José Genoino recebe alta médica após 27 dias no Sírio. Você, eu e os brasileiros pagadores de impostos, devemos estar cientes: a conta do Sírio-Libanês deve chegar a R$ 1 milhão. E será apresentada à Câmara dos Deputados para reembolso do paciente. Do Site Ucho.Info.
Tomar café da manhã faz bem. Pular esta refeição levou a 27% maior risco de doença coronariana, num estudo com mais de 26 mil homens saudáveis…Está publicado, na Circulation do mês passado.
tags: CHANCE study, antiagregação dupla, aspirina e clopidogrel, AVC isquêmico, tratamento, clopidogrel, AVCi, risco de sangramento
Por Maramelia Miranda
Foi publicado no dia 26 de junho, na NEJM, o estudo CHANCE – Clopidogrel in High-risk patients with Acute Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE) study, que avaliou 5170 pacientes chineses com AVC isquêmico minor (pacientes com NIHSS < 3) ou AIT, testando o uso de ataque de clopidogrel (300mg) + dupla antiagregação (aspirina e clopidogrel) na fase aguda (iniciados até 24 horas do ictus até 21 dias), seguidos de clopidogrel versus aspirina por 3 meses.
Os resultados positivos do CHANCE foram bastante comentados na apresentação do estudo em fevereiro deste ano, no Congresso Americano de AVC. Afinal, anteriormente, outros trials falharam em demonstrar este benefício. Wong e colaboradores mostraram que houve uma redução de 3.5% na ocorrência de AVC em 90 dias (NNT – number needed to treat – para prevenção de 1 AVC em 90 dias: 29), no grupo tratado com dupla terapia antiagregante seguida de clopidogrel, versus o tratamento convencional com aspirina. E, melhor, houve taxas similares de sangramentos moderados ou severos.
Endpoint
Clopidogrel + Aspirina (%)
Aspirina (%)
Hazard Ratio (95% IC)
P
AVC (endpoint primário)
8.2
11.7
0.68 (0.57 – 0.81)
<.001
AVC / IAM / Morte cardiovascular
8.4
11.9
0.69 (0.58 – 0.82)
<.001
AVC hemorrágico
0.3
0.3
1.01 (0.38 – 2.70 )
.98
Sangramento grave
0.2
0.2
0.94 (0.24 – 3.79)
.94
Sangramento moderado
0.1
0.2
0.73 (0.16 – 3.26)
.68
Sangramento leve
1.2
0.7
1.57 (0.88 – 2.79)
.12
O editorial que acompanha o paper salienta que o estudo foi feito com uma população chinesa, o que teoricamente restringe a extrapolação destes resultados para outras populações, mas lembrando que outros estudos são necessários para confirmar estes resultados em pacientes ocidentais.
Divirtam-se com a leitura! Lembrando que o acesso aos artigos da NEJM está LIVRE!
O estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations, liderado pelos Drs. J.P.Mohr (Columbia University, NYC) e Christian Stapf (Hôspital Lariboisière, Paris), randomizou prospectivamente pacientes com malformações arteriovenosas (MAVs) assintomáticas (não-rotas) para dois grupos de tratamento:
a) Tratamento clássico atualmente conhecido (tratamento cirúrgico e/ou endovascular e/ou radioterápico da MAV);
b) Tratamento expectante (não fazer nada, e apenas acompanhar).
Previamente planejado para incluir 400 pacientes, o ARUBA foi interrompido precocemente pelo NINDS (agência financiadora do estudo) em 15 de abril deste ano, quando já tinha 223 casos randomizados, devido às altas taxas de eventos no braço de intervenção multidisciplinar (deja vú? SAMMPRIS?), e consequente superioridade do tratamento conservador em relação aos desfechos clínicos primários medidos (morte ou AVC sintomático).
Os resultados apresentados em Londres no mês passado mostraram que houve morte ou AVC sintomático em 29% dos pacientes no grupo tratado vs 10% no grupo manejado com conduta expectante, num período de 33 meses de seguimento (HR 0.29; IC 95%: 0.15-0.58).
