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Estudos Clínicos - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Terapia combinada com rTPA e SOLITAIRE: Melhor do que o IMS-III

22/03/2013 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Tags: rTPA endovenoso, tratamento AVCi agudo, trombólise, trombolítico, trombectomia, SOLITAIRE.

Foram apresentados esta semana, em San Diego, no 65th Congresso Americano de Neurologia, os resultados de um estudo de registro com o uso do tratamento combinado rTPA + device SOLITAIRE para casos de AVCi agudo.

Alguém percebeu a semelhança??? Sim. O estudo aí em cima avaliou exatamente a terapia testada no IMS-III, aqueeeeeele… Aquele que comparou rTPA EV isolado versus rTPA EV + trombectomia mecânica no AVCI agudo, que foi interrompido prematuramente por futilidade, e cujos resultados foram negativos, deixando todos nós bem desanimados no final do ano passado…

Lembrando que o IMS foi controlado, e este aí é um registro…

Registro NASA

O North American SOLITAIRE Acute Stroke (NASA) Registry – ou mais simplesmente – Registro NASA, analisou pacientes tratados com rTPA endovenoso combinado à terapia endovascular, usando apenas o dispositivo de trombectomia mecânica SOLITAIRE-SR.

Foram analisados 156 pacientes com AVCi agudo e escala do NIH média de 19 pontos.

Os dados apresentados (clicar na tabela) sugerem melhores desfechos clínicos do que os historicamente observados com rTPA ou terapia combinada (dados do IMS-III).

mTICI = Modified Thrombosis in Cerebral Infarction.

Lembrem-se: É um estudo de registro!

Por fim, mais um recadinho: nada de euforia…

Registro é registro. Estudo de registro é a observação clínica de uma experiência em um grupo de pacientes. É complicado comparar resultados de um registro com estudos anteriores. Essa conversa de comparar resultados de registros com séries “históricas” já deu, não concordam?!

E aqui pra nós, sabemos bem que a turma da Neurorradiologia Intervencionista adora fazer isso… Mas ao mesmo tempo, já fazendo justiça a eles (meus amigos neurointerventionalistas, eu amo vocês! Os comentários são feitos com muito carinho), nem devemos culpá-los tanto assim, afinal, primeiro eles costumam mesmo ver as suas experiências pessoais com os dispositivos, se boas ou más, para depois testá-los de forma controlada. Daí a necessidade de um trial randomizado, avaliando se estes resultados se replicam no contexto de um estudo controlado. Se parar pra pensar, é a mesma coisa que nós, clínicos, fazemos, quando vemos o efeito de um medicamento sendo benéfico e depois indo atrás para testá-lo em grande escala e de forma estatisticamente confiável. A diferença é que nós trabalhamos com comprimidos e drogas, eles com os devices…

Por fim, lembremos, por exemplo, que em relação a trombólise intraarterial / macânica, até agora, só temos de estudos controlados o PROACT II e o IMS III, ou tem algum outro? Ajudem-me, e perdoem-me se estou errada, pois só me lembro destes dois…

Finalmente… A pergunta.

Quando será que teremos os resultados do estudo controlado com rTPA + SOLITAIRE?????

Fontes: American Academy of Neurology (AAN) 65th Annual Meeting. Emerging Science Abstract 011. Presented March 20, 2013.

Figura: Covidien website.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Aspirina e clopidogrel na fase aguda do AIT e AVCi minor: Resultados do estudo CHANCE

08/02/2013 by 2 Comments

Por Maramélia Miranda

Tags: AVCi, tratamento, antiagregação, clopidogrel, dupla antiagregação, aspirina, estudo clínico.

Esta eu já suspeitada. Não à toa, desde os resultados do estudo CHARISMA (anos atrás), vários neurologistas vasculares já usavam, na sua prática clínica diária, a dupla antiagregação plaquetária na fase aguda, nos casos de AVCi. Me incluo neste grupo.

Alguns, inclusive, extrapolavam as recomendações das principais sociedades neurológicas, e “seguiam” os nossos coleguinhas cardiologistas, dando bolus de clopidogrel na chegada do paciente com AVC isquêmico agudo, ainda na sala de emergência… Isso eu confesso que ainda não fazia.

