Neurologia Vascular

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Estudo SPRINT: Publicado!

10/11/2015 by 0 Comments

Não foi financiado pela indústria. Foi pelo NIH.

O estudo havia parado o recrutamento em setembro passado. Aguardavam-se notícias.

Agora, em Orlando, no big-cardio-congresso da AHA, saiu.

O trial, com mais de 9000 pacientes hipertensos, demonstrou que os pacientes submetidos aos alvos mais estritos de PA (PAS< 120mmHg) tiveram um risco relativo reduzido em 25% de end-points combinados – IM, síndrome coronariana aguda, AVC, IC descompensada e morte cardiovascular; tiveram 27% menor risco de mortalidade global, e 43% menor risco de morte cardiovascular.

Uhhhhhhh… Estudo publicado na NEJM. Com direito a TRÊS EDITORIAIS. É mole?!?!?!?!

Daqui a pouco posto os links. Sugiro estas leiturinhas… Muito boas.

Moral da história: Tem que ser 12 por 8!!!!!!! Ou menos… 

LINKS

The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM 2015.

Editorial 1 – 

Editorial 2 – 

Editorial 3 –

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Beba com moderação. Trabalhe menos. E tenha menos AVC.

05/11/2015 by 1 Comment

Dois estudos, um coreano publicado na Neurology, e outro com mais de 603 mil sujeitos avaliados, na Lancet, apontam que ingerir bebida alcóolica em moderada quantidade (3 a 4 drinks por dia – 30-40g de etanol), e trabalhar em horários considerados normais (35-40h/semana), correlacionaram-se com menor risco de AVC.

Tomar “um drinkizinho” por dia pode fazer bem…

LINKS e ABSTRACTS

Lee et al. Moderate alcohol intake reduces risk of ischemic stroke in Korea. Neurology 2015.

Objective: We undertook a population-based, case-control study to examine a dose-response relationship between alcohol intake and risk of ischemic stroke in Koreans who had different alcoholic beverage type preferences than Western populations and to examine the effect modifications by sex and ischemic stroke subtypes.

Methods: Cases (n = 1,848) were recruited from patients aged 20 years or older with first-ever ischemic stroke. Stroke-free controls (n = 3,589) were from the fourth and fifth Korean National Health and Nutrition Examination Survey and were matched to the cases by age (±3 years), sex, and education level. All participants completed an interview using a structured questionnaire about alcohol intake.

Results: Light to moderate alcohol intake, 3 or 4 drinks (1 drink = 10 g ethanol) per day, was significantly associated with a lower odds of ischemic stroke after adjusting for potential confounders (no drinks: reference; <1 drink: odds ratio 0.38, 95% confidence interval 0.32–0.45; 1–2 drinks: 0.45, 0.36–0.57; and 3–4 drinks: 0.54, 0.39–0.74). The threshold of alcohol effect in women was slightly lower than that in men (up to 1–2 drinks in women vs up to 3–4 drinks in men), but this difference was not statistically significant. There was no statistical interaction between alcohol intake and the subtypes of ischemic stroke (p = 0.50). The most frequently used alcoholic beverage was one native to Korea, soju (78% of the cases), a distilled beverage with 20% ethanol by volume.

Conclusions: Our findings suggest that light to moderate distilled alcohol consumption may reduce the risk of ischemic stroke in Koreans.

 

Kivimaki et al. Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603 838 individuals. Lancet 2015.

Background. Long working hours might increase the risk of cardiovascular disease, but prospective evidence is scarce, imprecise, and mostly limited to coronary heart disease. We aimed to assess long working hours as a risk factor for incident coronary heart disease and stroke.

Methods. We identified published studies through a systematic review of PubMed and Embase from inception to Aug 20, 2014. We obtained unpublished data for 20 cohort studies from the Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations (IPD-Work) Consortium and open-access data archives. We used cumulative random-effects meta-analysis to combine effect estimates from published and unpublished data.

