Neurologia Vascular

Por Sheila Martins ** e Maramelia Miranda

Ops!!!!! Ops!!!!! Ops!!!!!

Meia-volta-volver!!!!!!!!!

Análises de follow-up médio de 5 anos do estudo RESPECT – Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment, apresentadas em recente congresso de hemodinâmica da Cardiologia, o TCT 2015 – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2015, ocorrido em San Francisco na semana passada, mostraram que houve uma redução significativa de AVCi na população que teve seu FOP fechado, em torno de 54% de redução nos casos de AVCi criptogênico.

Pra quem não lembra, o RESPECT e o PC Trial foram negativos na terapia endovascular (fechamento transcutâneo de FOPs), resultados publicados em 2013 que reduziram bastante a indicação desta terapia, no mundo todo.

Resultados

Não houve diferenças em relação aos grupos clínico e intervencionista em relação ao desfecho de AVC geral (all-case strokes). Porém, em relação aos AVCs criptogênicos, houve 10 AVCs no grupo ativo, versus 19 no grupo de tratamento médico (HR 0.46, P=0.04). E quando pegaram apenas os pacientes < 60 anos (mais jovens), a redução de risco de qualquer AVC foi de 52% (P =0.035) – a favor do fechamento do FOP, e de 75% para AVCi criptogênico nos pacientes que tinham aneurisma de septo interatrial ou shunts “substanciais” (P=0.007).

Resumo da ópera…

Veja bem…

Agora vai ficar difícil argumentar TOTALMENTE CONTRA o fechamento de FOPs por aí.

Esqueçam aquela historinha de que não manda fechar nada de ninguém… Aos céticos defensores ferrenhos de terapia clínica, que nunca mandavam nenhum caso serem fechados… Revejam seus conceitos…

Com estes números, há de se rever algumas condutas… Atenção que devemos analisar os casos, e mais ainda agora cresce a importância de graduar bem os shunts, com Doppler Transcraniano, ver direitinho a anatomia do forame, com ecocardio bem feito, tudo certinho.

Atenção. Paper ainda não publicado. Vamos atualizando assim que alguma coisa sair.

LINKS

Messe & Kent. Still No Closure on the Question of PFO Closure. NEJM 2013.

Caroll et al. Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. NEJM 2013.

Nicole Lou. RESPECT Confirms Long-term Safety, Efficacy of PFO Closure for Recurrent Stroke. Em: www.tctmd.com.

** Dra. Sheila é neurologista vascular, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation.

Vejam só.

Chega um caso de suspeita de AVC no hospital. Tem uma hora do início dos sintomas – território anterior – afasia grave e paresia direita leve; o emergencista pede a TC de crânio de urgência, e sai um resultado normal. Portanto, provável AVCI, e elegível para trombólise.

O neuro é acionado (à distância, realidade da maioria dos serviços hospitalares do país, onde não há neurologista de plantão).

No caminho para o hospital, o neuro liga para o Radiologista do hospital e temos o seguinte diálogo:

“E aí?! A TC do paciente xxx tem alguma coisa?” Sinais precoces de infarto extenso? Hiperdensidade da cerebral média? Hipodensidade de cápsula, insular?”

“Não. Está normal.”

“Então é um ASPECTS de 10? Porque eu já vou ligar para o neurorradio pra ir passando o caso…”

“Que?! ASPECTS??”

Pois bem.

Sabemos que isso é uma (triste) realidade. Tem hora que a gente pergunta o NIH, e não sabem falar. E agora, considerando as novas recomendações de AVCI agudo, teremos também que perguntar o ASPECTS, e os radios, neuros, todos temos que saber direitinho como é isso. Escore ASPECTS. Este escore entra na decisão clínica de mandar ou não um paciente para trombectomia. Em casos de AVCI com tempo < 6h dos sintomas e circulação anterior.

Escore ASPECTS

Varia de zero a 10, sendo 10 o escore “normal” – ou seja, nenhuma hipodensidade nas regiões determinadas para graduar o ASPECTS. E zero, o pior escore deles, ou seja, hipodensidade em todas as “regiões” da TC avaliadas.

Regiões (total de 10 regiões):

C: Caudado

L: Lentiforme

I: Ínsula

IC: Cápsula interna

M1 a 6: Cerebral média em cortes mais inferior (M1-3) e superior (M4-6)

>>> Para cada região com integridade / normalidade do parênquima, visualizada na TC da fase aguda, conta-se um ponto. Se há hipodensidade na região, perde-se, portanto, o ponto naquela região…

>>> Portanto, ASPECTS de 7 = houve 3 regiões com alguma hipodensidade; ASPECTS de 6, houve 4 regiões com hipodensidade; ASPECTS de 9, este caso teve apenas um local com hipodensidade.

