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Author: Maramelia Miranda
Terapias recomendadas na fase aguda da Migrânea: Recomendações AHS
Por Maramelia Miranda
Além da diretriz recentemente publicada, sobre fase aguda da migrânea, enumero publicações interessantes, retiradas dos artigos mais lidos da Cephalalgia, consulta obrigatória para a queixa número um no consultório de neurologistas, no mundo todo: cefaleia.
Especificamente em relação à enxaqueca ou migrânea, além do artigo-diretriz, no tratamento de fase aguda, tem outros de revisão, sobre antiepilépticos e demais drogas na profilaxiadas crises.
LINKS
Weatherall M. The diagnosis and treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2015.
Watchman aprovado pelo FDA para tratamento de Fibrilação Atrial
** Por Hugo Resende e Rodrigo Bazan
Depois de duas negativas anteriores, em meados de março deste ano, a agência americana FDA aprovou o dispositivo endovascular Watchman para o tratamento de casos selecionados de FA.
Lembrando, o Watchman é uma espécie de prótese endovascular que fecha o apêndice atrial esquerdo, local mais frequente de formação de trombos em pacientes com FA. Portanto, indicação em casos com contraindicações formais ao uso de anticoagulantes, terapia de primeira linha nestes pacientes. Vou procurar o link do estudo e posto mais tarde (PROTECT AF).
LINKS
TechTimes. FDA Approves Boston Scientific Watchman Afib Heart Device.
JAMA. Device Approved for Some Patients With Atrial Fibrillation.
** Colegas neurologistas vasculares, de Belo Horizonte e Botucatu, respectivamente.
Natalizumab ou Fingolimode? Análise “head-to-head”
Estudo observacional, não foi controlado / prospectivo. Feito com o banco de dados do MSBase, coorte prospectiva de pacientes com EM.
Depois comento. Abaixo, abstract do estudo.
***
Switch to natalizumab versus fingolimod in active relapsing–remitting multiple sclerosis
Objective. In patients suffering multiple sclerosis activity despite treatment with interferon β or glatiramer acetate, clinicians often switch therapy to either natalizumab or fingolimod. However, no studies have directly compared the outcomes of switching to either of these agents.
Methods. Using MSBase, a large international, observational, prospectively acquired cohort study, we identified patients with relapsing–remitting multiple sclerosis experiencing relapses or disability progression within the 6 months immediately preceding switch to either natalizumab or fingolimod. Quasi-randomization with propensity score–based matching was used to select subpopulations with comparable baseline characteristics. Relapse and disability outcomes were compared in paired, pairwise-censored analyses.
Results. Of the 792 included patients, 578 patients were matched (natalizumab, n = 407; fingolimod, n = 171). Mean on-study follow-up was 12 months. The annualized relapse rates decreased from 1.5 to 0.2 on natalizumab and from 1.3 to 0.4 on fingolimod, with 50% relative postswitch difference in relapse hazard (p = 0.002). A 2.8 times higher rate of sustained disability regression was observed after the switch to natalizumab in comparison to fingolimod (p < 0.001). No difference in the rate of sustained disability progression events was observed between the groups. The change in overall disability burden (quantified as area under the disability–time curve) differed between natalizumab and fingolimod (−0.12 vs 0.04 per year, respectively, p < 0.001).
Interpretation. This study suggests that in active multiple sclerosis during treatment with injectable disease-modifying therapies, switching to natalizumab is more effective than switching to fingolimod in reducing relapse rate and short-term disability burden.
Ann Neurol 2015;77:425–435
Outros estudos na mesma linha:::
Novo guideline da AAN em primeira crise convulsiva em adultos
Publicado ontem, 20 de abril, no congresso da Academia Americana de Neurologia (American Academy of Neurology), em Washington.
Pontos principais do documento
— Aguardem…
LINK
Leituras da semana
Ruas favoritas de 12 cidades européias. Uhhh!!! Maravilha viajar… Do NYT.