O estudo CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## como são criativos estes caras que inventam os nomes dos estudos…), realizado e financiado pelos chineses de Beijing, comprovou que realmente… Existe este benefício!

Wang e colaboradores estudaram 4827 pacientes (quase 5000 indivíduos!!!), dividindo-os em dois grupos: tratados com aspirina sozinha versus aspirina e clopidogrel (bolus de 300mg + 3 meses de dupla antiagregação com aspirina + Clop 75mg/dia). Analisaram os desfechos clínicos de AVCi ou AVCh nos 3 primeiros meses após o evento índice. Estudaram apenas AVCi minor (com escala de NIH menor ou igual a 3) e AIT com alto risco de recorrência (ABCD2 >4).

Resultado principal: Veja o gráfico:::

O risco de novos eventos isquêmicos foi de 11,4 vs 7,9%, a favor do grupo tratado com dupla antiagregação na fase aguda (p<0,001). Resultado com significância estatística.

Os resultados, desenho do estudo, financiadores, médicos colaboradores e tabelas/gráficos, estão em formato PDF para livre acesso, no site da AHA –  AQUI, e foram apresentados hoje, no congresso americano de AVC, no Havaí.

OBS 1::: Nova CHANCE ao clopidogrel + aspirina…

OBS 2::: CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## será que são esquizofrênicos, ou autistas, ou superdotados, ou obssessivo-compulsivos … Estes caras que inventam os nomes dos estudos…???)


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MISTIE II reascende o tratamento cirúrgico como opção para o hematoma intracraniano

07/02/2013 by 0 Comments

Para ver mais…

+++ AVC Hemorrágico

 

Por Maramelia Miranda

Tags: hematoma intracraniano, AVC hemorrágico, AVCH, hemorragia intraparenquimatosa, cirurgia minimamente invasiva, MISTIE, estudo clínico, resultados, tratamento, rTPA, trombolítico

Com o maior prazer do mundo, finalmente, venho trazer boas notícias na área de AVC – hematoma intraparenquimatoso… Novidades no ar!!!!

Sabemos todos que a doença AVC Hemorrágico (AVCh), em 2013, ainda é um desafio para todos nós neurologistas, neurointensivistas e neurocirurgiões que lidamos diariamente com Neurologia Vascular.

Nos últimos anos, os principais estudos avaliando drogas (FAST – fator VII ativado), intenvenções clínicas (Interact fase II – redução da PA na fase aguda) e cirúrgicas na fase aguda (STICH – trial sobre cirurgia), foram negativos.
Finalmente, este ano de 2013 promete!!!

Direto de Honolulu, no Havaí, o Dr. Daniel Hanley (PI do MISTIE e CLEAR III trials) apresentou hoje, no International Stroke Conference 2013, os dados iniciais do MISTIE trial  – “Minimally Invasive Surgery plus tPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation”, um estudo prospectivo e controlado, financiado pelo NINDS, que testa o tratamento do AVCh com drenagem via cateter – a cirurgia mimimamente invasiva, associada à infusão local de rTPA.
A hipótese é a mais simples possível: reduzir o tamanho do hematoma na fase aguda, e esperar que haja consequente redução da mortalidade e melhora do desfecho clínico.
Colegas, os dados, embora de uma amostra pequena do estudo fase II, são extremamente animadores:

  • 14% de melhores desfechos (escores 0 a 2) na escala modificada de Rankin, a favor do braço tratado com MIS (cirurgia minimamente invasiva) +rTPA local
  • Menor tempo de permanência hospitalar nos sujeitos tratados com cirurgia
  • Menor porcentagem de pacientes em instituições de longa permanência no grupo cirúrgico
  • Custo por paciente menor em cerca de U$44.000, a favor do grupo cirúrgico


Desfecho funcional pela escala modificada de Rankin, entre os grupos de tratamento clínico vs cirúrgico.

