Neurologia Vascular – Página: 14

Manual de Rotinas para Atenção ao AVC

17/11/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Para os profissionais da rede pública, para as UBSs, para os hospitais públicos, para as UPAs, para os hospitais privados que já possuem protocolos de AVC e para os que ainda não tem! Para os neurologistas em suas consultas diárias, para os enfermeiros e enfermeiras na atenção básica e intrahospitalar. Para os fisioterapeutas, TOs, técnicos e auxiliares de enfermagem. Para os gestores!!!!

Para quem quer saber mais, ver escalas, fluxogramas, algoritmos de atendimento.

Está tudo escrito, detalhadinho, neste manual desenvolvido pelo Ministério da Saúde, sob a coordenação da Dra. Sheila Martins e com o auxílio de expertises na área. Edição novíssima, de 2013. Para baixar o Manual, CLIQUE AQUI ou na figura acima (capa do Manual). ARQUIVO EM PDF.

Conhecimento é sempre bom.

Neurologia Vascular

Highlights do congresso AVC 2013

15/11/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Mesas redondas com discussões de alto nível, debates palpitantes nas sessões de controvérsias, temas livres com o que há de melhor em pesquisa e epidemiologia do AVC no Brasil. O congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares deste ano, o AVC 2013, é um sucesso!

No primeiro dia do evento, foi realizada pelo Departamento Científico de Neurossonologia da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) a segunda Certificação em Neurossonologia, título concedido pela ABN e World Federation of Neurology (WFN). Parabéns aos novos colegas neurossonologistas – agora CERTIFICADOS!!!!

As seções de controvérsias lotaram as salas do Centro de Eventos do Ceará (CEC), com debatedores em verdadeiros duelos, a favor ou contra temas quentíssimos da Neurologia Vascular, como trombólise fora ou dentro de protocolos, Stent ou endarterectomia em doença carotídea, dar ou não dar novos antocoagulantes, tratar doença intracraniana com stenting ou tratamento clínico, fechar ou não fechar FOP no AVCi criptogênico, anticoagular ou não as dissecções arteriais cervicais. As votações em tempo real, ao final de cada “duelo”, eram ansiosamente esperadas, e divulgavam os vencedores dos duelos.

O local do evento, o novíssimo Centro de Eventos do Ceará (CEC), impressionou a todos pela sua imponente estrutura, bem preparada para abrigar grandiosos eventos médicos. Um dos convidados internacionais me perguntou: “Podemos ter 2 meetings da Stroke Conference aqui, não?! Facilmente!!!!! Parece New Orleans, San Diego”. Parece mesmo.

Entre os convidados internacionais, aulas maravilhosas sobre Neuroimagem no AVC, com Javier Romero (EUA), tudo sobre Doppler transcraniano e tratamento do AVCi agudo, com Carlos Molina (ESP), Pablo Lavados (CHI) e Raul Nogueira (EUA-BRA), reabilitação do AVC, com Peter Langhorne (UK).

Um destaque especial foi todo o carisma e gentileza demonstrados pelo Prof. Louis Caplan (EUA), bastante assediado por todos, que além de suas palestras e participação especial na seção “Meet the Experts”, fez uma visita à Unidade de AVC do Hospital Geral de Fortaleza, passando visita conjunta, à beira-leito, com os residentes e colegas neurologistas presentes. Vejam abaixo os clicks deste registro único (cliquem nas imagens para ampliá-las).

Preciso descrever as legendas!? Definidamente, não!

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Convulsões na HSA: Profilaxia polêmica

18/09/2013

by Maramelia Miranda 1 Comment

Por Maramelia Miranda

A pergunta é: quando prescrever, ou devemos prescrever? Anticonvulsivantes profiláticos?… Na fase aguda de um paciente com Hemorragia Subaracnoidea – HSA por ruptura de aneurisma cerebral?