Sabem o que é operação Zelotes???? Pois é. Quase ninguém sabe. Não desmerecendo a importância da Lava-Jato, que mostra um absurdo da roubalheira dos políticos, mas a Zelotes, por investigar e mexer com desvios de tributos em grandes grupos econômicos privados, corrupção do CARF da Receita, com os corruptores sendo – agora – executivos e lobistas de grandes empresas, quase nenhum jornal, TV, divulga. Ou quando divulga, é no canto do canto do canto da página, ou do site… O pior. Envolve muito mais dinheiro do que a Lava-Jato, do que o Petrolão!!!!! Por que será?!?!?! Leiam. É bom saber.
Operação Zelotes: um grande escândalo, uma pequena repercussão, do JB;
Reportagem da Veja, escondida no fundo do fundo do seu site….
Entenda a Operação Zelotes da Polícia Federal, pela Folha.
Operação Zelotes envolve bancos, grandes empresas e afiliada da Globo, pela Carta Capital.
ESO Conference 2015: REVASCAT, THERAPY, THRACE, AVERT, VAST e DIAS-4!!!
Por Sheila Martins e Maramelia Miranda
Direto de Glasgow, na European Stroke Organisation Conference 2015, vários importantes estudos clínicos foram apresentados esta semana – com publicações simultâneas em importantes revistas médicas. Mais tarde completamos os dados apresentados…
REVASCAT – Estudo espanhol que testou rTPA + trombectomia com Solitaire x rTPA sozinho, apenas em AVCi agudo com oclusão arterial da circulação anterior. Estudo interrompido pela perda do equipoise, depois dos trials de trombectomia, apresentados em Fev 2015. Foi positivo, com maior taxa de independência funcional — mRS de 0 a 2 em 90 dias de 43.7% vs 28.2%, favoravelmente ao grupo de trombectomia…
THRACE – Seus resultados preliminares foram apresentados. Estudo de trombectomia francês, randomizou pacientes com oclusão arterial para rTPA vs rTPA/trombectomia, até 5h dos sintomas, tendo a revascularização sido feita até o máximo de 6 horas. Foi positivo – diferença de bom desfecho na mRS de 12.1% (P = .016) a favor do grupo submetido à trombectomia.
THERAPY – Estudo de trombectomia usando o sistema Penumbra, foi planejado para mais de 600 pacientes, mas teve de ser parado com 108 casos randomizados, e houve melhores desfechos no grupo com trombectomia, embora sem diferenças estatisticamente significantes (por causa do término do estudo antes da amostra planejada, segundo seu PI…) :/
AVERT – Estudo que testou a mobilização precoce + maior intensidade de fisioterapia no AVC (isquêmico ou hemorrágico) versus terapia convencional. Foi negativo, ou seja, tanto fez fazer mobilização e intensidade de fisio precocemente como pelos guidelines. Tem uns detalhezinhos metodológicos (horas do início da fisio / mobilização, intensodade etc). Ainda não li o trial inteiro. Está na revista Lancet.
VAST – Estudo holandês que analisou stent da artéria vertebral, quando havia estenose > 50% na porção intra ou extracraniana e AVCi associado. Foi interrompido no meio do recrutamento, tendo sido randomizados 115 pacientes. Foi negativo, sem diferenças entre os grupos e com maiores complicações… Adivinhem?! No grupo tratado com stents…!!!!!!
DIAS-4 –
LINKS
A maioria dos artigos com acesso FREEEEEE!!!! Corram antes que as revistas resolvam bloquear para assinantes apenas.
Compter et al. (VAST) Stenting versus medical treatment in patients with symptomatic vertebral artery stenosis: a randomised open-label phase 2 trial. Lancet 2015. Este paper está fechado. Só para assinantes.
NeuroClínica x Endovascular: 2 a 0 em Atero Intracraniana
O placar está se alargando… Agora está em 2 x 0.
No último mês foi publicado na JAMA Neurology mais um trial que resolveu testar a terapia endovascular no tratamento de doença aterosclerótica intracraniana, estudo que transcorreu mais ou menos na mesma época do conhecido estudo SAMMPRIS.
