by Mais uma publicada. Só tem que tomar cuidado para não ficar igual à história do FOP, com 17 metanálises… 🙂
Artigo desta metanálise, free no site da revista.
LINKS
Neurologia Vascular
Cavernomas: Como tratar?
A metanálise recentemente publicada na Lancet Neurology avaliou 1620 pacientes em séries retrospectivas previamente publicadas, e a evolução dos pacientes estudados. Analisando as 7 séries de pacientes, houve um risco de hemorragia intracraniana no follow-up de 5 anos de:::
— 3,8% em casos com cavernomas extra-tronco cerebral sem apresentação inicial de hemorragia ou déficit neurológico;
— 8% de risco nos casos de cavernomas de tronco com a mesma apresentação (sem hematomas ou déficits);
— 18,4% de risco de hemorragia em casos extra-tronco que haviam sangrado antes, ou apresentado sinal focal;
— 30,8% de risco de sangramento em 5 anos, nos casos de tronco com déficit ou sangramento prévios.
Ou seja, vai piorando — nesta ordem… Resumindo a ópera, a localização, e modo de apresentação iniciais, são fatores independentes relacionados ao prognóstico de sangramento intracerebral nos pacientes com cavernomas.
O artigo está free no site da Lancet Neurology. O editorial também…
Bem interessante. Para nos ajudar no manejo dos casos sintomáticos e assintomáticos.
LINKS
Algra & Rinkel. Prognosis of cerebral cavernomas: on to treatment decisions. Lancet Neurology 2016. Editorial.
Estudo SPRINT: Publicado!
Não foi financiado pela indústria. Foi pelo NIH.
O estudo havia parado o recrutamento em setembro passado. Aguardavam-se notícias.
Agora, em Orlando, no big-cardio-congresso da AHA, saiu.
O trial, com mais de 9000 pacientes hipertensos, demonstrou que os pacientes submetidos aos alvos mais estritos de PA (PAS< 120mmHg) tiveram um risco relativo reduzido em 25% de end-points combinados – IM, síndrome coronariana aguda, AVC, IC descompensada e morte cardiovascular; tiveram 27% menor risco de mortalidade global, e 43% menor risco de morte cardiovascular.
Uhhhhhhh… Estudo publicado na NEJM. Com direito a TRÊS EDITORIAIS. É mole?!?!?!?!
Daqui a pouco posto os links. Sugiro estas leiturinhas… Muito boas.
Moral da história: Tem que ser 12 por 8!!!!!!! Ou menos…
LINKS
Beba com moderação. Trabalhe menos. E tenha menos AVC.
Dois estudos, um coreano publicado na Neurology, e outro com mais de 603 mil sujeitos avaliados, na Lancet, apontam que ingerir bebida alcóolica em moderada quantidade (3 a 4 drinks por dia – 30-40g de etanol), e trabalhar em horários considerados normais (35-40h/semana), correlacionaram-se com menor risco de AVC.
Tomar “um drinkizinho” por dia pode fazer bem…
LINKS e ABSTRACTS
Lee et al. Moderate alcohol intake reduces risk of ischemic stroke in Korea. Neurology 2015.
Objective: We undertook a population-based, case-control study to examine a dose-response relationship between alcohol intake and risk of ischemic stroke in Koreans who had different alcoholic beverage type preferences than Western populations and to examine the effect modifications by sex and ischemic stroke subtypes.
Methods: Cases (n = 1,848) were recruited from patients aged 20 years or older with first-ever ischemic stroke. Stroke-free controls (n = 3,589) were from the fourth and fifth Korean National Health and Nutrition Examination Survey and were matched to the cases by age (±3 years), sex, and education level. All participants completed an interview using a structured questionnaire about alcohol intake.
Results: Light to moderate alcohol intake, 3 or 4 drinks (1 drink = 10 g ethanol) per day, was significantly associated with a lower odds of ischemic stroke after adjusting for potential confounders (no drinks: reference; <1 drink: odds ratio 0.38, 95% confidence interval 0.32–0.45; 1–2 drinks: 0.45, 0.36–0.57; and 3–4 drinks: 0.54, 0.39–0.74). The threshold of alcohol effect in women was slightly lower than that in men (up to 1–2 drinks in women vs up to 3–4 drinks in men), but this difference was not statistically significant. There was no statistical interaction between alcohol intake and the subtypes of ischemic stroke (p = 0.50). The most frequently used alcoholic beverage was one native to Korea, soju (78% of the cases), a distilled beverage with 20% ethanol by volume.