Vejamos o que dizem recentes recomendações sobre este assunto (todos os links abaixo — com artigos livres/free na Internet):

Neurocritical Care Society (diretriz publicada em 2011):

“O uso rotineiro de profilaxia anticonvulsivante com fenitoína não é recomendado após uma HSA (low quality evidence; strong recommendation).

O uso rotineiro de outros agentes profiláticos anticonvulsivantes pode ser considerado (very low quality evidence; weak recommendation).

Se a terapia anticonvulsivante profilática é usada, um período curto (3-7 dias) desta terapia é recomendado (low quality evidence; weak recommendation).

Em pacientes que apresentam convulsões após HSA, os anticonvulsivantes devem ser continuados por período conforme a prática clínica local (low quality evidence; weak recommendation).

EEG contínuo pode ser considerado em casos de HSA de alto grau, quando estes não melhoram, e em casos que apresentam deterioração neurológica de etiologia incerta (low quality evidence; strong recommendation).”

American Stroke Association (diretriz publicada em 2012):

“O uso profilático de anticonvulsivantes pode ser considerado no período imediato pós-hemorragia (Class IIb; level of evidence B).

O uso rotineiro a longo-prazo de anticonvulsivantes não é recomendado (Class III; level of evidence B), mas pode ser considerado para pacientes com fatores de risco conhecidos para convulsões mais tardias, como convulsões no início do evento, hematomas intracranianos, hipertensão intratável, infartos cerebrais ou aneurismas da artéria cerebral média (Class IIb; level of evidence B).”

Finalmente, para o desempate (em homenagem ao dia de hoje, voto de Celso de Mello no STF…), a sociedade europeia – European Stroke Organization / ESO – publicou este ano seu documento, e diz o seguinte sobre crises convulsivas na HSA:

“O tratamento anticonvulsivante deve ser administrado em pacientes com convulsões clinicamente aparentes (GCP – good clinical practice).

Não há evidências que suportem o uso profilático de drogas antiepilépticas (Class IV, Level C).”

Convulsões na HSA: Polêmica entre americanos x americanos x europeus.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

RoPE score: Predição de AVCi relacionado ao Forame Oval Patente

02/09/2013

by Maramelia Miranda 3 Comments

Por Maramélia Miranda

Você atende um paciente com AVCi ou AIT, pesquisa, revira, vira, procura, e não acha nada, mas tem um Forame Oval Patente… Achado de exames ou culpado do evento????

Kent e colaboradores publicaram em recente edição da Neurology tentando responder esta pergunta. Estudaram e montaram uma proposta de escore para auxiliar na estratificação de risco de que um AVCi criptogênico tenha ou não relação com o achado de um Forame Oval Patente (FOP), o que sabemos, é condição bastante prevalente (cerca de 25%) na população adulta normal.

Para isso, usaram modelos de estratificação de fatores de risco associados de pacientes incluídos em 12 estudos clínicos de FOP e AVCi. Na elaboração do escore RoPE – Risk of Paradoxical Embolism – encontraram que as variáveis de idade (mais jovens), aspecto neurorradiológico das lesões isquêmicas (imagens de AVCi corticais / embolia distal) e ausência de fatores de risco classicamente associados a outras etiologias de AVCi, como diabetes, tabagismo, hipertensão e história de AIT ou AVCi prévio, foram as mais associadas a esta predição. O paciente mais jovem, sem nenhum dos fatores de risco cardio/cerebrovasculares acima, pontuará, portanto, o escore máximo de 10 pontos. Ao contrário, um idoso maior de 70 anos, hipertenso, diabético, fumante, com AVC ou AIT prévio e imagem não-embólica na neuroimagem pontuará zero, e neste caso o achado de FOP seria meramente um achado / FOP incidental.

Assim, o escore RoPE é composto por estes itens, pontuados conforme abaixo:

RoPE Score

Os autores encontraram a prevalência de 23% de FOP nos pacientes com 0 a 3 pontos, versus 73% dos casos com escores de 9 ou 10.