O VISSIT – Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy, avaliou o stent denominado PHAROS, da Codman, testando as terapias nos mesmos moldes do SAMMPRIS: terapia médica sozinha (incluindo dupla antiagregação por 3 meses e aspirina por 12 meses), versus terapia médica + angioplastia com stenting. Analisou 112 pacientes de 2008 a 2013. Fez visitas de follow-up até 12 meses da randomização. E incluiu apenas pacientes com estenoses > 70%.
Primeira coisa boa do estudo: tipo do stent. Diferentemente do Wingspan (testado no SAMMPRIS), o PHAROS é (ou era…) um stent já montado com balão, de forma que o seu uso deve ser feito em uma passagem simples na estenose, minimizando o risco de complicações periprocedimento, como perfuração, embolia distal, etc…
Objeto de muitas críticas de neurointervencionistas, o stent do estudo SAMMPRIS, o Wingspan, era literalmente execrado pelos críticos deste estudo (neste stent, era necessário passar passar um balão, e depois balonar a estenose, depois retirar o fio-guia e passar novamente o stent, para assim destacá-lo).
Ou seja, resumindo:
— SAMMPRIS – Self-expandable stent – Wingspan Stent
— VISSIT – Ballon-expandable stent (ballon-mounted stent) – PHAROS Vissete Stent
Problema: 27 centros.
Vamos fazer continhas de matemática básica? Hummm, 112 dividido por 27 = na melhor das hipóteses, média de 4,14 pacientes por centro. Pensando de forma real, provavelmente teve centros com um, dois, 3 casos…? Será que isso importou?!
Vamos lá. Continuemos.
O estudo foi interrompido pelo patrocinador (Codman), quando já haviam 59 casos randomizados no grupo ativo e 53 casos no tratamento clínico, depois de publicados os resultados negativos do SAMMPRIS, que saiu no segundo semestre de 2011.
Tá certo. A companhia tinha em mãos os seus resultados horríveis (n pequeno), e mais os resultados negativos do SAMMPRIS.
Justificada ação. Não se joga dinheiro assim no lixo, à toa.
Resultados
Olhem os resultados do VISSIT:
– Composição de AVC, morte ou hemorragia em 30 dias, no território da artéria causadora do evento índice (ou do procedimento de stent)::: no grupo do stent – 14/58; 24.1% [95% CI, 13.9%-37.2%]; no grupo do tratamento médico – 5/53; 9.4% [95% CI, 3.1%-20.7%] — P = .05
– AVCH em 30 dias – no grupo de stent – 5/58; 8.6% [95% CI, 2.9%-19.0%]; no grupo clínico – nenhum caso (95% CI, 0%-5.5%), P = .06.
– Desfecho primário do estudo –> AVC ou AIT “hard” (não entendi bem este hard deles…:/ ) em 12 meses – no grupo do stent – 21/58; 36.2% [95% CI, 24.0-49.9]; no grupo clínico – 8/53; 15.1% [95% CI, 6.7-27.6], P = .02.
– Piora da escala modificada de Rankin – ocorreu mais no grupo submetido ao stent – 14/58; 24.1% [95% CI, 13.9%-37.2%]; no grupo clínico – 6/53; 11.3% [95% CI, 4.3%-23.0%], com P = .09.
Conclusões
O editorial do ban-ban-ban da aterosclerose intracraniana, Marc Chimowitz (PI do WASID e SAMMPRIS) é bastante esclarecedor.
Vejamos o texto conclusivo do abstract do VISSIT – extraído da JAMA Neurology:
“Among patients with symptomatic intracranial arterial stenosis, the use of a balloon-expandable stent compared with medical therapy resulted in an increased 12-month risk of added stroke or TIA in the same territory, and increased 30-day risk of any stroke or TIA. These findings do not support the use of a balloon-expandable stent for patients with symptomatic intracranial arterial stenosis.”
