Neurologia Vascular

Bem interessante este artigo de revisão dos coreanos do Samsung Medical Center, em Seul.

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Bang et al. Cancer-Related Stroke: An Emerging Subtype of Ischemic Stroke with Unique Pathomechanisms. J Stroke 2020.

Estudo clínico conduzido na França e Coréia do Sul avaliou o alvo de LDL-colesterol abaixo de 70mg/dL versus alvo de LDL-c entre 90-110mg/dL e impacto desta estratégia na redução de eventos cardiovasculares, em pacientes com AVCi ou AIT aterosclerótico, em follow-up médio de 3 anos e meio. A droga usada foi estatina com ou sem ezetimibe.

Os desfechos avaliados foram combinados de AVCi não-fatal ou infarto, novos sintomas necessitando revascularização carotídea ou coronária, e morte vascular. O desfecho primário foi observado em 8,5% dos pacientes com alvo mais baixo de LDL-c, versus 10,9% no grupo de alvo de 100±10 mg/dL. (adjusted hazard ratio, 0.78; 95% CI, 0.61 to 0.98; P=0.04); ou seja, risco de redução relativa de desfechos de 22% no grupo ativo de tratamento do estudo…

Vale, finalmente, a seguinte observação: risco de AVCh foi 38% maior no grupo com LDL mais baixo, mas não significativo pelo intervalo de confiança amplo…

Entretanto, além destes bons resultados, vieram as coisas junto com baixar LDL em pacientes neurológicos: contabilizando apenas desfechos de AVC ou AIT >> 13% RRR.

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Slides da apresentação de hoje – AHA2019

Amarenco et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. NEJM 2019.

Weschler L. Statins and Stroke — It’s Complicated. NEJM 2019. Editorial. 

Reposto aqui uma pergunta feita em 2016, quando foi lançado pela rede brasil AVC o app AVC Brasil, que mostra locais hospitais onde é possível receber o atendimento correto ao AVC na fase hiperaguda/aguda. Naqueles dias, informamos sobre a lista e sobre o app AVC Brasil.

Agora, depois da reportagem do último domingo veiculada no programa Fantástico, da rede Globo, onde o médico Drauzio Varella mostrou o dia a dia de um centro de referência de atendimento ao AVC e da magnitude do que podemos fazer pelos pacientes, diversas pessoas vem me perguntando onde está a lista? Em TODOS OS LUGARES…???

No app, se você coloca sua geolocalização ligada, somente aparece a lista dos hospitais no seu estado, e não há listagem do país todo; só mostra o raio de 200km do seu local. Uma lista está disponível no site da Rede Brasil AVC – AQUI.

Entretanto, esta lista contempla hospitais habilitados pelo Ministério da Saúde, maioria apenas públicos, e alguns da rede privada, onde é possível este atendimento. Mas não diferencia o qual tipo de tratamento cada um faz. Como exemplo, poucos no país fazem o tratamento de desobstruir a artéria, a trombectomia.

Já contactei a neurologista Sheila Martins, presidente da Rede brasil AVC, e respondo em breve os detalhes da lista atualizada atual. Enquanto isso, entarei compilar novamente essa desejada “lista”.

HOSPITAIS PÚBLICOS QUE PODEM REALIZAR A TROMBECTOMIA

Primeiro, mapeados recentemente pela Sociedade Brasileira de Neurorradiologista Intervencionista, os hospitais do SUS que fazem trombectomia HOJE (arcando com custos dos materiais, pois o Governo Federal não paga!!!) no Brasil:

• HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA – CE
• HOSPITAL SAO JOSE DE JOINVILLE – SC
• HOSPITAL DAS CLINICAS DE RIBERAO PRETO  – SP
• HOSPITAL CENTRAL DE VITORIA – ES

De maneira irregular, esporádica (quando há materiais disponíveis, a depender de compra própria pelo hospital), pelo SUS:

• HOSPITAL SÃO PAULO – UNIFESP – SP
• HOSPITAL DE CLINICAS DE PORTO ALEGRE – RS
• HOSPITAL DAS CLINICAS DE SÃO PAULO (FMUSP) – SP

LISTA GERAL DOS HOSPITAIS HABILITADOS PARA ATENDER O AVC AGUDO

A seguir, vou começar aqui a listar (LISTA AINDA NÃO COMPLETA, EM 6 NOV 2019), com informações do app da Rede Brasil AVC, nas cidades de São Paulo, e outras, como Brasília, Recife, Campinas, Salvador, João Pessoa, etc. Tentarei enumerar onde se faz apenas trombólise (processos e protocolo mais simples) e trombectomia (que exige processos mais complexos, o hospital ter setor de hemodinâmica local e organização com neurointervencionistas em esquema de plantão).

Obs. importante::::  A quase totalidade dos hospitais privados informa que tem estrutura completa e faz trombectomia e trombólise, mas há diferenças entre os hospitais, pois é necessário haver um protocolo estruturado, escala médica de retaguarda organizada e estruturação interna para este atendimento, o que nem sempre está disponível e perfeitamente organizado. Portanto, a lista enumera os hospitais com a estrutura, mas não garante que há, atualmente, o protocolo organizado. Para este fim, consulte o neurologista da sua cidade, questionando qual o melhor lugar para o socorro adequado.

São Paulo – Públicos:

• Hospital MBoi Mirim – só trombólise
• Hospital Campo Limpo – só trombólise
• Hospital das Clínicas – FMUSP – trombectomia (quando há material) e trombólise
• Santa Casa de Misericórdia de SP – só trombólise
• Hospital São Paulo – UNIFESP – trombectomia (quando há material) e trombólise
• Hospital Municipal Prof. Dr Alipio Correa Netto (Ermelino Mattarazzo) – só trombólise
• Hospital dos Servidores Estaduais (IAMSPE)
• Hospital Santa Marcelina Itaquera (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Municipal Dr Arthur Ribeiro de Saboya
• Hospital das Clinicas de Caieiras

São Paulo – Privados:

• Hospital Brasil (trombólise e trombectomia)
• Hospital BP (trombólise e trombectomia)
• Hospital Israelita Albert Einstein (trombólise e trombectomia)
• Hospital Paulistano (trombólise e trombectomia)
• Hospital Samaritano Paulista (trombólise e trombectomia)
• Hospital 9 de Julho (trombólise e trombectomia)
• Hospital Oswaldo Cruz (trombólise e trombectomia)
• Hospital HCor (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Luiz Anália Franco (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Luiz Morumbi (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Luiz Itaim (trombólise e trombectomia)
• Hospital Samaritano Higienópolis (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Camilo Pompéia (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Paula (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Catarina (trombólise e trombectomia)
• Hospital Sírio Libanês (trombólise e trombectomia)
• Hospital Vitória (trombólise e trombectomia)

Campinas – Públicos:

• Hosp. UNICAMP – só trombólise
• Hospital Ouro Verde – só trombólise
• Hospital da PUCCAMP – só trombólise

Campinas – Privados:

• Hospital Vera Cruz – trombectomia e trombólise
• Centro Médico – trombectomia e trombólise
• Hospital Galileo (Valinhos) – trombectomia e trombólise
• Hospital Madre Theodora  – só trombólise

Porto Alegre – Públicos:

• Hospital de Clínicas de Porto Alegre (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital São Lucas da PUCRS (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Santa Casa Porto Alegre (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Nossa Senhora da Conceição (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)
• Hospital Cristo Redentor (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III)

Porto Alegre – Privados:

• Hospital Moinhos de Vento (trombólise e trombectomia)
• Hospital Mãe de Deus (trombólise e trombectomia)
• Hospital Divina Providência (trombólise e trombectomia)

Brasília – Públicos:

• Hosp. de Base do DF – só trombólise

Brasília – Privados:

• Hospital Brasilia – trombectomia e trombólise
• Hospital Sírio Libanês – trombectomia e trombólise
• Hospital Santa Luzia – trombectomia e trombólise
• Hospital Santa Lúcia  – trombectomia e trombólise
• Hospital Anchieta – trombectomia e trombólise

Fortaleza – Públicos:

• Hospital Geral de Fortaleza (trombólise e trombectomia)

Fortaleza – Privados:

• Hospital Monte Klinikum
• Hospital São Carlos
• Hospital São Camilo Cura D´ars

Maringá (PR) – Privados:

• Hospital Paraná (trombólise e trombectomia)

Maceió – Públicos:

• Hospital Geral do Estado (trombólise)

Maceió – Privados:

• Hospital Veredas (misto -> público e privado) – Trombectomias do HGE e trombólise (início Jan/2020)
• Santa Casa de Misericórdia de Maceió (trombólise e trombectomia)
• Hospital Arthur Ramos (trombólise)

Goiânia – Públicos:

• Hospital de Urgências Gov. Otavio Lage de Siqueira – HUGOL

Goiânia – Privados:

• Instituto Neurológico de Goiânia (trombólise e trombectomia)
• Instituto de Neurologia de Goiânia
• Hospital Lúcio Rebelo
• Hospital Encore
• Hospital Santa Helena

Vitória – Públicos:

• Hospital Central de Vitória (trombólise e trombectomia)

Vitória – Privados:

• Hospital Meridional (trombólise e trombectomia)

Campo Grande – Públicos:

• Hospital Universitário Ma. Aparecida Pedrossian – UFMS  (só trombólise)

Campo Grande – Privados:

• Hospital do Coração (trombólise e trombectomia)
• Hospital El-Kadri (só trombólise)

Curitiba – Públicos:

• Hospital das Clínicas de Curitiba (habilitado pelo Ministério da Saúde – Hospital tipo III) – Trombólise e trombectomia
• Hospital Universitário Evangélico Mackenzie – Trombólise

Curitiba – Privados:

• Hospital Santa Cruz (trombólise e trombectomia)
• Instituto de Neurologia de Curitiba (trombólise e trombectomia)
• Hospital Marcelino Champagnat (trombólise e trombectomia)
• Hospital Vita Curitiba
• Hospital Vita Batel

João Pessoa – Públicos:

• Hospital de Trauma Sen. Humberto Lucena (só trombólise)
• Hospital Metropolitano de Santa Rita (trombectomia e trombólise)

João Pessoa – Privados:

• Hospital UNIMED (trombólise e trombectomia)
• Hospital N. Sra. das Neves (trombólise e trombectomia)
• Hospital Memorial S. Francisco (trombólise e trombectomia)
• Hospital Samaritano (trombólise e trombectomia)

Salvador – Públicos:

• Hospital Geral Roberto Santos (só trombólise)
• Hospital Municipal de Salvador (só trombólise)

Salvador – Privados:

• Hospital CardioPulmonar (trombólise e trombectomia)
• Hospital Aliança (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Isabel
• Hospital da Bahia
• Hospital do Subúrbio
• Hospital São Rafael (trombólise e trombectomia)

Recife – Públicos:

• Hospital da Restauração (só trombólise)
• Hospital Pelopidas Silveira (só trombólise)

Recife – Privados:

• Hospital Portugues (trombólise e trombectomia)
• Hospital Santa Joana (trombólise e trombectomia)
• Hospital Memorial (trombólise e trombectomia)

Ribeirão Preto – Públicos:

• Hospital das Clínicas da FMUSP (trombólise e trombectomia)

Ribeirão Preto – Privados:

• Hospital São Lucas (trombólise e trombectomia)
• Hospital UNIMED Ribeirão Preto (trombólise e trombectomia)

São Luiz (MA) – Privados:

• UDI Hospital (trombólise e trombectomia)
• Hospital São Domingos (trombólise e trombectomia)

Teresina – Privados:

• Hospital São Marcos (trombólise e trombectomia)

Porto Velho (RO) – Públicos:

• Hospital Estadual e Pronto Socorro Joao Paulo II (só trombólise)

Palmas (TO) – Públicos:

• Hospital Geral de Palmas (SUS)

Publicado ONTEM, para felicidade da comunidade neurológica.

