, P=0.001), e semelhantes com a dose de pramipexole de 0,25mg/dia (2.1% vs. 5.3%, P=0.08). Resumo da ópera: Pregabalina foi melhor no controle dos sintomas / desfechos do trial, e melhor em relação às taxas de “augmentation” em relação ao pramipexole 0,5mg ao dia.
LINKS
Chokroverty S. Therapeutic dilemma for restless legs syndrome. NEJM 2014. Editorial.
Allen et al. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. NEJM 2014.
Fonte da imagem: www.middlesexhospital.org.
Screening em familiares com aneurisma cerebral: Quando fazer?
Por Maramélia Miranda
Vejam que interessante: grupo de pesquisadores holandeses avaliaram os pacientes com HSA por ruptura de aneurisma cerebral, especificamente os indivíduos que tinham dois ou mais familiares de primeiro grau com este diagnóstico. O follow-up do estudo de coorte foi de 10 anos consecutivos (2003 a 2013). Os métodos de screening usados foram angioressonância ou angiotomografia (exames não invasivos). Os resultados do estudo foram publicados recentemente online ASAP pela Lancet Neurology.
Resultados
Bor e seus colegas de pesquisa encontraram algumas coisas já classicamente descritas na literatura a respeito deste tema: os fatores de risco mais relevantes encontrados na população com exames positivos no primeiro screening foram tabagismo (OR 2,7; 95% CI 1,2-5,9), história de aneurisma prévio (OR 3,9, CI 1,2-12,7) e história familiar de aneurisma cerebral (3,5, 1,6-8,1).
A frequência de diagnóstico de aneurismas cerebrais foi de 11% no primeiro screening (n=458, 95% CI 9-14), de 8% (CI 5-12) no segundo screening (n=261), 5% (CI 2-11) no terceiro screening (n=128) e novamente 5% (CI 1-14) no quarto screening (n=63).
História de aneurisma cerebral prévio foi o único fator de risco com significância estatística para o achado de aneurisma cerebral no screening de seguimento (HR 4·5, CI 1·1—18·7). Em jovens < 30 anos que foram investigados (n=129), aneurismas foram identificados em 5% (95% CI 2-10).
Os autores concluem o seguinte::: Em indivíduos com história familiar de aneurisma cerebral, o follow-up prolongado (maior de 10 anos) é justificado, mesmo quando dois exames iniciais são normais. Para quem quiser ler o artigo todo, vejam o LINK abaixo. Há também um comentário – editorial, escrito por Andrew Molyneux.
O que vocês acham disso?
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LINK
Molyneux AJ. Is screening of relatives for cerebral aneurysms justified?