Minha humilde leitura: Ora! Uma tragédia de resultados para o tratamento com stents…
Pra alguma coisa, pelo menos, nós – pobres, humildes e mortais neuroclínicos, servimos nessa vida. 🙂
Tratar clinicamente os pacientes com atero intracraniana:
– Dupla antiagregação na fase aguda;
– Estatinas em terapia de alta intensidade;
– Controle pressórico / lipídico / glicêmico a longo prazo;
– Mandar os pacientes sairem do sofá, fazerem atividade física, parar de fumar, etc etc etc…
E por favor: Mandar stentar estenoses intracranianas?! Nãaaaooooo!!!!!
Please! Apenas casos muito muito selecionados podem, em algum momento, ter esta indicação.
Vejam abaixo um exemplinho pessoal (para ampliar, clicar na figura): Esta paciente eu acompanho há 6 anos. Está ótima. Não teve recorrência. E a sapiência popular já nos diz: “Em time que se ganha, não se mexe”. Já a Medicina baseada em evidências diz que devemos realmente acreditar na matemática e na estatísticas dos estudos controlados bem feitos, principalmente quando são fomentados por agências do governo…
PS. Alguém tem assinatura ou acesso full à JAMA Neurology? Se tiverem, poderiam mandar pra a tia aqui o artigo e editorial na íntegra? Ficarei muito grata… 🙂
PS2. Nossa fellow querida Leticia Duarte conseguiu os artigos na íntegra. Danke schön, Leticia!!!!!! Como não posso publicar por questões de copyright. Quem quiser os papers – me escrevam que eu mando!!!!
LINKS
SAMMPRIS e WASID – vejam hiperlinks no texto: artigos na íntegra dos dois estudos.
Escore PHASES para predição de ruptura de aneurismas incidentais
Por Leticia Duarte ** e Maramelia Miranda
tags: PHASES, escore PHASES, ruptura de aneurisma incidental, aneurisma cerebral, aneurismas não-rotos.
Mais um escore.
Para os adeptos, boa! Eu, por exemplo, adoro.
Para quem não é muito fã de escores e escalas, péssima notícia! Muita gente torce o nariz pra estas escalinhas.
Se quiser, use, se não quiser, não dê bola. O fato é que, inegavelmente, o escore PHASES veio pra “balançar” a literatura dos aneurismas não-rotos.
Pode nos ajudar no processo decisório, é mais um número que temos para mostrar aos pacientes e familiares, ou, pelo contrário!!!! Pode ser que não surta nenhum efeito na cabeça ansiosa dos pacientes que tem descobertos os aneurismas incidentais.
Sabemos hoje desta verdadeira epidemia de angiotomos e angiorressonâncias com achados de aneurismas silenciosos, quetinhos, calados, lá na deles… Que de repente afloram para atormentar o sono de seus donos.
Cada vez mais tem importância alguma forma de predizer o risco de ruptura destes aneurismas.
Com este mote, os autores publicaram em Janeiro deste ano a proposta do escore PHASES, que usa variáveis sabidamente relacionadas ao risco de ruptura, observados nos maiores estudos prospectivos em aneurismas cerebrais. A seguir, clique na figura para vê-la ampliada (ainda não aprendi como fazer tabelas aqui 🙂 ).
Leiturinhas…
Report quentíssimo (Mar/15) do CDC que mostra o declínio dos atendimentos em Emergências americanas, dos casos de AIT e AVC!!!! Good news! Bons gráficos, para atualizar seus slides…
Publicação oficial do SWIFT-PRIME, último dos 4 grandes trials em trombectomia, que somente tinha sido apresentado no ISC, e ainda não publicado oficialmente. Atenção, brasuca entre os principais autores::: Victor Mendes Pereira, ex-aluno do Dr. José Guilherme Caldas no InRAD-FMUSP. Para nossa tristeza, foi para a Europa e nunca mais voltou… 🙁
Seca na Califórnia. California Drought Tests History of Endless Growth. Pensam que é só aqui?! Lá a coisa tá preta!
These 20 whiskeys just won the highest honor at an international spirits competition. Atenção aficcionados: Um ranking básico, para deleite dos fãs de whisky… Erhhh! Prefiro vinho.