Um aspecto interessante do estudo foi o encontro de baixas taxas de recorrência de AVC ou AIT em 2 anos (cerca de 2%) no grupo com alta probabilidade de embolia paradoxal relacionada ao FOP, quando comparadas com os pacientes com o escore RoPE baixo, ou seja, mais idosos e com histórico dos fatores de risco cerebrovasculares (cerca de 20%), falando a favor de que esta doença, o AVCi associado ao FOP, além de ter um comportamento instigante do ponto de vista de comorbidades associadas (migrânea, embolia paradoxal quase nunca comprovada por exames complementares), está associada a baixo risco de recorrência.

A pergunta que não quer calar, com este estudo, será: e como ficam as novas evidências de fechamento de FOP em casos selecionados, recentemente publicadas nos estudos prospectivos com AVCi criptogênico e AVCi, este ano????

Aqui, lembro-me bem de uma fala da nossa colega, Dra. Soraia Fábio, neurologista vascular da FMUSP-Ribeirão Preto, comentando há 2 meses sobre os estudos recentemente publicados com fechamento de FOP em AVCi, e relatando a sua experiência pessoal de baixíssima recorrência dos seus casos de FOP-AVCi, exatamente como demonstrado no estudo do projeto RoPE.

Depois volto comentando o PCI Trial e o Respect.

Forame Oval Patente: Cuidado para não comprar gato (achado incidental) por lebre (FOP realmente culpado pelo AVCi)…

LINKS

Kent et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013.

Messé & Kernan. Toward a better understanding of PFO and stroke risk. Neurology 2013 – Editorial.

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Stroke Imaging Research group: STIR procura centros de Neuroimagem avançada em AVC agudo!

20/08/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Recentemente, um grupo de especialistas em AVC com interesse específico na Neuroimagem formou um grupo, denominado Stroke Imaging Research (STIR) group, ou simplesmente STIR.

Na última edição da Stroke, o STIR group fez um chamamento para uma pesquisa que está já em andamento, avaliando como andam os serviços de Neuroimagem em todo o mundo, que recebem e tratam pacientes com AVC na fase aguda. O artigo, denominado “International Survey of Acute Stroke Imaging Capabilities: We Need You!”, literalmente chama os centros interessados a participar da pesquisa atual, e quem sabe, a depender da qualidade e capacidade destes centros respondedores, em possíveis futuros estudos clínicos envolvendo Neuroimagem avançada no AVC agudo.

Por enquanto, apenas um centro sul-americano participou da pesquisa, mas certamente muitos dos principais centros médicos acadêmicos e privados brasileiros já trabalham há alguns anos com plena capacidade de realizar os exames corriqueiramente feitos nos EUA e Europa para estes pacientes, como a ressonância magnética (RM) na fase aguda, perfusão por RM ou por tomografia, bem como serviços integrados com a neurorradiologia intervencionista e equipes multidisciplinares com expertise em AVC agudo.

Oportunidade única: Neuros-Brazucas, vamos mostrar realmente o que já temos, o que já fazemos, e o nosso extremo potencial! Participem!

Acesso à pesquisa AQUI –> https://www.surveymonkey.com/s/DQRDYB2.

Deadline para responder o questionário: September 31, 2013.

Aos chefes e/ou respondedores da pesquisa acima: Idealmente, para responder o questionário completo sem falhas, tenham em mãos os nomes dos Neurorradiologistas responsáveis do seu serviço, bem como todos os métodos de neuroimagem disponíveis localmente e telefones / emails para contato de todos…

Temos que mostrar quem somos!

Guidelines - Neurologia Geral - Neurologia Vascular

Uso de antitrombóticos e procedimentos cirúrgicos: Quando e como parar ou voltar?

11/07/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

tags: AAS, extração dentária, varfarina, marevan, coumadin, parada de antiagregantes, anticoagulantes.

Por Maramelia Miranda

É um deja vú reincidente: “Doutor, preciso fazer um tratamento dentário. Como faço com o AAS (ou clopidogrel? ou warfarina?)???”