O comitê interino de análise de segurança do trial, entretanto, reitera que o follow-up dos pacientes do estudo continuará, para que se observe se esta disparidade de diferenças dos desfechos clínicos entre os dois grupos de tratamento será mantida ao longo dos anos, uma vez que os pacientes do grupo conservador não receberam nenhuma terapia e possuem, em tese, risco futuro de ter algum evento decorrente da lesão vascular não tratada.
Palavras do Dr. Stapf (Paris): ”We do not know how the medical therapy arm will fare in the coming decades and subjects were young (mean age 40s). The most important result of ARUBA will be how these groups look in 10 years and potentially in 20 years.”
E aí, colega? O que você faria com um caso como esse, uma MAV que nunca sangrou?
Na revista Lancet de 29 de maio último, concomitante com a apresentação do European Stroke Conference 2013, foram publicados os dados em relação às variáveis de manejo clínico da pressão arterial do SPS3 trial – Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes.
Este foi um estudo bastante aguardado, primeiro por causa dos resultados publicados em 2012 sobre a análise de tratamento antitrombótico na população estudada, que demonstrou pior prognóstico com dupla antiagregação a longo prazo. Segundo porque o seu financiamento, pelo NIH e NINDS (National Institute of Health/National Institute of Neurological Disorders and Stroke), não tem, em tese, qualquer conflito de interesse em relação a qualquer tratamento médico administrado.
Estudo
Oscar Benavente (investigador principal) e colaboradores analisaram 3020 pacientes, com 1519 alocados no grupo de maior meta de PA sistólica (130-149mmHg) e 1501 no grupo de tratamento mais intensivo (PAS < 130mmHg), seguindo-os por uma média de 3.7 anos. Avaliaram o desfecho primário de qualquer ocorrência de AVC (isquêmico ou hemorrágico) e, secundariamente, taxas de eventos como morte, infarto do miocárdio (IAM) e hemorragia intracraniana.
Resultados
Houve uma tendência a favor dos níveis de PA sistólica menores, embora não-significativa, em relação às taxas de AVC (HR 0.81, 95% CI 0.64-1.03, p=0.08). Não houve diferenças quanto aos desfechos de AVC fatal ou incapacitante (HR 0.81, 0.53-1.23, p=0.32) e eventos cardiovasculares (IAM ou morte – HR 0.84, 0.68-1.04, p=0.32). Quanto à ocorrência de hemorragia intracraniana, o grupo com PA mais controlada teve uma redução significativa deste desfecho clínico ( HR 0.37, 0.15-0.95, p=0.03).
Comentários
A diferença em relação ao desfecho primário analisado não foi significante (p=0.08), mas indica uma tendência a favor do grupo de redução arterial mais intensiva. O grupo de menor PA usou uma média de 2.4 anti-hipertensivos, contra 1.8 utilizado no grupo com alvo maior de PA. Houve uma redução de 63% de AVC hemorrágico, com uma diferença média de 11mmHg de PA sistólica entre os dois grupos de tratamento. Segundo os autores e no paper, não houve diferenças em relação aos eventos adversos.
Resumindo, nós neurologistas devemos tentar atingir e manter PA sistólicas menores de 130 mmHg em pacientes com AVCi lacunar que estejam fora da fase aguda (o estudo incluiu apenas pacientes após a segunda semana do AVCi, até 180 dias do evento-índice).
tags: hematoma intracraniano, AVCH, AVC hemorrágico, tratamento, pressão arterial na fase aguda.
Hoje foram apresentados em Londres, com concomitante publicação online do artigo na íntegra (AQUI – site da NEJM), os resultados do estudo INTERACT 2, que avaliou a redução intensiva da pressão arterial na fase aguda do AVCH – Hemorragia intracerebral (HIC) espontânea.
Estudo
Foram estudados um total de 2839 pacientes com HIC que chegavam ao hospital até 6 horas após o início dos sintomas. O alvo de tratamento do grupo ativo do estudo era reduzir agressivamente a PA sistólica (PAS) para < 140 mm Hg na primeira hora após o início dos antihipertensivos EV. O grupo controle recebia tratamento conforme as diretrizes atuais (alvo de PAS <180 mm Hg). O desfecho primário avaliado foi morte ou incapacidade severa, medido pelo escore de Rankin modificado (mRS) em 90 dias. O estudo teve financiamento público (agência de saúde australiana – National Health and Medical Research Council of Australia), e os antihipertensivos utilizados eram escolhidos conforme o julgamento clínico e disponibilidade do serviço.