Os dados completos da apresentação do Dr. Hanley – slides, números, tabelas e tudo mais… Estão com livre acesso na homepage da ISC 2013 / AHA – AQUI.

E em Maio de 2013, em Londres, o Interact II será apresentado… Será que o controle agressivo da PA na fase aguda é benéfico?!!!!

Com os resultados do MISTIE II, agora esperamos ansiosos a convocação para o MISTIE III, para testar os achados do estudo de fase II em uma amostra maior de pacientes!!!!!

Não custa lembrar que, neste estudo, a técnica usada foi de cirurgia mimimamente invasiva, com drenagem via cateteres e uso de rTPA para dissolução do coágulo. Ou seja, nada de ficarmos por aí, a partir de agora, indicando cirurgias /craniotomias abertas… Just to remember!

E para a nossa prática, só nos resta aguardar o futuro, e se preparar para o que virá: atenção colegas neurocirurgiões, vamos aprender a fazer esta tal de cirurgia mimimamente invasiva?!!!! Com infusão adicional local de rTPA???!!!!!

Leiam o material da apresentação… LINKS AQUI e AQUI. Números muito interessantes…

Estudos Clínicos

STEMO: Não é o nome de um estudo, é o nome da… Ambulância…?!

08/01/2013 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Ah… (… De novo, filosofando…)… Podem falar o que quiserem, dizer que os americanos são muito bons, que fazem pesquisa de qualidade, que são organizados, criteriosos…

Podem falar… O quão bons são centros de Neurologia como Cleveland, John Hopkins, Cincinnatti, Columbia, Boston (Harvard e concorrentes), Stanford, UCSF, UCSD… Texas, Paris, Barcelona… Não querendo desmerecer ninguém, e ao mesmo tempo jogando confete mesmo!

Os alemães ainda são incomparáveis, na tecnicidade, na organização, prudência diante das novas terapias, e na inovação… São realmente os verdadeiros tops quando o assunto é Neurologia Clínica, Neurocirurgia, Neurointensivismo.

Está aí. Enquanto os neurologistas dos EUA deitam e rolam ganhando montanhas de dinheiro e desenvolvendo a Telemedicina no AVC, um grupo de neurologistas da Charite-University Medicine de Berlin resolve testar a viabilidade de uma ambulância equipada com um aparelho de tomografia computadorizada (TC) “portátil”. O estudo piloto avaliou 152 pacientes atendidos na esfera pré-hospitalar, a partir do desenvolvimento de uma ambulância equipada com TC – a chamada “stroke emergency mobile unit” (STEMO).

Ambulância STEMO, usada no estudo alemão, em andamento na cidade de Berlim.

Este mês na Neurology foram publicados os resultados iniciais deste estudo piloto – denominado  “Pre-Hospital Acute Neurological Therapy and Optimization of Medical care in Stroke patients” (PHANTOM-S).

Visão interna da ambulância, equipada com tomógrafo. Fonte: www.medgadget.com.

O PHANTOM-S conseguiu tratar 51% dos casos de AVCi atendidos com o trombolítico endovenoso dentro da ambulância, com um tempo médio chamado-agulha de 62 minutos. Weber e colaboradores concluem que este sistema de tratamento do AVCi agudo com TC portátil na ambulância é viável.

O editorial, escrito por S. Starkman e Lee Schwamm (MGH – Boston, MA), é bastante interessante, e comenta sobre a importante mudança que a tecnologia da TC trouxe na década de 70 à nossa especialidade (deja vu – já havia “filosofado” sobre isso em outro post recente – AQUI)… Comparando com um possível futuro a la Star Trek…

Será que esta realidade vai demorar muito?

Esclerose Múltipla - Estudos publicados!

Vitamina D e Esclerose Múltipla: Mais evidências desta interação

24/11/2012 by 2 Comments

Por Maramelia Miranda

tags:: esclerose múltipla, vitamina D, terapia, tratamento, fatores ambientais, estudos com vitamina D

Que a vitamina D deve ter alguma influência sobre a prevalência/risco, o curso e a evolução da Esclerose Múltipla (EM), isso certamente não temos mais dúvida. A hora agora é saber o quanto, ou quais seriam os níveis séricos protetores de vitamina D, em tese respondendo até quanto poderemos dar aos pacientes na terapia de reposição…

Nesta linha, mais um estudo foi publicado, há 4 dias, na edição de 20/11/12 da revista Neurology tentando estabelecer este número “mágico”.