Conclusions: Our findings suggest that light to moderate distilled alcohol consumption may reduce the risk of ischemic stroke in Koreans.
Background. Long working hours might increase the risk of cardiovascular disease, but prospective evidence is scarce, imprecise, and mostly limited to coronary heart disease. We aimed to assess long working hours as a risk factor for incident coronary heart disease and stroke.
Methods. We identified published studies through a systematic review of PubMed and Embase from inception to Aug 20, 2014. We obtained unpublished data for 20 cohort studies from the Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations (IPD-Work) Consortium and open-access data archives. We used cumulative random-effects meta-analysis to combine effect estimates from published and unpublished data.
Findings. We included 25 studies from 24 cohorts in Europe, the USA, and Australia. The meta-analysis of coronary heart disease comprised data for 603 838 men and women who were free from coronary heart disease at baseline; the meta-analysis of stroke comprised data for 528 908 men and women who were free from stroke at baseline. Follow-up for coronary heart disease was 5·1 million person-years (mean 8·5 years), in which 4768 events were recorded, and for stroke was 3·8 million person-years (mean 7·2 years), in which 1722 events were recorded. In cumulative meta-analysis adjusted for age, sex, and socioeconomic status, compared with standard hours (35–40 h per week), working long hours (≥55 h per week) was associated with an increase in risk of incident coronary heart disease (relative risk [RR] 1·13, 95% CI 1·02–1·26; p=0·02) and incident stroke (1·33, 1·11–1·61; p=0·002). The excess risk of stroke remained unchanged in analyses that addressed reverse causation, multivariable adjustments for other risk factors, and different methods of stroke ascertainment (range of RR estimates 1·30–1·42). We recorded a dose–response association for stroke, with RR estimates of 1·10 (95% CI 0·94–1·28; p=0·24) for 41–48 working hours, 1·27 (1·03–1·56; p=0·03) for 49–54 working hours, and 1·33 (1·11–1·61; p=0·002) for 55 working hours or more per week compared with standard working hours (ptrend<0·0001).
Interpretation. Employees who work long hours have a higher risk of stroke than those working standard hours; the association with coronary heart disease is weaker. These findings suggest that more attention should be paid to the management of vascular risk factors in individuals who work long hours.
Fechamento de Forame Oval Patente: A volta triunfal do RESPECT Trial
Por Sheila Martins ** e Maramelia Miranda
Ops!!!!! Ops!!!!! Ops!!!!!
Meia-volta-volver!!!!!!!!!
Análises de follow-up médio de 5 anos do estudo RESPECT – Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment, apresentadas em recente congresso de hemodinâmica da Cardiologia, o TCT 2015 – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2015, ocorrido em San Francisco na semana passada, mostraram que houve uma redução significativa de AVCi na população que teve seu FOP fechado, em torno de 54% de redução nos casos de AVCi criptogênico.
Pra quem não lembra, o RESPECT e o PC Trial foram negativos na terapia endovascular (fechamento transcutâneo de FOPs), resultados publicados em 2013 que reduziram bastante a indicação desta terapia, no mundo todo.
Resultados
Não houve diferenças em relação aos grupos clínico e intervencionista em relação ao desfecho de AVC geral (all-case strokes). Porém, em relação aos AVCs criptogênicos, houve 10 AVCs no grupo ativo, versus 19 no grupo de tratamento médico (HR 0.46, P=0.04). E quando pegaram apenas os pacientes < 60 anos (mais jovens), a redução de risco de qualquer AVC foi de 52% (P =0.035) – a favor do fechamento do FOP, e de 75% para AVCi criptogênico nos pacientes que tinham aneurisma de septo interatrial ou shunts “substanciais” (P=0.007).
