Neurologia Vascular

Efficacy and Safety of Novel Oral Anticoagulants in Patients with Cervical Artery Dissections

Autor: Caprio et al.  Revista: Cerebrovasc Diseases 2014.

Local::: Departments of ^aNeurology and ^bRadiology, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Ill., ^cDepartment of Neurology and Neurotherapeutics, University of Texas Southwestern, Dallas, Tex., USA

Abstract

Background: American and European guidelines support antiplatelet agents and anticoagulants as reasonable treatments of cervical artery dissection (CAD), though randomized clinical trials are lacking. The utility of novel oral anticoagulants (NOAC), effective in reducing embolic stroke risk in non-valvular atrial fibrillation (NVAF), has not been reported in patients with CAD. We report on the use, safety, and efficacy of NOACs in the treatment of CAD.

Methods: We retrospectively identified patients diagnosed with CAD at a single academic center between January 2010 and August 2013. Patients were categorized by their antithrombotic treatment at hospital discharge with a NOAC (dabigatran, rivaroxaban, or apixaban), traditional anticoagulant (AC: warfarin or treatment dose low-molecular weight heparin), or antiplatelet agent (AP: aspirin, clopidogrel, or aspirin/extended-release dypyridamole). Using appropriate tests, we compared the baseline medical history, presenting clinical symptoms and initial radiographic characteristics among patients in the 3 treatment groups. We then evaluated for the following outcomes: recurrent stroke, vessel recanalization, and bleeding complications. p values <0.05 were considered significant.

Results: Of the 149 included patients (mean age 43.4 years; 63.1% female; 70.5% vertebral artery CAD), 39 (26.2%), 70 (47.0%), and 40 (26.8%) were treated with a NOAC, AC, and AP, respectively. More patients with severe stenosis or occlusion were treated with NOAC than with AC or AP (61.8 vs. 60.0 vs. 22.5%, p = 0.002). Other baseline clinical and radiographic findings, including the presence of acute infarction and hematoma, did not differ between the 3 treatment groups. One hundred and thirty-five (90.6%) patients had clinical follow-up (median time 7.5 months) and 125 (83.9%) had radiographic follow-up (median time 5 months) information. There were 2 recurrent strokes in the NOAC group and 1 in each of the AC and AP groups (p = 0.822). There were more major hemorrhagic events in the AC group (11.4%) compared to the NOAC (0.0%) and AP (2.5%) groups (p = 0.034). Three patients treated with NOAC and none treated with AC or AP had a worsened degree of stenosis on follow-up imaging (8.6 vs. 0.0 vs. 0.0%, p = 0.019).

Conclusion: Compared to traditional anticoagulants for CAD, treatment with NOACs is associated with similar rates of recurrent stroke, fewer hemorrhagic complications, but greater rates of radiographic worsening. These data suggest that NOACs may be a reasonable alternative in the management of CAD. Prospective validation of these findings is needed.

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Depois comento.

Notícia boa para nossos queridos amigos intervencionistas!!!!!

Foram apresentados no Congresso Mundial de AVC, em Istambul, novos dados do estudo IMS III, que avaliou rTPA endovenoso (sistêmico) versus rTPA e terapia endovascular combinada no AVCi agudo, e os resultados iniciais do estudo MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands).

Em relação ao IMS-III, os pesquisadores observaram que, na análise de follow-up de 12 meses, embora os pacientes com AVCi mais leves ficaram melhores do que os mais graves, a evidência foi de que, ao contrário do grupo mais leve, a terapia endovascular fez diferença (favoravelmente) no subgrupo de pacientes com AVCi mais severo, quando comparados com a terapia de primeira linha – rTPA EV sozinho.  Lembro aqui que AVCi moderado foi definido pelo trial como NIH de 8-19, e severo > ou igual a 20.

Até então, os dados do IMS-III que tínhamos eram os publicados na NEJM em 2013, que tinha jogado 5476 baldes de água fria na terapia endovascular –> este paper mostrou similaridade dos tratamentos quando medidos desfechos em 90 dias, motivo inclusive de sua interrupção por futilidade.

A melhora ao longo do tempo até a visita de 12m foi de 8% no grupo de AVCi mais grave, versus 2% no grupo moderado.

O “odds ratio” para o efeito do tratamento chegar ao escore de mRS de 0 a 2 foi de 0,95 no subgrupo de AVCi moderado, e 2,37 no grupo severo, isso já ajustadas variáveis como escala de NIH, tempo de início dos sintomas e idade.

Tabela. Desfechos favoráveis em 12 meses (mRS de 0 a 2)

Ou seja, aparentemente, parece haver uma maior diferença, uma melhora maior, mais “tardia”, em relação aos AVCis mais graves que recebem rTPA e terapia endovascular??? Seria isso?! Fiquei algo confusa com estes números. Preciso “digerir” melhor…

Depois volto com os dados do MR CLEAN…

Neurorradiologia ressurgindo das cinzas!!!!! 

Vamos chamar mais os caras!!!!!

Agora não são somente leituras… Vivemos a era dos Downloads… Baixamos tudo que podemos: textos, artigos, apps, programas, PDFs, livros, fotos, arquivos em geral… Enchemos nossos pendrives, nossos HDs, e muitas vezes nem temos tempo de ler, de ver tudo. Essa é a parte ruim, tempo pra ler… Tempo para fuçar o que temos nas mídias…  🙂

Universidades em Perigo. Por Paulo Alcântara Gomes, para o Blog do Noblat. Leiam.

2013 AHA/ASA CV Risk Calculator. App disponível nas principais plataformas, para cálculo de risco cardiovascular.

Meschia et al. Executive Summary: Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.  Atenção para várias novas recomendações do documento. Vejam tabela no final do artigo.

