by Barcelona, 22 out 2025.
Yaghi e colaboradores apresentaram hoje em Barcelona, e publicaram concomitantemente na revista Stroke, uma nova proposta para classificar o AVC isquêmico, que se vale fundamentalmente da premissa de uma atualização necessária dos atuais sistemas disponíveis.
Na verdade, querem desbancar o velhinho TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), que data de 1993!
Tudo bem… Vamos lá… Que os sistemas de classificação existentes levam a um grande número de AVCs “criptogênicos”, com etiologia indeterminada, e que nunca foi adicionada a nenhuma destas classificações o conceito ESUS (embolic stroke of undetermined source – AVC embólico de fonte indeterminada). Ou que não tem novos tipos descobertos de AVCi relevantes na nossa prática atual. Vai lá!
A novata ISPS25 sugere uma classificação subcategorizada como definida, provável ou possível, nos diferentes tipos de AVCi por cardioembolismo, aterosclerose de grandes artérias, doença de pequenos vasos ou outras causas determinadas (por exemplo, distúrbios hipercoaguláveis, distúrbios genéticos, câncer ou dissecção). Aqui, já começo a torcer o nariz… Gente… Na boa! QUal a chance de uma classificação subcategorizada em definido, provável e possível vingar!???? … Vou ficar calada… Senão vou morder minha língua!
Segundo, os autores lançam a ideia de primeira “leva” de exames a serem feitos – first pass… Primeira passagem do que, cara pálida!? Ah…
Já comecei a me irritar na segunda página, ali…
Tabela. Proposta de nova classificação para o AVC isquêmico, segundo Yaghi e colaboradores.
| Categoria Principal | Nível de Causalidade | Critérios |
| AVC Cardioembólico | Definido | Trombo intracardíaco. |
| Provável | FA ou flutter atrial (história, detectado por ECG ou por dispositivo dentro de 12 meses com episódio mais longo ≥24 horas), IAMSSST dentro de 4 semanas, FE <30%, endocardite infecciosa ou não infecciosa, FOP com “probabilidade causal de AVC associado a FOP” (PASCAL) provável, tumor cardíaco do lado esquerdo. | |
| Possível | Estenose mitral grave, FA detectada dentro de 12 meses com episódio mais longo <24 horas, FOP com PASCAL possível, aneurisma ventricular esquerdo, não compactação ventricular esquerda. | |
| Aterosclerose de Grandes Artérias (Infartos estritamente no território da artéria afetada) |
Definido | Placa associada a trombo intraluminal. |
| Provável | Estenose de 50% a 99% na artéria correspondente, ateroma aórtico ascendente ≥4 mm, hemorragia intraplaca, realce excêntrico da parede do vaso (para vasos intracranianos). | |
| Possível | Ateroma aórtico ulcerado ou protuberante, placa aterosclerótica ulcerada não estenosante. | |
| Doença Convencional de Pequenos Vasos | Definido | Infarto lacunar E pelo menos um fator de risco para doença de pequenos vasos (ex: hipertensão, diabetes, tabagismo) E evidência de marcadores convencionais de doença de pequenos vasos (ex: infartos lacunares antigos, doença da substância branca moderada a grave, microssangramentos subcorticais). |
| Provável | Infarto lacunar E pelo menos um fator de risco para doença de pequenos vasos E nenhuma evidência de imagem de marcadores de doença de pequenos vasos. | |
| Outras Causas Determinadas | Associado ao câncer (Definido ou Provável) | Câncer ativo com D-dímero ≥2,5 mg/dL, sinal de 3 territórios, endocardite marântica ou tromboembolismo venoso. |
| Associado ao câncer (Possível) | Câncer ativo sem as características acima. | |
| Hipercoagulabilidade | Diagnóstico conhecido ou novo de Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). | |
| Distúrbios genéticos | Infarto lacunar com evidência de CADASIL, CARASIL, COL4A1, doença falciforme (DF) ou doença de Fabry. Infarto não lacunar com evidência de DF ou Fabry. | |
| Vasculopatias não ateroscleróticas | Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, rede da artéria carótida (Carotid rette) (com ou sem trombo), infarto venoso, doença de Moya Moya, vasculite, dissecção aguda ou subaguda da artéria cervical. | |
| Iatrogênico ou uso de drogas | AVC isquêmico dentro de 24 horas de procedimento vascular, cardíaco ou neurocirúrgico, ou teste de drogas positivo para cocaína ou metanfetamina. |
Enfim…
O sistema ISPS25 pretende “atualizar” as classificações já existentes. Tem à sua frente a prática, fácil, baby step TOAST que nunca foi nem de perto ameaçada pelas ASCOD do P. Amarenco, nem pela CCS automatizada do MGH.Até hoje, a TOAST reina absoluta e pleníssima, como nossas amadas residentes da UNIFESP costumam frequentemente adjetivar.
Me incomodou bastante já começar com a subclassificação de ” mecanismos definidos, prováveis e possíveis”. E confesso que também não gostei da coisa de algoritmizar a questão, impondo listinhas pré-fabricadas, pathways pré-concebidas, como se os pacientes fossem todos iguaiszinhos… Não dá certo. Embora eu reconheça – sim… Infelizmente, estamos na era disso, dos algoritmos, pathways e protocolos, da IA certinha e de coisas “medulares”, sem o lento e romântico raciocínio clínico em voga.
E quando colocaram o tal do ESUS 1.0, ESUS 2.0??! E da tal de primeira e segunda “passagem”, pra mim, desandou geral…
Vamos ver no que vai dar. A conferir.
LINK
Yaghi et al. Proposal for the Ischemic Stroke Phenotyping System 2025: ISPS25. Stroke 2025.