Estudo: RE-SPECT CVT – A Clinical Trial Comparing Efficacy and Safety of Dabigatran Etexilate With Warfarin in Patients With Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis)

Dabigatrana foi efetiva, quando comparada ã varfarina, em análise exploratória inicial de 120 pacientes, com follow up de 25 semanas, com taxas de recorrência de TVC similares, sangramentos similares, recanalização parecidas (um pouco maiores no braço da varfarina).

Houve um sangramento intestinal maior (1.7%; 95% CI, 0.0-8.9) no grupo do DOAC, e 2 (3.3%; 95% CI, 0.4-11.5) hemorragias intracranianas no grupo da varfarina. A recanalização ocorreu em 33 casos tratados com dabiga (60.0%; 95% CI, 45.9-73.0) e 35 tratados com varfarina (67.3%; 95% CI, 52.9-79.7). A dose de dabiga testada foi de 150mg 2x ao dia.

Não leiam só o abstract. Vale a pena ler o paper todo. BEM INTERESSANTE.

LINKS

Ferro et al. Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With Cerebral Venous ThrombosisA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2019.

Vários estudos importantes na área de AVC foram apresentados no congresso europeu de AVC, o ESOC 2019, que aconteceu na semana passada em Milão, alguns deles com publicações concomitantes em revistas de impacto.

RESCUE BRAIN – French Multicenter Randomized Trial on Neuroprotection with Lower Limb Ischemic Per-Conditioning in the Acute Phase of Cerebral Infarction. Estudo francês que testou a insuflação e desinsuflação em valores pressóricos acima da pressão arterial, no membro inferior não afetado, até 6 horas do AVC, como tratamento para reduzir crescimento do volume do infarto cerebral, baseado em estudos positivos experimentais e em infarto do miocárdio. O desfecho primário foi uma mudança da área de infarto do baseline para 24 horas após o AVC, e o estudo foi negativo – ou “neutro”, forma agora “politicamente correta” para denominar estudos que não foram positivos…

PASTA – Paramedic Acute Stroke Treatment Assessment. Com um n de 1214 pacientes, o PASTA testou estratégia diferenciada da convencionalmente utilizada, de pre-notificação hospitalar pelas ambulâncias e equipe de paramédicos, como forma de incrementar a elegibilidade e o tratamento de pacientes com AVCi para trombólise endovenosa até 4,5 horas, em serviços ingleses. Também foi negativo, inclusive com leve tendência do grupo ativo (pacientes triados pelo grupo “PASTA-trained paramedics”) a ter menor percentual de pacientes trombolisados.

Taking Charge After Stroke (TaCAS): A randomised controlled trial of a person-centred, self-directed, rehabilitation intervention in community stroke survivors. Terapia de reabilitação baseada em auto-cuidado e auto-gerenciamento. Foi complexo para entender, mas as sessões de reabilitação eram “ensinadas” aos sobreviventes de AVC, mas de forma não direcional, e estes eram estimulados a persistir nas terapias e realizações de suas atividades de vida diárias, indo na sua “intuição” – posteriormente sendo medidos desfechos como qualidade de vida. O estudo testou 3 grupos de tratamento em 400 pacientes sobreviventes de AVC nas primeiras 16 semanas do icto: grupo submetido a uma sessão Take Charge; grupo com 2 sessões Take Charge e grupo controle (Stroke Foundation pamphlets). A terapia com uma ou duas sessões Take Charge foi superior em relação a escalas de qualidade de vida, independência e realização de AVDs. O protocolo detalhado das intervenções estão publicados AQUI. 