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Resumo da ópera…
Veja bem…
Agora vai ficar difícil argumentar TOTALMENTE CONTRA o fechamento de FOPs por aí.
Esqueçam aquela historinha de que não manda fechar nada de ninguém… Aos céticos defensores ferrenhos de terapia clínica, que nunca mandavam nenhum caso serem fechados… Revejam seus conceitos…
Com estes números, há de se rever algumas condutas… Atenção que devemos analisar os casos, e mais ainda agora cresce a importância de graduar bem os shunts, com Doppler Transcraniano, ver direitinho a anatomia do forame, com ecocardio bem feito, tudo certinho.
Atenção. Paper ainda não publicado. Vamos atualizando assim que alguma coisa sair.
LINKS
Messe & Kent. Still No Closure on the Question of PFO Closure. NEJM 2013.
** Dra. Sheila é neurologista vascular, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation.
Escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo
Vejam só.
Chega um caso de suspeita de AVC no hospital. Tem uma hora do início dos sintomas – território anterior – afasia grave e paresia direita leve; o emergencista pede a TC de crânio de urgência, e sai um resultado normal. Portanto, provável AVCI, e elegível para trombólise.
O neuro é acionado (à distância, realidade da maioria dos serviços hospitalares do país, onde não há neurologista de plantão).
No caminho para o hospital, o neuro liga para o Radiologista do hospital e temos o seguinte diálogo:
“E aí?! A TC do paciente xxx tem alguma coisa?” Sinais precoces de infarto extenso? Hiperdensidade da cerebral média? Hipodensidade de cápsula, insular?”
“Não. Está normal.”
“Então é um ASPECTS de 10? Porque eu já vou ligar para o neurorradio pra ir passando o caso…”
“Que?! ASPECTS??”
Pois bem.
Sabemos que isso é uma (triste) realidade. Tem hora que a gente pergunta o NIH, e não sabem falar. E agora, considerando as novas recomendações de AVCI agudo, teremos também que perguntar o ASPECTS, e os radios, neuros, todos temos que saber direitinho como é isso. Escore ASPECTS. Este escore entra na decisão clínica de mandar ou não um paciente para trombectomia. Em casos de AVCI com tempo < 6h dos sintomas e circulação anterior.
Escore ASPECTS
Varia de zero a 10, sendo 10 o escore “normal” – ou seja, nenhuma hipodensidade nas regiões determinadas para graduar o ASPECTS. E zero, o pior escore deles, ou seja, hipodensidade em todas as “regiões” da TC avaliadas.
Regiões (total de 10 regiões):
C: Caudado
L: Lentiforme
I: Ínsula
IC: Cápsula interna
M1 a 6: Cerebral média em cortes mais inferior (M1-3) e superior (M4-6)
>>> Para cada região com integridade / normalidade do parênquima, visualizada na TC da fase aguda, conta-se um ponto. Se há hipodensidade na região, perde-se, portanto, o ponto naquela região…
>>> Portanto, ASPECTS de 7 = houve 3 regiões com alguma hipodensidade; ASPECTS de 6, houve 4 regiões com hipodensidade; ASPECTS de 9, este caso teve apenas um local com hipodensidade.
Ações
É preciso divulgar, disseminar, implantar este escore, gravar nas nossas cabecinhas este escore, e sobretudo tentar implementar este tipo de leitura em laudos estruturados, pré-determinados, nos serviços de emergência hospitalares do país, principalmente quando se está atendendo um AVC isquêmico com menos de 6 horas dos sintomas. Onde um escore ruim contraindica a realização de terapia de reperfusão…
Recado para que os neuros disseminem esta informação nos seus serviços.
Cardiomiopatia de Takotsubo
Registro internacional (centros da Europa e EUA), com 1750 casos de Takotsubo, são descritos neste artigo publicado na NEJM, mostrando as características clínicas, tratamentos realizados e desfechos dos pacientes.
Imagem: Radiologyassistant.com.
LINK
Templin et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (Stress) cardiomiopathy. NEJM 2015.
Apixaban foi igual a warfarina em valvulopatas. Ah?!
Isso mesmo.