Abigail Moore. This Is Your Brain on Drugs. Artigo mais enviado desta semana, do NY Times.

Burnett et al. A Simple Text-Messaging Intervention Is Associated With Improved Door-to-Needle Times for Acute Ischemic Stroke. Stroke 2014. Uma medida simples, mas de impacto…

Blumenthal et al. Innovation in Health Care Leadership. NEJM 2014. Na verdade, este material trata-se de uma mesa redonda, um vídeo com os participantes da mesa discutindo inovação na área de Saúde. 

A cena… Vemos frequentemente nos shoppings e espaços públicos por aí: Cadeiras de “quick massage”, e o profissional massageando o pescoço do “cliente”, numa sessão de 10-15-20 minutos de massoterapia. É febre.

O slogan para chamar os clientes parece piada para os neurologistas: “Venha relaxar” (e de quebra, dissecar suas artérias do pescoço… Pensam muitos dos neuros que passam e vêem o ambiente…).

Pois bem.

A American Stroke Association publicou um statement sobre este tema no mês passado: terapias de manipulação cervical, ou em português bem claro – as tais massoterapias, e sua possível associação com as dissecções arteriais cervicais.

Possível?! Alguém ainda tem dúvida?

No ponto de vista estritamente científico, os autores concluem que ainda não é possível tornar este tratamento proibitivo, mas que os profissionais massoterapêutas devem alertar seus clientes quanto às descrições de casos e séries de casos da literatura – e esta associação.

Afinal, deverá ser difícil fazer um ensaio controlado para estudar a fundo esta associação, não? Qual serviço de massoterapia encararia tal desafio?!

O documento, na verdade, não fala só disso. Lendo o artigo inteiro, vemos que é um verdadeiro artigo de revisão sobre as dissecções cervicais, apresentando diagramas, estudos clínicos e ilustrações muito bonitas sobre a fisiopatologia das dissecções e das embolias que ocorrem quando há a laceração na íntima das artérias. Figuras interessantes para quando queremos explicar aos pacientes o porquê dos AVCs nestes casos!!!! Vale a pena ver!!!!

Conclusão transcrita do documento: ABAIXO::: Depois, link do artigo em PDF – na íntegra.

“Cervical artery dissections (CD) is an important cause of ischemic stroke in young and middle-aged patients. CD is most prevalent in the upper cervical spine and can involve the internal carotid artery or vertebral artery. Although current biomechanical evidence is insufficient to establish the claim that cervical manipulative therapy (CMT) causes CD, clinical reports suggest that mechanical forces play a role in a considerable number of CDs and most population controlled studies have found an association between CMT and VAD stroke in young patients. Although the incidence of CMT-associated CD in patients who have previously received CMT is not well established, and probably low, practitioners should strongly consider the possibility of CD as a presenting symptom, and patients should be informed of the statistical association between CD and CMT prior to undergoing manipulation of the cervical spine. “

LINK

Biller et al. Cervical Arterial Dissections and Association With Cervical Manipulative Therapy. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014.

Imaginem só: O doente chega ao PA ou pronto-socorro com sintomas clássicos de AIT (Ataque Isquêmico Transitório): início súbito, déficit focal, duração de minutos, reversão completa, exame neurológico normal na admissão. Você pede ou, se estiver na retaguarda neurológica daquele lugar, orienta o colega emergencista a fazer uma tomografia, mas já sabe: aquela TC de crânio não vai dar nada!

É exatamente isso! É isso o que acontece nos casos de AIT na emergência. O que fazer então, para reduzir este custo absolutamente fútil nas contas da saúde de um sistema?

Sidorov, Feng e Selim respondem à pergunta em um interessante artigo publicado na revista de acesso livre Cerebrovascular diseases Extra deste mês.

Estudo

Retrospectivo, os neurologistas avaliaram prontuários e contas médicas de 82 casos de AIT atendidos no PS do Beth Israel Deaconess Medical Center em dois anos (2009 a 2011). Os autores dividiram os pacientes vistos em dois grupos: os que fizeram TC + angioTC do crânio e pescoço (grupo 1); e os que fizeram RM crânio e um estudo de vasos (AngioRM ou AngioTC) adicional (grupo 2).

Usaram como desfechos do estudo a necessidade de ajuste terapêutico do tratamento preventivo e procedimento de revascularização indicada (endarterectomia ou angioplastia / stenting), e realizaram análises de custo-efetividade e custo-minimização dos procedimentos realizados.

Resultados

Todos os casos fizeram TC na entrada, e 59 deles prosseguiram para RM. Os pacientes dos grupos 1 (n=23) e 2 (n=59) foram semelhantes em características clínicas, demográficas, etiologia do evento, ajustes de tratamento e indicação de procedimentos de revascularização. 

Todas as TCs de crânio vieram sem alterações agudas (como esperado!!!). 44% dos casos que foram para RM tiveram AVCi pequenos agudos. O custo médio da neuroimagem na população estudada foi estatisticamente diferente (P< 0,01)

• Nos casos que fizeram TC + AngioTC = USD 1.460
• Casos com TC + RM + AngioRM = USD 1.569
• Casos com TC + AngioTC + RM =USD 2.090

Os autores concluem polidamente que “estudos clínicos prospectivos são necessários para confirmar os achados de sua pesquisa”. Para o bom entendedor, para quem pensa no custo da saúde e no futuro deste mercado a longo prazo, refletindo preventivamente para que os nossos filhos e netos possam um dia pagar seus próprios planos de saúde sem depender exclusivamente de planos corporativos… A mensagem está claríssima.

LINKS

Sidorov et al. Cost-Minimization Analysis of Computed Tomography versus Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Patients with Transient Ischemic Attacks at a Large Academic Center. Cerebrovascular Diseases Extra 2014.