Recente publicação da American Academy of Neurology traz recomendações sobre a conduta no manejo de antitrombóticos em pacientes com doença cerebrovascular que precisam realizar procedimentos cirúrgicos. Apesar de não haver muitos estudos clínicos de boa qualidade científica, em geral, as recomendações principais baseadas nas evidências encontradas são:

A aspirina deve ser mantida em procedimentos dentários (Nível A), e sua manutenção pode ser segura em alguns outros tipos de procedimentos cirúrgicos menores, como anestesia ocular invasiva, cirurgia de catarata, cirurgias dermatológicas, biópsia de próstata transretal guiada por US, procedimentos epidurais e cirurgia de túnel do carpo (Níveis B e C).
Quanto à warfarina, os pacientes devem continuar o seu uso em procedimentos dentários (Nível A), e em pequenos procedimentos dermatológicos (Nível B). Há maior dúvida em casos de ENMG, procedimentos prostáticos, hérnia inguinal e cirurgias vasculares periféricas pequenas (a diretriz refere-se como “…should possibly continue warfarin” – Nível C). Em casos de polipectomias por colonoscopia, provavelmente a manutenção da warfatina aumenta o risco de sangramento (Nível C).
Há pouca evidência a favor ou contra o uso de terapia de ponte (bridging) com heparina, quando queremos retirar ou voltar com a warfarina (Nível U).
A terapia de ponte com heparina parece aumentar o risco de sangramento, quando comparada com a simples manutenção da warfarina (Nível B).
Deve ser informado ao paciente e familiares sobre o risco aumentado de risco de AVC isquêmico em casos de parada do antitrombótico, particularmente por período ≥7 dias (Nível B).

Guideline na íntegra: Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC, et al. Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013;80:2065-2069.

Estudos Clínicos - Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Nova CHANCE para a dupla antiagregação?

05/07/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

tags: CHANCE study, antiagregação dupla, aspirina e clopidogrel, AVC isquêmico, tratamento, clopidogrel, AVCi, risco de sangramento

Por Maramelia Miranda

Foi publicado no dia 26 de junho, na NEJM, o estudo CHANCE – Clopidogrel in High-risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) study, que avaliou 5170 pacientes chineses com AVC isquêmico minor (pacientes com NIHSS < 3) ou AIT, testando o uso de ataque de clopidogrel (300mg) + dupla antiagregação (aspirina e clopidogrel) na fase aguda (iniciados até 24 horas do ictus até 21 dias), seguidos de clopidogrel versus aspirina por 3 meses.

Os resultados positivos do CHANCE foram bastante comentados na apresentação do estudo em fevereiro deste ano, no Congresso Americano de AVC. Afinal, anteriormente, outros trials falharam em demonstrar este benefício. Wong e colaboradores mostraram que houve uma redução de 3.5% na ocorrência de AVC em 90 dias (NNT – number needed to treat – para prevenção de 1 AVC em 90 dias: 29), no grupo tratado com dupla terapia antiagregante seguida de clopidogrel, versus o tratamento convencional com aspirina. E, melhor, houve taxas similares de sangramentos moderados ou severos.

Endpoint	Clopidogrel + Aspirina (%)	Aspirina (%)	Hazard Ratio (95% IC)	P
AVC (endpoint primário)	8.2	11.7	0.68 (0.57 – 0.81)	<.001
AVC / IAM / Morte cardiovascular	8.4	11.9	0.69 (0.58 – 0.82)	<.001
AVC hemorrágico	0.3	0.3	1.01 (0.38 – 2.70 )	.98
Sangramento grave	0.2	0.2	0.94 (0.24 – 3.79)	.94
Sangramento moderado	0.1	0.2	0.73 (0.16 – 3.26)	.68
Sangramento leve	1.2	0.7	1.57 (0.88 – 2.79)	.12

O editorial que acompanha o paper salienta que o estudo foi feito com uma população chinesa, o que teoricamente restringe a extrapolação destes resultados para outras populações, mas lembrando que outros estudos são necessários para confirmar estes resultados em pacientes ocidentais.

