Medir ou não medir Lp(a)???? Eis a questão….

Amigos, amigos… Vocês perguntam, e ficam me dando ideias para buscar aqui as respostas.

É dúvida ou não? Devemos pedir de rotina a dosagem sérica de Lipoproteína (a)…?

Talvez agora, para casos com risco cardiovascular, devamos pedir. Como, e quando pedir? E como interpretar seus resultados?

 

LINKS

An Update on Lipoprotein(a): The Latest on Testing, Treatment, and Guideline  Recommendations. JACC 2023

Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. EHJ 2022

Lipoprotein / Lp(a) Tool Kit – AHA

Current management of the patient with high lipoprotein(a) – Review article 2022

Donanemab em DCL e Alzheimer inicial: Resultados publicados na AAIC 2023

Por Maramélia Miranda **. 

Tags: anticorpo anti-amilóide; anticorpo monoclonal; alzheimer; tratamento; donanemab; lecanemab; aducanumab; amilóide cerebral; PET amilóide, estudo TRAILBLAZER AD2, CLARITY AD.

 

Primeiro, veio o aducanumab. Resultados controversos, aprovação às pressas pelo FDA em 2021, com a polêmica de pedido de demissão coletiva de comitê diretivo dos órgãos reguladores americanos, depois da aprovação a toque de caixa da droga, por causa dos resultados conflitantes de estudos fase 2 e 3.

Segundo, o lecanemabe, resultados do estudo CLARITY AD apresentados e publicados em 2022, testado em declínio cognitivo leve (DCL) e demência por Doença de Alzheimer (DA) leve, mostrando lentificação do declínio cognitivo e funcional em cerca de 27% – medidos pela escala CDR (soma de caixas, CDR-SB), além de redução de beta-amiloide no PET e outras melhorias e escalas diferentes. Correria e zumzumzum, resultados modestos também comentados, a questão da segurança, com os eventos de ARIA e desfechos fatais em alguns casos tratados, mas o FDA aprova a droga em janeiro de 2023.

Agora, estudo apresentado com grande expectativa na conferência AAIC 2023 em Amsterdan, esta semana, com publicação concomitante na JAMA, temos o terceiro: Donanemab, outro anticorpo monoclonal antiamilóide, testado no trial fase 3 TRAILBLAZER AD 2, em um total de 1736 pacientes com DCL ou DA inicial, que tinham que ter deposição de tau e beta-amilóide nos PETs basais. O desfecho primário foi uma escala diferente do CLARITY AD, a integrated AD Rating Scale (iADRS), escala cognitiva e funcional com 144 pontos, onde menores escores indicam maior comprometimento. De forma diferente, no TRAILBLAZER, os pesquisadores fizeram PET amilóide e PET tau, e dividiram os sujeitos estudados em população geral e população com depósitos no PET tau classificados como baixo/médio, e fizeram as análises do impacto do tratamento nestes dois grupos. Outra coisa diferente do estudo foi que, atingindo-se uma redução de beta-amilóide pré-planejada pelo PET amilóide, os participantes do grupo ativo de tratamento pararam de receber as infusões EV mensais da droga do estudo, e recebiam placebo. Isso ocorreu em 54% dos pacientes tratados com o anticorpo.

Após 76 semanas, a queda na pontuação da iADRS foi uma média de 3.25 ([95% CI, 1.88-4.62]; P < .001) pontos menor no grupo de tratamento, nos pacientes com depósito de tau baixo e médio, e de média de 2.92 na população geral ([95% CI, 1.51-4.33]; P < .001), significando uma lentificação da progressão da doença de 35% e 22%, respectivamente.

Na escala CDR-SB, após o período de follow-up, a progressão/pontuação foi menor em 0.67 pontos ([95% CI, −0.95 to −0.40]; P < .001) no grupo com depósito de tau baixo e médio, e de 0.7 menor [95% CI, −0.95 to −0.45]; P < .001) no grupo total. Houve 3 mortes no grupo ativo, e uma no grupo placebo, e 24% dos pacientes tratados com o donanemab tiveram alterações de imagem como edema e efusões, sendo 1/4 destes com sintomas. 