Saiu na Circulation, online first, na semana passada. Congrats!!!! ao autor principal, brasileiro no pedaço, nosso colega cardio Dr. Álvaro Avezum, do Dante Pazzanezze.
Estudo “post-hoc” do grupo de pacientes do ARISTOTLE. Bem interessante.
Recuperando do nosso HD…
Relembrando aos neuro-nautas já com alguma quantidade de amilóide no cérebro: ARISTOTLE, estudo que mostrou a superioridade e maior segurança do novo anticoagulante Apixaban na prevenção de AVC e embolia sistêmica em FA não-valvular. Trial com mais de 18 mil pacientes, excluiu casos de FA devido a valvulopatia severa. Financiado pela indústria.
Vejam só…
Do grupo de pacientes do trial com a suposta FA “não valvular”, a bagatela de 26,4% (Ohhhhh!!!!!!) tinham valvulopatia ou cirurgia valvar prévia… (os autores falam que no estudo eles “excluiram apenas doentes com estenose mitral severa ou pacientes com próteses valvares). Ah tá!
Então, continuando… Daí, pegaram estes pacientes e compararam com os casos sem qualquer valvulopatia… Tá confuso?!
Também achei.
Mas vamos lá… Vamos tentar entender as definições: na análise de agora, eles separaram os casos do trial com doença valvar moderada e severa, e compararam com o resto (FA purinha, não-valvular ou com valvulopatia leve).
No ARISTOTLE original, eles incluíram os casos não-valvulares e os com doença moderada e severa, mas apenas os que tinham estenoses valvares moderadas… Não sei se me entendem… Realmente ficou confuso na minha cabecinha neurológica-não-cardiológica. Aos curiosos, sugiro irem aos métodos do paper e ler direitinho os critérios.
Bom.
Pulando esta parte da diferença entre FA valvar e não-valvar, os autores queriam responder se apixa e warfarina foram diferentes em relação a taxas de AVC e embolia sistêmica, sangramento maior e morte, nos grupos:
–> sem doença valvar ou doença leve versus doença valvar moderada/severa.<–
Resultados
Os casos com doença valvar moderada/severa tiveram mais AVC, embolia sistêmica e sangramentos.
Mâs… (como dizem nossos amigos gaúchos… Beijo pra vcs!!!!)… Não houve diferença entre os dois anticoagulantes em redução de AVC e embolia (HR 0.70, 95% CI 0.51-0.97 e HR 0.84, 95% CI 0.67-1.04; interaction p=0.38), sangramento major (HR 0.79, 95% CI 0.61-1.04 and HR 0.65, 95% CI 0.55-0.77; interaction p=0.23), e redução de mortalidade (HR 1.01, 95% CI 0.84-1.22 and HR 0.84, 95% CI 0.73-0.96; interaction p=0.10).
Ou seja…
Palavras dos autores: “More than a quarter of the patients in ARISTOTLE with “nonvalvular” atrial fibrillation had moderate or severe valvular heart disease. There was no evidence of a differential effect of apixaban over warfarin in reducing stroke or systemic embolism, causing less bleeding, and reducing death in patients with and without valvular heart disease.”
Traduzindo…
Concluiram que “acharam” doença valvar moderada e severa no grupo de “não-valvares” do ARISTOTLE.
Hehehe… Que beleeeeeeeza!!!! (E assim vamos descobrindo as entranhas dos trials).
E que não houve diferença do NOAC apixaban com a velha e boa warfarina nestes pacientes… Hummm… Agora o negócio pegou.
E agora dagigatran e rivaroxaban?
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AAN 2015 resumido em… 30 linhas
Novidades da Academia Americana de Neurologia de 2015… Em pouco mais de 30 linhas.
Highlights dissecados por neuros franceses. Publicados na Revue Neurologique.
Maravilha!!!!! Merci, Dr. Sibon et collègues !!!!
Aos neuronautas que conseguirem a façanha de ter o artigo na íntegra, pleeeease… I want!!! Detalhe, texto em francês.
Por enquanto, ficamos apenas com o abstract em inglês.