THAWS: MRI-guided thrombolysis with alteplase at 0.6mg/kg for stroke with unknown time of onset. Estudo fase III que avaliou a dose menor de alteplase em pacientes com horário desconhecido do início dos sintomas, baseado em seleção por neuroimagem avançada. Infelizmente, teve de ser terminado precocemente, antes do n planejado de 300 pacientes, por causa dos resultados publicados do estudo WAKE-UP. O THAWS, randomizando um total de 131 casos, não mostrou diferença em desfecho clínico funcional em 3 meses, nem em eventos adversos de morte ou sangramento intracraniano.

RESTART – Restart or Stop Antithrombotics Randomised Trial. Incrível como não sabemos nada nessa vida. O que era a lógica do nosso pensamento – voltar a dar aspirina ou clopidogrel em pacientes com AVC hemorrágico aumenta o risco de novo AVCh – demonstrou-se exatamente… O contrário!!!! Foram avaliados 537 pacientes, sendo avaliados casos com e sem microblleds por ressonância, e comparando grupos onde o antiplaquetário foi reiniciado e o outro grupo, onde foi evitado. Não houve diferenças em recorrência de hemorragia intracraniana, entre os grupos com (2 ou mais lesões) e sem microbleeds (0 ou 1 lesão) – HR 0.30 (95% CI 0.08–1.13) vs 0.77 [0.13–4.61], com p=0.41. A recorrência de hemorragia intracraniana na população total do estudo foi de 4.5% vs 8.6%, para os grupos que reiniciaram vs que evitaram a reintrudução do antiplaquetário, ou seja, uma redução de risco de recorrência de 49% (HR 0.51). Publicação simultânea na Lancet. 

RESILIENT – Randomization of Endovascular Treatment with Stent-Retriever and/or Thromboaspiration vs Best Medical Therapy in Acute Ischemic Stroke due to Large Vessel Occlusion Trial. Estudo brasileiro importantíssimo para a implantação da terapia de trombectomia em pacientes da rede pública brasileira e em outros países em desenvolvimento, ainda sem acesso a esta terapia. Avaliou a trombectomia até 8 horas do início dos sintomas (NIHSS ≥8 e ASPECTS ≥6) em pacientes com oclusão de grande artéria, versus tratamento médico convencional, tendo sido interrompido na primeira análise do DSMB (Data Safety Monitory Board), por eficácia comprovada no cenário testado. Foram incluídos 221 pacientes, tendo sido completados visitas de follow-up de 3 meses um total de 174 casos. A apresentação do RESILIENT, embora com resultados esperados, foi bastante aplaudida na sessão do ESOC 2019.

IMPACT-24B – Sphenopalatine Ganglion Stimulation Improves Outcome from Acute Ischemic Stroke in a Dose-Dependent Manner. Estimular o gânglio esfenopalatino, estimulando sistema nervoso parassimpático, que promove vasodilatação arterial, para aumentar o diâmetro vascular, melhorar o fluxo sanguíneo cerebral de colaterais e reduzir tamanho de infarto cerebral. Loucura loucura loucura! Mas funcionou em modelos animais e fase 2, no ImpACT-24A trial. Em Milão, Jeffrey Saver apresentou os resultados finais do 24B, sobre segurança e eficácia em análise de 1000 pacientes com AVCi de circulação anterior entre 8 e 24 horas. Para o desfecho primário, o estudo foi “neutro” – p=0.31. Porém, para os AVCis corticais, houve uma resposta clínica significativa (50% vs 40% – OR, 1.48; P = .025), com efeito de dose em curva U-invertida, e dose ótima entre estímulos baixos e médios, comparativamente às doses máximas e mínimas aplicadas. Publicação do trial ->> na The Lancet AQUI.