O estudo observacional, realizado na Universidade de Umea, na Suécia, utilizou um banco de amostras de sangue coletado de programas de saúde populacionais locais desde 1975, analisando e comparando controles normais e pacientes que desenvolveram posteriormente a EM. Salzer e colaboradores analisaram o risco de EM e os quartis de níveis da vitamina nas amostras estudadas. Chegaram ao ponto de corte de níveis de vitamina D > 75 nmol/L versus < 75 nmol/L, e encontraram um menor risco de EM nos indivíduos com níveis de 25-OH vitamina D > 75 nmol/L (OR 0.39, 95% CI: 0.16–0.98)…

Conclusão dos autores (redação original):

“This study supports the presence of an association between high 25(OH)D levels during the years preceding disease onset and a decreased risk of MS. In the very limited material with samples drawn in early pregnancy, where month-of-birth effects were controlled for, we found no association between gestational 25(OH)D levels and MS risk in the offspring. Decreasing 25(OH)D levels in the population may contribute to explain the increasing MS incidence that is suggested from epidemiologic studies.”

Obs. Alguém me ajuda em encontrar um conversor de unidades, para saber qual seriam estes níveis em ng/mL (unidade comumente usada aqui no Brasil)?????? O que revisei de literatura fala em níveis deficitários abaixo de 25nmol/L e suficientes acima de 50 (nas unidades usadas nos EUA e Europa)… Ou seja, o achado deste estudo sueco seria um ponto de corte 50% maior?

Transferindo para os valores e unidades brasileiras (normal > 30ng/mL; insuficiente < 20ng/mL) –> o ponto de corte encontrado no estudo sueco seria de 45ng/mL?

Ajuda dos “universitários” …. Comments, please!!!!!!!!!!

Estudos publicados! - Neurointensivismo

Quanto mais “gelado”, melhor!!!

08/11/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Enquanto nós aqui no Brasil ainda penamos para implantar nos nossos hospitais (públicos e privados) o tratamento sistemático com hipotermia em pacientes pós-PCR (terapia de primeira linha nesta condição), tentando montar e fazer funcionar protocolos institucionais de hipotermia nas UTIs… Ah… Far away, very far away from this situation…

O mundo já discute não mais a efetividade deste tratamento, mas qual a temperatura ideal para metas de melhores desfechos clínicos.

No congresso (semana passada) da AHA, em Los Angeles, e em publicação online simultânea (na Circulation aqui), foram apresentados os resultados preliminares de um estudo espanhol que testou hipotermia com temperaturas diferentes (32°C vs 34°C). Sabemos que a terapia é indiscutivelmente benéfica para melhorar desfechos neurológicos, mas as recomendações falam atualmente em temperaturas de 32°C a 34°C, sem especificar qual seria o melhor nível entre estes.

Estudo pequeno, mas inteligente e interessante em tentar responder uma das muitas questões ainda abertas neste campo, como: Esfriar até quanto? Por quanto tempo? Qual o melhor tipo de dispositivo? Como melhor medir a temperatura? Como reduzir variações de temperatura? Como amenizar os efeitos colaterais?

Lopez-de-Sa e col (estudando 36 pacientes, braços de tratamento com 18 doentes cada) demonstraram que esfriar no nível de 32°C foi melhor do que com 34°C… Sugiro a leitura do paper, e do seu respectivo editorial.

Parabéns aos colegas madrilenhos, que mesmo diante de atuais circunstâncias econômicas extremamente adversas para inúmeras áreas, incluido-se aí a Medicina e pesquisas, ainda conseguem fazer ciência de boa qualidade.