Divirtam-se com a leitura! Lembrando que o acesso aos artigos da NEJM está LIVRE!

LINKS

Wang et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. NEJM 2013.

Hankey GJ. Dual Antiplatelet Therapy in Acute Transient Ischemic Attack and Minor Stroke. Editorial. NEJM 2013

Estudos Clínicos - Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

ARUBA Trial: O que fazer com MAVs incidentais???

12/06/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramélia Miranda

O estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations, liderado pelos Drs. J.P.Mohr (Columbia University, NYC) e Christian Stapf (Hôspital Lariboisière, Paris), randomizou prospectivamente pacientes com malformações arteriovenosas (MAVs) assintomáticas (não-rotas) para dois grupos de tratamento:

a) Tratamento clássico atualmente conhecido (tratamento cirúrgico e/ou endovascular e/ou radioterápico da MAV);

b) Tratamento expectante (não fazer nada, e apenas acompanhar).

Previamente planejado para incluir 400 pacientes, o ARUBA foi interrompido precocemente pelo NINDS (agência financiadora do estudo) em 15 de abril deste ano, quando já tinha 223 casos randomizados, devido às altas taxas de eventos no braço de intervenção multidisciplinar (deja vú? SAMMPRIS?), e consequente superioridade do tratamento conservador em relação aos desfechos clínicos primários medidos (morte ou AVC sintomático).

Os resultados apresentados em Londres no mês passado mostraram que houve morte ou AVC sintomático em 29% dos pacientes no grupo tratado vs 10% no grupo manejado com conduta expectante, num período de 33 meses de seguimento (HR 0.29; IC 95%: 0.15-0.58).

O comitê interino de análise de segurança do trial, entretanto, reitera que o follow-up dos pacientes do estudo continuará, para que se observe se esta disparidade de diferenças dos desfechos clínicos entre os dois grupos de tratamento será mantida ao longo dos anos, uma vez que os pacientes do grupo conservador não receberam nenhuma terapia e possuem, em tese, risco futuro de ter algum evento decorrente da lesão vascular não tratada.

Palavras do Dr. Stapf (Paris): ”We do not know how the medical therapy arm will fare in the coming decades and subjects were young (mean age 40s). The most important result of ARUBA will be how these groups look in 10 years and potentially in 20 years.”

E aí, colega? O que você faria com um caso como esse, uma MAV que nunca sangrou?

LINKS

ARUBA Trial Homepage

Mohr et al. The ARUBA Trial: Current status, future hopes. Stroke 2010.

Pollock et al. The Risk of Stroke or Clinical Impairment After Stereotactic Radiosurgery for ARUBA-Eligible Patients. Stroke 2013.

Fonte da imagem da MAV: radiopaedia.org.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Mantenha a pressão arterial < 130mmHg em AVCi lacunar: Entenda o SPS3!

07/06/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Na revista Lancet de 29 de maio último, concomitante com a apresentação do European Stroke Conference 2013, foram publicados os dados em relação às variáveis de manejo clínico da pressão arterial do SPS3 trial – Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes.

Este foi um estudo bastante aguardado, primeiro por causa dos resultados publicados em 2012 sobre a análise de tratamento antitrombótico na população estudada, que demonstrou pior prognóstico com dupla antiagregação a longo prazo. Segundo porque o seu financiamento, pelo NIH e NINDS (National Institute of Health/National Institute of Neurological Disorders and Stroke), não tem, em tese, qualquer conflito de interesse em relação a qualquer tratamento médico administrado.

Estudo

Oscar Benavente (investigador principal) e colaboradores analisaram 3020 pacientes, com 1519 alocados no grupo de maior meta de PA sistólica (130-149mmHg) e 1501 no grupo de tratamento mais intensivo (PAS < 130mmHg), seguindo-os por uma média de 3.7 anos. Avaliaram o desfecho primário de qualquer ocorrência de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e, secundariamente, taxas de eventos como morte, infarto do miocárdio (IAM) e hemorragia intracraniana.