Findings. We included 25 studies from 24 cohorts in Europe, the USA, and Australia. The meta-analysis of coronary heart disease comprised data for 603 838 men and women who were free from coronary heart disease at baseline; the meta-analysis of stroke comprised data for 528 908 men and women who were free from stroke at baseline. Follow-up for coronary heart disease was 5·1 million person-years (mean 8·5 years), in which 4768 events were recorded, and for stroke was 3·8 million person-years (mean 7·2 years), in which 1722 events were recorded. In cumulative meta-analysis adjusted for age, sex, and socioeconomic status, compared with standard hours (35–40 h per week), working long hours (≥55 h per week) was associated with an increase in risk of incident coronary heart disease (relative risk [RR] 1·13, 95% CI 1·02–1·26; p=0·02) and incident stroke (1·33, 1·11–1·61; p=0·002). The excess risk of stroke remained unchanged in analyses that addressed reverse causation, multivariable adjustments for other risk factors, and different methods of stroke ascertainment (range of RR estimates 1·30–1·42). We recorded a dose–response association for stroke, with RR estimates of 1·10 (95% CI 0·94–1·28; p=0·24) for 41–48 working hours, 1·27 (1·03–1·56; p=0·03) for 49–54 working hours, and 1·33 (1·11–1·61; p=0·002) for 55 working hours or more per week compared with standard working hours (ptrend<0·0001).

Interpretation. Employees who work long hours have a higher risk of stroke than those working standard hours; the association with coronary heart disease is weaker. These findings suggest that more attention should be paid to the management of vascular risk factors in individuals who work long hours.

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Fechamento de Forame Oval Patente: A volta triunfal do RESPECT Trial

19/10/2015 by 3 Comments

Por Sheila Martins ** e Maramelia Miranda

Ops!!!!! Ops!!!!! Ops!!!!!

Meia-volta-volver!!!!!!!!!

Análises de follow-up médio de 5 anos do estudo RESPECT – Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment, apresentadas em recente congresso de hemodinâmica da Cardiologia, o TCT 2015 – Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2015, ocorrido em San Francisco na semana passada, mostraram que houve uma redução significativa de AVCi na população que teve seu FOP fechado, em torno de 54% de redução nos casos de AVCi criptogênico.

Pra quem não lembra, o RESPECT e o PC Trial foram negativos na terapia endovascular (fechamento transcutâneo de FOPs), resultados publicados em 2013 que reduziram bastante a indicação desta terapia, no mundo todo.

Resultados

Não houve diferenças em relação aos grupos clínico e intervencionista em relação ao desfecho de AVC geral (all-case strokes). Porém, em relação aos AVCs criptogênicos, houve 10 AVCs no grupo ativo, versus 19 no grupo de tratamento médico (HR 0.46, P=0.04). E quando pegaram apenas os pacientes < 60 anos (mais jovens), a redução de risco de qualquer AVC foi de 52% (P =0.035) – a favor do fechamento do FOP, e de 75% para AVCi criptogênico nos pacientes que tinham aneurisma de septo interatrial ou shunts “substanciais” (P=0.007).

respect table 1.

Captura de Tela 2014-06-21 às 00.16.21

Resumo da ópera…

Veja bem…

Agora vai ficar difícil argumentar TOTALMENTE CONTRA o fechamento de FOPs por aí.

Esqueçam aquela historinha de que não manda fechar nada de ninguém… Aos céticos defensores ferrenhos de terapia clínica, que nunca mandavam nenhum caso serem fechados… Revejam seus conceitos…

Com estes números, há de se rever algumas condutas… Atenção que devemos analisar os casos, e mais ainda agora cresce a importância de graduar bem os shunts, com Doppler Transcraniano, ver direitinho a anatomia do forame, com ecocardio bem feito, tudo certinho.

Atenção. Paper ainda não publicado. Vamos atualizando assim que alguma coisa sair.

LINKS

Messe & Kent. Still No Closure on the Question of PFO Closure. NEJM 2013.

Caroll et al. Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. NEJM 2013.

Nicole Lou. RESPECT Confirms Long-term Safety, Efficacy of PFO Closure for Recurrent Stroke. Em: www.tctmd.com.