Resultados
Dos 2794 pacientes que completaram a avaliação de desfecho planejada, 719 (52.0%) dos tratados agressivamente tiveram incapacidade severa, ou seja, mRS de 3-6, versus 785 pacientes so grupo controle (55.6%) (OR para o tratamento intensivo: 0.87; 95% CI, 0.75-1.01; p=0.06). Uma análise complementar mostrou melhores desfechos (menores mRS) no grupo de tratamento intensivo da PA (OR para maior incapacidade: 0.87; 95% CI, 0.77-1.00; p=0.04). A mortalidade e ocorrência de eventos adversos sérios foi semelhante nos dois grupos de tratamento.
Impressões
Os autores concluem o seguinte no texto publicado:
“In patients with intracerebral hemorrhage, intensive lowering of blood pressure did not result in a significant reduction in the rate of the primary outcome of death or severe disability. An ordinal analysis of modified Rankin scores indicated improved functional outcomes with intensive lowering of blood pressure.”
Confesso que esperava que tivesse sido negativo… Não estou de todo errada. Mostrou um desfecho primário não significante, mas com forte tendência de ser melhor (p=0,06).
Com certeza vão ainda discutir bastante estes números e a análise “complementar” – chamada pelo estudo como “ordinal”… Isso vai dar muito “pano pra a manga”… O site do estudo disponibilizou links com a apresentação oficial realizada hoje (vejam abaixo)… Bom material para nós atualizarmos nossos slides :). E a Jennifer Frontera assina um editorial analisando o trabalho – acesse AQUI.
Dr Mahmoud Malas e colaboradores concluiram que, do ponto de vista técnico, alguns detalhes podem fazer a diferença nos desfechos dos pacientes tratados com angioplastia e stenting.
O Estudo
Segundo Malas, muitos neurointervencionistas costumam utilizar o artifício de angioplastia com balão logo após a liberação do stent, com base justamente em estudos anteriores que associaram esta técnica com menores taxas de reestenose. O racional do estudo apresentado no SCIA foi a hipótese de que provavelmente esta estratégia poderia, em tese, causar embolização distal no momento do balonamento.
Os autores, portanto, analisaram o uso desta técnica e os desfechos de reestenose e AVC periprocedimento, usando o banco de dados do estudo CREST. Compararam os dois grupos distintos (pacientes submetidos a angioplastia com balão apenas antes da colocação do stent vs pacientes que tiveram balonamento pós-stenting), analisando taxa de reestenose 2 anos após o procedimento.
Resultados
Um total de 69 pacientes tiveram ATC pré-stenting, 344 foram angioplastados apenas após a liberação do stent, e 687 foram angioplastados pré e pós colocação do stent carotídeo.
Houve 20 AVCs peri-procedimento – 19 no grupo que teve ATC pós-stenting, e apenas 1 caso no grupo com ATC apenas pré-stenting (5.5% vs 1.5%, respectivamente; p=0.26). A taxa de reestenose em 2 anos foi de 10.3% no grupo com ATC pré-stenting vs 3.7% no grupo submetido a ATC pós-stenting (p=0.02).
A conclusão principal da análise apresentada foi de que realizar angioplastia com balão após a liberação do stent carotídeo reduz significativamente o risco de desenvolvimento de reestenose, mas parece aumentar o risco de AVC periprocedimento em até 4 vezes (HR 3.7; 95% IC 0.5-27.9).
Balonar pós-stenting carotídeo: Fazer ou não fazer?
LINKS
Malas M, Voeks J, Llinas R, et al. Angioplasty following carotid stent deployment reduces the risk of restenosis and may or may not increase the risk of procedure-related stroke. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2013 Scientific Sessions; May 9, 2013; Orlando, FL.
Esta eu já suspeitada. Não à toa, desde os resultados do estudo CHARISMA (anos atrás), vários neurologistas vasculares já usavam, na sua prática clínica diária, a dupla antiagregação plaquetária na fase aguda, nos casos de AVCi. Me incluo neste grupo.