Abstract
Cerebrovascular diseases
The benefit of the thrombectomy using stents retrievers in the acute stroke phase is now demonstrated when there is a proximal occlusion of an intracranial artery, whatever its mechanism. The place of the anticoagulants in the management of cervical artery dissections remains uncertain, while the benefit of the blood pressure control in the secondary prevention of deep and lobar intracerebral hemorrhages is critical. The development of cardiac MRI, prolonged cardiac monitoring and transcranial doppler seems to improve the diagnosis of cardio-embolic sources of stroke.
Epilepsy
A specialized urgent-access single seizure clinic represents a model which reduces wait-times and improves patient access after a first fit. Co-locating a psychiatrist within outpatient epilepsy center leads to a reduction in psychiatric symptoms and people with psychogenic non-epileptic seizures. When neurologists around the world assess identical case scenarios for the diagnosis of epilepsy, concordance is between moderate and poor, showing that epilepsy diagnosis remains difficult. More than one third of elderly with new-onset epilepsy of unknown etiology exhibit temporal lobe atrophy on brain imaging.
Movement disorders
There is no major progress in the therapeutic approach of Parkinson’s disease but the discovery of new genetic markers such as glucocerebrosidase mutations may greatly change our knowledge of the disease process and may induce new therapeutic strategies in the future. The natural history of the disease is also better understood from the prodromal phase to the post-mortem analysis of the brain and the classification of the processes based on abnormal protein deposits.
Dementia
The respective value of biomarkers (amyloid imaging versus CSF biomarkers) for in vivo diagnosis of Alzheimer’s disease (AD) has been detailed. Therapeutic expectations mainly rely on anti-Aβ immunization trials performed in preclinical (and no longer prodromal) stages of AD, with the aim of slowing the evolution of neuronal loss. Besides a lot of communications on dementia genetics or physiopathogeny, fascinating and promising results were presented on deep brain stimulation for depression resistant to medical treatment.
Peripheral neuropathy
Ibudilast, administered with riluzole, is safe and tolerable in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS), improves ALS function and delays progression. Patients with painful small fiber neuropathy have a high rate of mutations in the SCN9A gene, coding for Nav1.7 voltage-gated sodium-channels. Peripheral nerve lymphoma (NL) is a multifocal painful neuropathy that causes endoneurial inflammatory demyelination: primary NL is less severe than secondary NL, which occurs after remission, suggesting that nerve may be considered a “safe lymphoma haven”.
Multiple sclerosis (MS)
Biotin in progressive forms of MS and daclizumab in relapsing-remitting forms appear to be promising treatments. In case of failure of current first-line and/or second-line therapeutics, alemtuzumab may be an interesting alternative treatment. Teriflunomide, dimethyl fumarate and fingolimod are oral treatments with confirmed efficacy and acceptable safety. Besides vitamin D insufficiency and smoking, which are confirmed risk factors for the disease, testosterone insufficiency (in males) and obesity are emerging risk factors, which could also be corrected.
LINK
Sibon et al. American Academy of Neurology, Washington, 18–25 avril 2015. Rev Neurol 2015.
iNeuro Quiz: Trombectomia + rTPA no AVCi agudo
Faço questão de mostrar os números da nossa pequena “pesquisa” que está aí ao lado, há exatos 42 dias (vou deixar por 60 dias no total) …
Para reflexão das autoridades, gestores, residentes, pós-graduandos, neuros assistentes, neuros formadores de opinião, neuro-intervencionistas, radiologistas, chefes, preceptores de residências, etc, etc, etc.
Total de votantes até agora: 131
Resultados: 77 neuros (59%) atuam em local onde não é possível fazer a futura (ou seria atual?) terapia de primeira linha para AVCi agudo com menos de 3-4h, quando há oclusão arterial proximal… E em 41% dos hospitais dos votantes, n=44, há toda a estrutura necessária. Resguardadas a metodologia da estatística, nos dá uma ideia do cenário atual no Brasil.
Em um país onde até mesmo o rTPA endovenoso básico, cuja estrutura necessária é apenas: fitas de dextro + TC 24h + rTPA disponível + gente disposta a fazer… Nem isso temos na maioria dos hospitais…?! Eu iria esperar o quê?
E agora, José?!