Em resumo, o uso de donanemab EV em infusões mensais por um período limitado, até o clareamento dos depósitos no PET amiloide, após 76 semanas de seguimento, mostrou um impacto na progressão da doença DCL e DA inicial, de forma significativa e mais proeminente naqueles com PET tau com menor deposição, e quase sem diferenças nos portadores de PET tau com alta deposição (resultados de análise post-hoc).

Este estudo abre um horizonte para: 1) Tentar implementar esta classe de drogas na prática clínica, considerando o alto custo do medicamento, mas com uma previsibilidade de período mais curto, limite de tempo; 2) Fortalece a teoria tauísta, a partir do momento em que demonstra maior benefício da droga aos portadores de menor depósito de tau cerebral; 3) Complica um pouco mais a seleção e critérios para indicar a droga aos pacientes, uma vez que seleciona os pacientes com dois tipos de PET – amiloide e tau.

Enfim.

Esperança. Para os pacientes e suas famílias.

E bronca. Para familiares, governos, gestores de saúde, fontes pagadoras e seguradoras de saúde. Custo será alto, e a logística de indicar, selecionar, seguir a médio e longo prazo, será custosa também.

Vamos ver no que vai dar.

 

LINKS

1. Budd Haeberlein et al. Two randomized phase 3 studies of aducanumab in early Alzheimer’s disease. J Prev Alzheimers Dis. 2022

2. Rabinovici  GD. Controversy and progress in Alzheimer’s disease: FDA approval of aducanumab. N Engl J Med. 2021

3. van Dyck et al. Lecanemab in early Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2023

4. Sims et al. Donanemab in early symptomatic Alzheimer disease: the TRAILBLAZER-ALZ 2 randomized clinical trial. JAMA 2023. 

Ablação do Globo Pálido por Ultrassom focado em Parkinson: RCT publicado!

A palidotomia por ultrassom focado guiado por RM (magnetic resonance‐guided high‐intensity focused ultrasound – MRgHIFUS ou MRgFUS) em doenças do movimento, técnica utilizada, por exemplo, em tremor essencial, com foco no tálamo, agora se comprova efetiva para tratar sintomas de discinesias e flutuações motoras na Doença de Parkinson, com a ablação do globo pálido contralateral à lateralidade dos sintomas mais proeminentes. Este estudo pequeno, mas controlado e randomizado, comparando-se com o procedimento sham, foi publicado hoje.

Artigo na NEJM. Importante leitura, pessoal. Isso pode mudar a prática clínica na área de Distúrbios do Movimento…

LINKS

Krishna et al. Trial of Globus Pallidus Focused Ultrasound Ablation in Parkinson’s Disease. NEJM 2023. 

Schrag A. Focused Ultrasound Ablation of the Globus Pallidus Internus for Parkinson’s Disease. NEJM 2023. Editorial.

Requisitos para um Centro de AVC: O que diz nova diretriz da AHA

Querem ver como é o mundo de Polyanna do neurohospitalismo em AVC para os americanos????

Segundo o mais novo statement da AHA, publicado hoje durante o congresso ISC 2023, tem que ter neurologista vascular em hospitais mais básicos, que estejam prontos para atender um AVC – ou neurovascular presencial, ou via Telemedicina. Tem que ter também neuroimagem avançada (software automatizado – AI). E 100% dos casos de AVC registrados e devidamente coletados…

Isso pra o hospital mais “basiquinho”.

Curiosos com a diretriz? Vejam vocês mesmos, links abaixo, como a realidade americana é bem diferente do resto do mundo.

E ainda bem que colocaram, no título, a palavra “Ideal”…

Ideal mesmo.

 

LINKS

Dusenbury et al. Ideal Foundational Requirements for Stroke Program Development and Growth: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2023.

Material suplementar – AQUI

Diretrizes Brasileiras sobre Demência

Artigos foram publicados, com suas recomendações específicas, na revista Dementia and Neuropsychologia, edição de setembro de 2022. As recomendações foram apresentadas em subtópicos, relacionados a seguir:

CCL (comprometimento cognitivo leve) e Demência – Diagnóstico

Doença de Alzheimer – Critérios para diagnóstico

Demência Frontotemporal (DFT) – Diagnóstico

Comprometimento Cognitivo Vascular (CCV) – Diagnóstico

Demência no Parkinson e Corpos de Lewy – Diagnóstico e Manejo

Tratamento da Demência

Tratamento de fase avançada de Demência

Apixabana: Quebrada patente!