Ações

É preciso divulgar, disseminar, implantar este escore, gravar nas nossas cabecinhas este escore, e sobretudo tentar implementar este tipo de leitura em laudos estruturados, pré-determinados, nos serviços de emergência hospitalares do país, principalmente quando se está atendendo um AVC isquêmico com menos de 6 horas dos sintomas. Onde um escore ruim contraindica a realização de terapia de reperfusão…

Recado para que os neuros disseminem esta informação nos seus serviços.

Isso mesmo.

Saiu na Circulation, online first, na semana passada. Congrats!!!! ao autor principal, brasileiro no pedaço, nosso colega cardio Dr. Álvaro Avezum, do Dante Pazzanezze.

Estudo “post-hoc” do grupo de pacientes do ARISTOTLE. Bem interessante.

Recuperando do nosso HD…

Relembrando aos neuro-nautas já com alguma quantidade de amilóide no cérebro: ARISTOTLE, estudo que mostrou a superioridade e maior segurança do novo anticoagulante Apixaban na prevenção de AVC e embolia sistêmica em FA não-valvular. Trial com mais de 18 mil pacientes, excluiu casos de FA devido a valvulopatia severa. Financiado pela indústria.

Vejam só…

Do grupo de pacientes do trial com a suposta FA “não valvular”, a bagatela de 26,4% (Ohhhhh!!!!!!) tinham valvulopatia ou cirurgia valvar prévia… (os autores falam que no estudo eles “excluiram apenas doentes com estenose mitral severa ou pacientes com próteses valvares). Ah tá!

Então, continuando… Daí, pegaram estes pacientes e compararam com os casos sem qualquer valvulopatia… Tá confuso?!

Também achei.

Mas vamos lá… Vamos tentar entender as definições: na análise de agora, eles separaram os casos do trial com doença valvar moderada e severa, e compararam com o resto (FA purinha, não-valvular ou com valvulopatia leve).

No ARISTOTLE original, eles incluíram os casos não-valvulares e os com doença moderada e severa, mas apenas os que tinham estenoses valvares moderadas… Não sei se me entendem… Realmente ficou confuso na minha cabecinha neurológica-não-cardiológica. Aos curiosos, sugiro irem aos métodos do paper e ler direitinho os critérios.

Bom.

Pulando esta parte da diferença entre FA valvar e não-valvar, os autores queriam responder se apixa e warfarina foram diferentes em relação a taxas de AVC e embolia sistêmica, sangramento maior e morte, nos grupos:

–> sem doença valvar ou doença leve versus doença valvar moderada/severa.<–

Resultados

Os casos com doença valvar moderada/severa tiveram mais AVC, embolia sistêmica e sangramentos.

Mâs…  (como dizem nossos amigos gaúchos… Beijo pra vcs!!!!)… Não houve diferença entre os dois anticoagulantes em redução de AVC e embolia (HR 0.70, 95% CI 0.51-0.97 e HR 0.84, 95% CI 0.67-1.04; interaction p=0.38), sangramento major (HR 0.79, 95% CI 0.61-1.04 and HR 0.65, 95% CI 0.55-0.77; interaction p=0.23), e redução de mortalidade (HR 1.01, 95% CI 0.84-1.22 and HR 0.84, 95% CI 0.73-0.96; interaction p=0.10).

Ou seja…

Palavras dos autores: “More than a quarter of the patients in ARISTOTLE with “nonvalvular” atrial fibrillation had moderate or severe valvular heart disease. There was no evidence of a differential effect of apixaban over warfarin in reducing stroke or systemic embolism, causing less bleeding, and reducing death in patients with and without valvular heart disease.”

Traduzindo…

Concluiram que “acharam” doença valvar moderada e severa no grupo de “não-valvares” do ARISTOTLE.

Hehehe… Que beleeeeeeeza!!!! (E assim vamos descobrindo as entranhas dos trials).

E que não houve diferença do NOAC apixaban com a velha e boa warfarina nestes pacientes… Hummm… Agora o negócio pegou.

E agora dagigatran e rivaroxaban?

LINK

Avezum et al. Apixaban Compared with Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: Findings From the ARISTOTLE Trial. Circulation 2015.