** Dra. Sheila é neurologista vascular, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation.

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Escore ASPECTS para AVC isquêmico agudo

23/09/2015 by 2 Comments

Vejam só.

Chega um caso de suspeita de AVC no hospital. Tem uma hora do início dos sintomas – território anterior – afasia grave e paresia direita leve; o emergencista pede a TC de crânio de urgência, e sai um resultado normal. Portanto, provável AVCI, e elegível para trombólise.

O neuro é acionado (à distância, realidade da maioria dos serviços hospitalares do país, onde não há neurologista de plantão).

No caminho para o hospital, o neuro liga para o Radiologista do hospital e temos o seguinte diálogo:

“E aí?! A TC do paciente xxx tem alguma coisa?” Sinais precoces de infarto extenso? Hiperdensidade da cerebral média? Hipodensidade de cápsula, insular?”

“Não. Está normal.”

“Então é um ASPECTS de 10? Porque eu já vou ligar para o neurorradio pra ir passando o caso…”

“Que?! ASPECTS??”

Pois bem.

Sabemos que isso é uma (triste) realidade. Tem hora que a gente pergunta o NIH, e não sabem falar. E agora, considerando as novas recomendações de AVCI agudo, teremos também que perguntar o ASPECTS, e os radios, neuros, todos temos que saber direitinho como é isso. Escore ASPECTS. Este escore entra na decisão clínica de mandar ou não um paciente para trombectomia. Em casos de AVCI com tempo < 6h dos sintomas e circulação anterior.

Escore ASPECTS

Varia de zero a 10, sendo 10 o escore “normal” – ou seja, nenhuma hipodensidade nas regiões determinadas para graduar o ASPECTS. E zero, o pior escore deles, ou seja, hipodensidade em todas as “regiões” da TC avaliadas.

Regiões (total de 10 regiões):

C: Caudado

L: Lentiforme

I: Ínsula

IC: Cápsula interna

M1 a 6: Cerebral média em cortes mais inferior (M1-3) e superior (M4-6)

>>> Para cada região com integridade / normalidade do parênquima, visualizada na TC da fase aguda, conta-se um ponto. Se há hipodensidade na região, perde-se, portanto, o ponto naquela região…

>>> Portanto, ASPECTS de 7 = houve 3 regiões com alguma hipodensidade; ASPECTS de 6, houve 4 regiões com hipodensidade; ASPECTS de 9, este caso teve apenas um local com hipodensidade.

Ações

É preciso divulgar, disseminar, implantar este escore, gravar nas nossas cabecinhas este escore, e sobretudo tentar implementar este tipo de leitura em laudos estruturados, pré-determinados, nos serviços de emergência hospitalares do país, principalmente quando se está atendendo um AVC isquêmico com menos de 6 horas dos sintomas. Onde um escore ruim contraindica a realização de terapia de reperfusão…

Recado para que os neuros disseminem esta informação nos seus serviços.

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Apixaban foi igual a warfarina em valvulopatas. Ah?!

02/07/2015 by 1 Comment

Isso mesmo.

Saiu na Circulation, online first, na semana passada. Congrats!!!! ao autor principal, brasileiro no pedaço, nosso colega cardio Dr. Álvaro Avezum, do Dante Pazzanezze.

Estudo “post-hoc” do grupo de pacientes do ARISTOTLE. Bem interessante.

Recuperando do nosso HD…

Relembrando aos neuro-nautas já com alguma quantidade de amilóide no cérebro: ARISTOTLE, estudo que mostrou a superioridade e maior segurança do novo anticoagulante Apixaban na prevenção de AVC e embolia sistêmica em FA não-valvular. Trial com mais de 18 mil pacientes, excluiu casos de FA devido a valvulopatia severa. Financiado pela indústria.

Vejam só…

Do grupo de pacientes do trial com a suposta FA “não valvular”, a bagatela de 26,4% (Ohhhhh!!!!!!) tinham valvulopatia ou cirurgia valvar prévia… (os autores falam que no estudo eles “excluiram apenas doentes com estenose mitral severa ou pacientes com próteses valvares). Ah tá!