Bom para nossos pacientes. Depois da rivaroxabana, agora é a vez da apixabana sair da marca original, em benefício dos nossos pacientes que necessitam dos DOACs…

Vejam a seguir, os nomes e ideia de preços de cada marca ou genérico no mercado. Cliquem acima de cada imagem, se quiserem ver em zoom…

APIXABANA:::

 

RIVAROXABANA::::

 

Lecanemab em Doença de Alzheimer: Veja bem…!!!

Vamos ser críticos.

Foi publicado o paper do estudo Clarity AD trial, estudo da droga Lecanemab, um anticorpo monoclonal desenvolvido pela empresa japonesa Eisai Co. conjuntamente com a BioArtic (sueca), utilizada no ensaio clínico financiado pela poderosa Biogen. Foi apresentado no congresso de Clinical Trials on AD Meeting, que acontece em San Francisco, com publicação simultânea na NEJM.

Sim.

Estamos falando de dinheiro. Muito dinheiro.

Um mercado gigante, numa doença altamente prevalente, e piorando – por causa do envelhecimento da população, onde até hoje, não existia terapia realmente efetiva para barrar a evolução da doença.

E estamos falando de esperança.

Muitas famílias desesperadas, querendo alguma terapia que funcione de verdade.

Estamos falando em uma linha de moléculas altamente efetivas para diversas doenças, com alto custo, mas promissoras. Na DA, conseguem reduzir a carga de amilóide cerebral, mas até então, não conseguiam transformar essa retirada do amilóide em resultado clínico.]

Estamos falando em resultados de desfecho clínico positivos, com p< 0.001 para as escalas clínicas e funcionais utilizadas no trial. Mas aí é que está o ponto!

p< 0.001 em que?

Numa escala clínica, a CDR-SB (a mesma conhecida CDR, com pontuação da soma de caixas), onde a pontuação em um ano e meio de tratamento aumentou em 1.21 no grupo lecanemabe, e 1.66 no grupo placebo… Diferença de 0.45…??? Diferença de 0.45 numa escala… De até 18 pontos?!?

Vale uma droga que te dá 0,5 de CDR de vantagem, em um ano e meio de tratamento?

Vamos ver… Vamos ler… Vamos pensar.

Claro que se trata de estudo importante, landmark, mas tomemos cuidado com a panaceia que irá acontecer, achando-se que é um milagre dos deuses.

Importante: Observar as reações adversas, descritas pelos autores como leves, maioria assintomáticas, que inclusive não levaram à descontinuação da droga e remitiram em cerca de 4 meses. Mas tem uma parte assintomática, associada a carreadores de APOE, sobretudo homozigotos.

Na boa: 17% de ARIA-H (hemorragias cerebrais) e 13% de ARIA-E (edema focal cerebral)… Preocupante.

Vale quanto custa? E o quanto devolve (de bom, e de ruim) ??????

A conferir.

 

LINK

van Dick et al. Lecanemab in Early Alzheimer’s Disease. NEJM 29 nov 2022.

Eisai presents full results of lecanemab clinical trial. In: https://investors.biogen.com/news-releases/news-release-details/eisai-presents-full-results-lecanemab-phase-3-confirmatory

Resultados do estudo SPACE-2: Tratamento de aterosclerose carotídea assintomática

No início deste mês, foram publicados na revista Lancet Neurology, os resultados do estudo SPACE-2, que avaliou os diferentes tratamentos de endarterectomia, angioplastia e melhor tratamento médico (clínico) para a doença carotídea aterosclerótica assintomática com estenoses maiores de 70%. O estudo, que foi interrompido por baixo recrutamento no ano de 2014, a despeito de número menor de pacientes incluídos, teve um follow-up de 5 anos.

O artigo e o editorial que o acompanha estão liberados na revista, para download na íntegra.

 

LINK

Reiff et al. Carotid endarterectomy or stenting or best medical treatment alone for moderate-to-severe asymptomatic carotid artery stenosis: 5-year results of a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2022. 

Halliday A. Treatment of asymptomatic carotid artery stenosis. Lancet Neurol 2022. Editorial.