Alerta para nós brasileiros. Quando iremos parar de reclamar que  “não dá pra fazer”? Que  “é tecnicamente difícil”, que  “não temos condições / equipamentos / enfermagem / estrutura na UTI…” , etc??? Desculpem-me amigos, realmente fico chateada com este blablabla todo…

Quando iremos começar a estudar e (principalmente) colocar esta boa prática médica NA NOSSA ROTINA DIÁRIA por aqui, eih?!!!

LINK PARA LEITURA

Lopes-de-Sa E et al. Hypothermia in Comatose Survivors From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Pilot Trial Comparing 2 Levels of Target Temperature. Circulation 2012;126:00-00 (publicado ASAP).

PS. Enquanto isso, como neurologista clínica que sou, esta é a minha “vida real” na maioria dos locais onde sou interconsultora:

1 – Chamam o Neuro para avaliar o caso de pós-PCR, depois que o paciente “não acorda”, geralmente após alguns dias da PCR, e depois de (alguns dias) de ter sido desligada sua sedação… E da permanência do coma.

2 – Daí eu faço a pergunta-chave: “Fizeram hipotermia?” E o outro lado responde:  “Que?! Não sei, deixe-me ver aqui na evolução… Humm.. Espere, vou perguntar pra enfermagem, mas você quer que iniciemos então hipotermia?!”

Algumas vezes, dá vontade de responder: “O que você acha de fazer trombolítico EV num caso de AVCi após 14 dias?! Ou de uma laparotomia exploradora numa apendicite após 15 dias? Ou numa drenagem de um hematoma subdural agudo num anisocórico após 24 horas? Inês já está morta (e o cérebro também)… O que tinha de queimar, já queimou, e a hora de salvar, já passou.”

Estudos publicados! - Neurointensivismo - Neurorradiologia Intervencionista

Vasoespasmo cerebral sintomático: experiência canadense

06/06/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Atenção intensivistas, neurointensivistas, neuroclínicos, neurocirurgiões e neuro-intervencionistas… Será que a milrinona vem aí?!!!!!

Vejam só: um grupo canadense da McGill University, liderados por Marcelo Lannes, publicou em Junho de 2012 na Neurocritical Care, a maior série (n=88) já estudada de casos de hemorragia meníngea por ruptura de aneurismas cerebrais, cujos casos de vasoespasmo sintomático foram tratados sistematicamente com um protocolo institucional que incluiu o uso de milrinona endovenosa (EV) e/ou intraarterial seletiva (IA). Os 88 casos foram submetidos ao protocolo local, com doses em bolus (0,1-0,2mg/kg) seguidas de infusão contínua de milrinona EV (dose 0,75mcg/kg/min), associadas à manutenção da homeostase (normotermia, normoglicemia, correção de natremia e magnesemia), sem o uso rotineiro de hipertensão, hemodiluição ou hipervolemia (terapia dos 3-H). Alguns casos usaram noradrenalina, mas apenas quando havia queda dos níveis pressóricos e não resposta ao tratamento com a droga.

A duração média da infusão da milrinona foi de 9,8 dias (!!! )-oooo). Houve a necessidade de uso de noradrenalina em 68% dos casos. Apenas um caso precisou de terapia com milrinona IA e nenhum caso foi para angioplastia com balão, devido à presença: ou de vasoespasmo difuso não angioplastável, ou por causa da melhora clínica com a repetição da infusão em bolus da droga.

Não houve casos de edema pulmonar, arritmias cardíacas, isquemia cardíaca ou hipotensão severa com o tratamento. Os desfechos clínicos após uma média de 44 meses de follow-up, medidos pela escala de Rankin, foram de 75% dos pacientes com MRs menor ou igual a 2… (detalhe, 16% dos casos com Fisher 1-2; 84% com Fisher 3-4, 75% dos casos com Hunt Hess 1-3…). Vejam os gráficos.

Desfechos dos casos (n=88) um mês após o icto (sangramento).
Desfechos dos casos com mais de 12 meses de follow-up (n=66).