Então, continuando… Daí, pegaram estes pacientes e compararam com os casos sem qualquer valvulopatia… Tá confuso?!

Também achei.

Mas vamos lá… Vamos tentar entender as definições: na análise de agora, eles separaram os casos do trial com doença valvar moderada e severa, e compararam com o resto (FA purinha, não-valvular ou com valvulopatia leve).

No ARISTOTLE original, eles incluíram os casos não-valvulares e os com doença moderada e severa, mas apenas os que tinham estenoses valvares moderadas… Não sei se me entendem… Realmente ficou confuso na minha cabecinha neurológica-não-cardiológica. Aos curiosos, sugiro irem aos métodos do paper e ler direitinho os critérios.

Bom.

Pulando esta parte da diferença entre FA valvar e não-valvar, os autores queriam responder se apixa e warfarina foram diferentes em relação a taxas de AVC e embolia sistêmica, sangramento maior e morte, nos grupos:

–> sem doença valvar ou doença leve versus doença valvar moderada/severa.<–

Resultados

Os casos com doença valvar moderada/severa tiveram mais AVC, embolia sistêmica e sangramentos.

Mâs…  (como dizem nossos amigos gaúchos… Beijo pra vcs!!!!)… Não houve diferença entre os dois anticoagulantes em redução de AVC e embolia (HR 0.70, 95% CI 0.51-0.97 e HR 0.84, 95% CI 0.67-1.04; interaction p=0.38), sangramento major (HR 0.79, 95% CI 0.61-1.04 and HR 0.65, 95% CI 0.55-0.77; interaction p=0.23), e redução de mortalidade (HR 1.01, 95% CI 0.84-1.22 and HR 0.84, 95% CI 0.73-0.96; interaction p=0.10).

Ou seja…

Palavras dos autores: “More than a quarter of the patients in ARISTOTLE with “nonvalvular” atrial fibrillation had moderate or severe valvular heart disease. There was no evidence of a differential effect of apixaban over warfarin in reducing stroke or systemic embolism, causing less bleeding, and reducing death in patients with and without valvular heart disease.”

Traduzindo…

Concluiram que “acharam” doença valvar moderada e severa no grupo de “não-valvares” do ARISTOTLE.

Hehehe… Que beleeeeeeeza!!!! (E assim vamos descobrindo as entranhas dos trials).

E que não houve diferença do NOAC apixaban com a velha e boa warfarina nestes pacientes… Hummm… Agora o negócio pegou.

E agora dagigatran e rivaroxaban?

LINK

Avezum et al. Apixaban Compared with Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: Findings From the ARISTOTLE Trial. Circulation 2015.

Distúrbios do Movimento - Esclerose Múltipla - Neurologia Cognitiva - Neurologia Geral - Neurologia Vascular

AAN 2015 resumido em… 30 linhas

22/06/2015 by 1 Comment

Novidades da Academia Americana de Neurologia de 2015… Em pouco mais de 30 linhas.

Highlights dissecados por neuros franceses. Publicados na Revue Neurologique.

Maravilha!!!!! Merci, Dr. Sibon et collègues !!!!

Aos neuronautas que conseguirem a façanha de ter o artigo na íntegra, pleeeease… I want!!! Detalhe, texto em francês.

Por enquanto, ficamos apenas com o abstract em inglês.

Abstract

Cerebrovascular diseases

The benefit of the thrombectomy using stents retrievers in the acute stroke phase is now demonstrated when there is a proximal occlusion of an intracranial artery, whatever its mechanism. The place of the anticoagulants in the management of cervical artery dissections remains uncertain, while the benefit of the blood pressure control in the secondary prevention of deep and lobar intracerebral hemorrhages is critical. The development of cardiac MRI, prolonged cardiac monitoring and transcranial doppler seems to improve the diagnosis of cardio-embolic sources of stroke.