Resultados

Houve uma tendência a favor dos níveis de PA sistólica menores, embora não-significativa, em relação às taxas de AVC (HR 0.81, 95% CI 0.64-1.03, p=0.08). Não houve diferenças quanto aos desfechos de AVC fatal ou incapacitante (HR 0.81, 0.53-1.23, p=0.32) e eventos cardiovasculares (IAM ou morte – HR 0.84, 0.68-1.04, p=0.32). Quanto à ocorrência de hemorragia intracraniana, o grupo com PA mais controlada teve uma redução significativa deste desfecho clínico ( HR 0.37, 0.15-0.95, p=0.03).

Comentários

A diferença em relação ao desfecho primário analisado não foi significante (p=0.08), mas indica uma tendência a favor do grupo de redução arterial mais intensiva. O grupo de menor PA usou uma média de 2.4 anti-hipertensivos, contra 1.8 utilizado no grupo com alvo maior de PA. Houve uma redução de 63% de AVC hemorrágico, com uma diferença média de 11mmHg de PA sistólica entre os dois grupos de tratamento. Segundo os autores e no paper, não houve diferenças em relação aos eventos adversos.

Resumindo, nós neurologistas devemos tentar atingir e manter PA sistólicas menores de 130 mmHg em pacientes com AVCi lacunar que estejam fora da fase aguda (o estudo incluiu apenas pacientes após a segunda semana do AVCi, até 180 dias do evento-índice).

LINKS

The SPS3 Study group. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013.

Hankey G. An optimum blood pressure target after lacunar stroke? Comment on Lancet 2013.

The SPS3 Study Group. Effects of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Recent Lacunar Stroke. NEJM 2012.

Neurointensivismo - Neurologia Vascular

STICH II trial: Novas evidências no tratamento dos hematomas intracranianos

06/06/2013

by Maramelia Miranda 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Mais um importante estudo na área de Hematoma Intraparenquimatoso espontâneo (HIP) foi publicado recentemente na revista Lancet (atenção, gente, Lancet não é pra qualquer um… Sintam só a importância do trial…).

David Mendelow e colaboradores, grupo que estuda o tratamento cirúrgico do HIP há alguns aninhos (lembrem-se do STICH), apresentaram os dados do trial em Londres na semana passada, desta vez analisando especificamente as hemorragias lobares sem inundação intraventricular, com volumes de hematomas de 10 a 100ml.

O STICH II trial, estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado 1:1, realizado em 27 países, em um total de 78 centros de pesquisa, comparou os tratamentos clínico (conservador) versus cirurgia precoce em pacientes com HIP supratentoriais lobares.

O Estudo

O tratamento cirúrgico avaliado foi a intervenção (em geral, craniotomia) nas primeiras 12 horas da randomização (vejam o protocolo AQUI), e o desfecho primário avaliado foi clínico, com uso da escala de desfecho de Glasgow (Glasgow Outcome Scale-Extended – GOSE), sendo os pacientes categorizados como com desfechos favorável ou desfavorável, medidos após 6 meses. Foram randomizados um total de 601 pacientes (307 no grupo cirúrgico e 294 no tratamento conservador; destes, foram incluídos na análise 297 e 286 de cada grupo de tratamento, respectivamente.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos de tratamento no desfecho clínico primário avaliado pelo trial – desfechos desfavoráveis ocorreram em 59% dos pacientes operados, versus 62%tratados clínicamente (p=0.367). Entretanto, embora discreta, houve uma pequena vantagem da cirurgia em relação à sobrevivência (?).

Mensagem que fica…

Estudando, lendo, analisando ainda… Em breve…

LINKS

Mendelow et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet 2013.

Gautschi & Schaller. Surgery or conservative treatment for cerebral hemorrhage? Lancet 2013.

Homepage do STICH II trial.