Concluindo, foi um estudo retrospectivo e descritivo, importante ao concluir a segurança e viabilidade do uso da milrinona como adjuvante no tratamento do vasoespasmo sintomático após a hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral…

LINKS

Lannes et al. Milrinone and Homeostasis to Treat Cerebral Vasospasm Associated with Subarachnoid Hemorrhage: The Montreal Neurological Hospital Protocol. Neurocrit Care 2012

Baumann et al. Seeking New Approaches: Milrinone in the Treatment of Cerebral Vasospasm. Neurocrit Care 2012. (Editorial)

Divulgação - Neurologia Geral

Estimulação Magnética Transcraniana recebe aprovação do CFM para fins terapêuticos

02/05/2012 by 1 Comment

Por Maramélia Miranda

Demorou!!!

Foi publicado em 2 de maio de 2012, no DOU (Diário Oficial da União), a nova resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) que regulamenta o uso da estimulação magnética transcraniana (EMT) para três indicações terapêuticas específicas: no tratamento da depressão uni ou bipolar; no tratamento de alucinações auditivas em esquizofrenia; e para o planejamento terapêutico em pre-operatório de neurocirurgias.

Até então, tratava-se de técnica usada no âmbito de pesquisas e considerada como experimental, apesar de ter seus benefícios já referendados em estudos diversos nas áreas de Psiquiatria e Neurologia, bem como a liberação pelo FDA (orgão regulador nos Estados Unidos) desde 2008. A ressalva é que nos EUA, a aprovação é apenas para mapeamento cortical pre-operatório e depressão, embora outras indicações “off-label” sejam utilizadas em alguns centros.

Segundo a nova norma do CFM, a EMT deverá ser realizada apenas por profissional médico, em ambiente com a possibilidade de monitorar as complicações do método, como, por exemplo, crises convulsivas.

LINKS

CFM reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana como ato médico

Notícia no site do CFM – Conselho aprova nova técnica para alucinações auditivas e depressões

Resolução CFM 1.986/2012

Conforto et al. Estimulação Magnética Transcraniana. Arq Neuropsiquiat 2003; 61(1):146-52. Artigo de revisão sobre o método.

Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estudo IMS III é interrompido

30/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

O trial IMS III – Interventional Management of Stroke III trial – que estava em andamento, comparando, nos pacientes com AVCi agudo, o uso de rTPA (tPA) endovenoso (EV) versus a combinação de tPA EV + terapia endovascular (tPA intraarterial – IA, ou trombectomia), foi interrompido após uma de suas análises interinas. O anúncio foi feito no congresso americano de neurologia em New Orleans, LA.

Resumo do IMS III. Estudo de fase 3, randomizado, prospectivo, aberto. Tratamentos avaliados: tPA EV sozinho versus tPA EV + IA (ou trombectomia). Número de pacientes planejados para o estudo: 900. Centros abertos: 50.Hipótese: a terapia combinada é melhor e mais efetiva do que o tPA sozinho.

Por que o estudo foi interrompido? Baixo recrutamento? Segurança? Resultados? Provavelmente, a análise interina não demonstrou o benefício esperado da associação tPA + endovascular em comparação com tPA sozinho, conforme a leitura das declarações do PI (investigador principal) do estudo, Dr. Joseph Broderick: “We remain optimistic about mechanical embolectomy technology; we just need to do a better job”…

Vamos aguardar a publicação dos números…

LINKS

Link do IMS III no site Strokecenter.org

Guidelines - Neurologia Geral

Practice Guidelines da American Academy of Neurology: Migrânea episódica em adultos

26/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

A Academia Americana de Neurologia publicou neste mês dois artigos de update sobre migrânea episódica no adulto, a respeito do tratamento preventivo e uso de anti-inflamatórios e outras terapias nesta situação. Os documentos foram publicados na Internet e na revista Neurology, na forma de Practice Guidelines.

É uma leitura obrigatória para os neuros, sobretudo os neurologistas clínicos que atuam em consultório e ambulatórios, considerando a alta prevalência da enxaqueca neste tipo de prática clínica.

LINKS

Update: Pharmacological Treatment of Episodic Migraine Prevention in Adults

Update: NSAIDs and Other Complementary Treatments for Episodic Migraine Prevention in Adults