Epilepsy

A specialized urgent-access single seizure clinic represents a model which reduces wait-times and improves patient access after a first fit. Co-locating a psychiatrist within outpatient epilepsy center leads to a reduction in psychiatric symptoms and people with psychogenic non-epileptic seizures. When neurologists around the world assess identical case scenarios for the diagnosis of epilepsy, concordance is between moderate and poor, showing that epilepsy diagnosis remains difficult. More than one third of elderly with new-onset epilepsy of unknown etiology exhibit temporal lobe atrophy on brain imaging.

Movement disorders

There is no major progress in the therapeutic approach of Parkinson’s disease but the discovery of new genetic markers such as glucocerebrosidase mutations may greatly change our knowledge of the disease process and may induce new therapeutic strategies in the future. The natural history of the disease is also better understood from the prodromal phase to the post-mortem analysis of the brain and the classification of the processes based on abnormal protein deposits.

Dementia

The respective value of biomarkers (amyloid imaging versus CSF biomarkers) for in vivo diagnosis of Alzheimer’s disease (AD) has been detailed. Therapeutic expectations mainly rely on anti-Aβ immunization trials performed in preclinical (and no longer prodromal) stages of AD, with the aim of slowing the evolution of neuronal loss. Besides a lot of communications on dementia genetics or physiopathogeny, fascinating and promising results were presented on deep brain stimulation for depression resistant to medical treatment.

Peripheral neuropathy

Ibudilast, administered with riluzole, is safe and tolerable in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS), improves ALS function and delays progression. Patients with painful small fiber neuropathy have a high rate of mutations in the SCN9A gene, coding for Nav1.7 voltage-gated sodium-channels. Peripheral nerve lymphoma (NL) is a multifocal painful neuropathy that causes endoneurial inflammatory demyelination: primary NL is less severe than secondary NL, which occurs after remission, suggesting that nerve may be considered a “safe lymphoma haven”.

Multiple sclerosis (MS)

Biotin in progressive forms of MS and daclizumab in relapsing-remitting forms appear to be promising treatments. In case of failure of current first-line and/or second-line therapeutics, alemtuzumab may be an interesting alternative treatment. Teriflunomide, dimethyl fumarate and fingolimod are oral treatments with confirmed efficacy and acceptable safety. Besides vitamin D insufficiency and smoking, which are confirmed risk factors for the disease, testosterone insufficiency (in males) and obesity are emerging risk factors, which could also be corrected.

LINK

Sibon et al. American Academy of Neurology, Washington, 18–25 avril 2015. Rev Neurol 2015.

Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

iNeuro Quiz: Trombectomia + rTPA no AVCi agudo

11/06/2015 by 2 Comments

Faço questão de mostrar os números da nossa pequena “pesquisa” que está aí ao lado, há exatos 42 dias (vou deixar por 60 dias no total) …

Para reflexão das autoridades, gestores, residentes, pós-graduandos, neuros assistentes, neuros formadores de opinião, neuro-intervencionistas, radiologistas, chefes, preceptores de residências, etc, etc, etc.

Total de votantes até agora: 131

Resultados: 77 neuros (59%) atuam em local onde não é possível fazer a futura (ou seria atual?) terapia de primeira linha para AVCi agudo com menos de 3-4h, quando há oclusão arterial proximal… E em 41% dos hospitais dos votantes, n=44, há toda a estrutura necessária. Resguardadas a metodologia da estatística, nos dá uma ideia do cenário atual no Brasil.

Em um país onde até mesmo o rTPA endovenoso básico, cuja estrutura necessária é apenas: fitas de dextro + TC 24h + rTPA disponível + gente disposta a fazer… Nem isso temos na maioria dos hospitais…?! Eu iria esperar o quê?

iNeuro-quiz

E agora, José?!

Estudos Clínicos - Neurologia Vascular - Tecnologia e Saúde

Stroke Riskometer App

25/05/2015 by 0 Comments

** Por Norberto Cabral e Maramelia Miranda

Atenção neuros!!!!! A seguir uma das megatendências tecnológicas em Saúde: mHealth – Mobile Health.