Alguns, inclusive, extrapolavam as recomendações das principais sociedades neurológicas, e “seguiam” os nossos coleguinhas cardiologistas, dando bolus de clopidogrel na chegada do paciente com AVC isquêmico agudo, ainda na sala de emergência… Isso eu confesso que ainda não fazia.
O estudo CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## como são criativos estes caras que inventam os nomes dos estudos…), realizado e financiado pelos chineses de Beijing, comprovou que realmente… Existe este benefício!
Wang e colaboradores estudaram 4827 pacientes (quase 5000 indivíduos!!!), dividindo-os em dois grupos: tratados com aspirina sozinha versus aspirina e clopidogrel (bolus de 300mg + 3 meses de dupla antiagregação com aspirina + Clop 75mg/dia). Analisaram os desfechos clínicos de AVCi ou AVCh nos 3 primeiros meses após o evento índice. Estudaram apenas AVCi minor (com escala de NIH menor ou igual a 3) e AIT com alto risco de recorrência (ABCD2 >4).
Resultado principal: Veja o gráfico:::
O risco de novos eventos isquêmicos foi de 11,4 vs 7,9%, a favor do grupo tratado com dupla antiagregação na fase aguda (p<0,001). Resultado com significância estatística.
Os resultados, desenho do estudo, financiadores, médicos colaboradores e tabelas/gráficos, estão em formato PDF para livre acesso, no site da AHA – AQUI, e foram apresentados hoje, no congresso americano de AVC, no Havaí.
OBS 1::: Nova CHANCE ao clopidogrel + aspirina…
OBS 2::: CHANCE – Clopidogrel versus aspirin in High-risk patients with Acute Non-disabling Cerebrobascular Events (## será que são esquizofrênicos, ou autistas, ou superdotados, ou obssessivo-compulsivos … Estes caras que inventam os nomes dos estudos…???)
Embora amplamente utilizada na prática de terapia intensiva neurológica, não há uma evidência robusta do benefício da monitorização da pressão intracraniana (PIC) como coadjuvante para o tratamento de hipertensão intracraniana (HIC) em pacientes vítimas de trauma cranio-encefálico (TCE) grave. Recentemente, Farahvar e colaboradores estudaram uma coorte prospectiva e multicêntrica de pacientes com TCE grave (banco de dados da “Brain Trauma Foundation New York State”), avaliando a frequência de monitorização da PIC e sua relação com a mortalidade nestes pacientes. O estudo incluiu pacientes com TCE e escala de coma de Glasgow (ECG) < 9, cuja apresentação no hospital tivesse sido com < 24h do trauma. O desfecho clínico avaliado foi mortalidade em 2 semanas. Dos 2134 pacientes com estas características em um período de 9 anos (2000 a 2009) de coleta do banco de dados prospectivo, 1446 receberam terapia anti-HIC nas primeiras 48h de hospitalização (ex.: manitol, derivação ventricular externa, solução salina hipertônica, barbitúricos ou cirurgia descompressiva). Deste grupo selecionado, 1202 (82.9%) tiveram monitor de PIC e 244 pacientes foram tratados ” às cegas” (sem monitorização da PIC).
Resultados. No grupo com PIC monitorada, a mortalidade em 2 semanas foi de 19.6%, contra 33.2% do grupo sem monitorização (p < 0.0001). Estes achados foram corroborados pela regressão logística, que encontrou um impacto da monitorização da PIC com a menor mortalidade em 2 semanas (OR 0.63; 0.41-0.94, p = 0.02). Os grupos avaliados diferiram nas variáveis de idade – mais jovens nos monitorados (38.3 +/- 17.5 anos vs 45.9 +/- 21.8 anos; p =0.0001); e de frequência de anormalidades pupilares – menos presente nos monitorados (23.0 % vs 32.6 %, p = 0.003). Outras variáveis, como menor pontuação na ECG, TC anormal e presença de hipotensão no D1 da hospitalização, também foram indicadores independentes de pior prognóstico.