Anotem.

Publicado ASAP na Stroke de Junho de 2015, o artigo do grupo que está envolvido no desenvolvimento deste app, apresentando esta nova estratégia preventiva em AVC, o Stroke Riskometer App.

STROKE RISKOMETER APP

Contabilizando cerca de quase 2 bilhões de pessoas no mundo com acesso à tecnologia dos smartphones, o potencial desta ferramenta em estratégias preventivas é enorme. Os dados presentes neste novíssimo aplicativo foram baseados em variáveis comprovadamente preditoras de risco do estudo INTERSTROKE, e a fase atual é de término de tradução do aplicativo para mais 13 línguas do globo além do inglês, para que se torne mais acessível a todos.

Aos colegas curiosos em testar o aplicativo, podem entrar na plataforma, preencher os dados com seus riscos pessoais, e ao final da inclusão das suas informações, serão convidados a participar do mega estudo do app… E assim poderão fazer parte da população do estudo RIBURST – Reducing the International Burden of Stroke Using Mobile Technology. Incrível!?

Não… Apenas tecnologia “mobile” a serviço da ciencia. Demais!!! Eu já entrei, óbvio! Já estou cadastrada e devidamente incluída no RIBURST!!!

Vejam a minha tela de riscos (abaixo)… Ahrrrr….

IMG_0215

Para baixar o aplicativo:::

— iOS (para iPhones and iPads) – https://itunes.apple.com/us/app/stroke-riskometer/id725335272?ls=1&mt=8

— Android – https://play.google.com/store/apps/details?id=com.autel

Para ver o vídeo curtinho sobre o app, com comentário dos managers do projeto, incluindo Valery Feigin, clique AQUI.

LINKS

Feigin et al, from RIBURST Trial. New Strategy to Reduce the Global Burden of Stroke. Stroke 2015.

Site dos desenvolvedores – Stroke Riskometer

Berkowitz A. Stroke and the noncommunicable diseases: A global burden in need of global advocacy. Neurology 2015.

 

** Dr. Norberto Cabral é da Universidade de Joinville, coordenador do Joinville Stroke Registry e autor de importantes estudos epidemiológicos em AVC do nosso país.

Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

VASOGRADE: Vai ou não vai ter DCI?????

15/05/2015 by 0 Comments

Atenção caros internautas-neuros.

Vasoespasmo é uma coisa.

Vasoespasmo sintomático é outra.

Isquemia cerebral tardia (DCI – delayed cerebral ischemia), ainda outra. Ops!!!!! Você não sabe o que é isquemia cerebral tardia ?!?! Pára tudo e aperta o botão Rewind já!!!!!

Os termos estão imbricados na “doença” vasoespasmo / hemorragia subaracnoidea, coisa que ainda não sabemos muito bem, de onde vem, nem porque se manifesta apenas em alguns, em outros não, como fica tão grave em alguns, em outros não…

Ou seja, como bem diz um neuro dos “velhos”: Entre as grandes perguntas da neurologia, algumas delas são: o que é vasoespasmo?!? como evitar, como prevenir, como tratar vasoespasmo?!??!

Quem quiser fazer qualquer tese, pode estudar isso, que consegue publicações em várias revistas. Muitas coisas ainda para descobrir.

E para tentar responder a perguntinha do título deste post, vários autores já publicaram tentativas de predizer se um paciente vai ou não ter DCI…

Publicado online first na Stroke deste mês, artigo fresquinho saído do forno, sobre o uso da escala VASOGRADE, validada numa coorte de pacientes com HSA (de dois estudos clínicos fase II e uma séria canadense). Atenção: autor brasileiríssimo, Airton Leonardo Manoel, que agora está no Hospital Albert Einstein. O mesmo das revisões de HSA que postamos aqui algumas semanas atrás.

vasograde-title

Vale a pena conferir.

LINK

de Oliveira Manoel et al. The VASOGRADE. A Simple Grading Scale for Prediction of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2015.