Problemas. É um estudo bastante significante, afinal, trata-se um número expressivo de pacientes… Mas os autores não obtiveram informações sobre: porcentagem de pacientes que tiveram retirada de cuidados médicos (nos dois grupos, sobretudo no grupo com monitor de PIC); racional para a escolha entre monitorar ou não os pacientes; método (ou variabilidade de método / técnica) da monitorização da PIC, considerando ser um estudo multicêntrico; ou a efetividade atingida de controle da PIC nos pacientes avaliados. Por último, mas não menos importante, o critério em considerar a mortalidade em 2 semanas (tão curto período) como desfecho primário foi escolhido pela informação presente em mais de 85% do banco de dados avaliado, diferentemente da escala de outcomes de Glasgow, usada comumente nos estudos clínicos em Neurotrauma.
Bom, é um assunto “quente”. Certamente irá gerar discussões, sobretudo em se tratando da sua publicação em uma revista de excelente qualidade e fator de impacto (Journal of Neurosurgery).
Deixo aqui a lembrança aos colegas neurointensivistas e neurocirurgiões, mostrando-os o quanto temos de espaço para trabalhar projetos e novas ideias neste campo, nas nossas UTIs e NeuroUTIs. Principalmente em nosso país, onde há locais sem disponibilidade de uso de monitorização de PIC… A faca e o queijo, nas nossas mãos.
O acidente cerebrovascular (AVC), um dos maiores problemas de saúde pública mundial e primeira causa de óbito no Brasil, foi responsável em 2010 por 9% de todos os óbitos ocorridos no país (99.732/1.136.947). A evolução das taxas de incidência entre a década de 70 até os anos 2000 demonstra que a quantidade de novos casos em todo o mundo dobrou em países de baixa e média renda, e diminuiu 40% em países de alta renda. Estas diferenças são expressão da qualidade da prevenção seja pública ou privada.
No Brasil, onde 78% da população (150 milhões) usam o SUS, esta prevenção ocorre nos ambulatórios dos bairros. Ela é focada, principalmente, nas pessoas portadoras de hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e colesterol elevado e visa, fundamentalmente, prevenir dois desfechos duros: AVC e infarto do miocárdio.
Desde 1994, existem no Brasil dois modelos principais de assistência ambulatorial pública: as unidades do Programa da Saúde da Família (PSF) e as unidades não-Saúde da Família, os chamados “postinhos” ou UBSs (Unidades Básicas de Saúde).
O PSF, visto como um programa ideal e sendo foco estratégico do Ministério da Saúde, realmente funciona? Quais as evidências de efetividade? A pergunta é pertinente, até porque cada equipe custa 30% mais que o modelo usual.
Em um estudo com seis anos de seguimento, publicado em outubro de 2012, no American Journal of Public Health, Cabral e colaboradores da Universidade da Região de Joinville acompanharam 241 pacientes que sobreviveram ao primeiro AVC ocorridos em 2005 e 2006, em hospitais públicos de Joinville (500 mil habitantes, dois terços usuários do SUS) e que voltaram para suas casas, continuando a prevenção secundária nos seus respectivos ambulatórios, comparando os dois tipos de tratamento preventivo (PSF vs não-PSF).
Conseguiram demonstrar que o modelo PSF é mais eficiente que o modelo convencional. Entre os pacientes que foram pelo menos duas vezes ao ano ao seu posto, foram comparadas as taxas de um segundo AVC, a ocorrência de um infarto do miocárdio ou óbito ao longo de seis anos, entre 103 pacientes no grupo PSF e 138 pacientes não-PSF.
Em seis anos,38% (39/103) dos pacientes que estiveram sob assistência das 35 unidades PSF de Joinville (que atendem 36% da população) faleceram. Entre os que tiveram assistência nas 21 unidades não-PSF, 54% (75/138) tinham falecido. Foram consideradas variáveis como a influência da gravidade do primeiro AVC e grau de escolaridade.
Curva de sobrevida apos 6 anos do primeiro evento de AVC, dividido entre pacientes em tratamento no PSF e não PSF.
O estudo concluiu que a prevenção secundária e regular em unidades PSF reduziu em 16% o risco absoluto de óbitos ou, visto de outra forma, a cada sete pacientes tratados no modelo PSF, um óbito foi evitado. Embora não significativa, a diminuição da morbidade pode ser menor também entre nos pacientes do grupo PSF, pois 30% (31/103) tiveram um segundo AVC ou um infarto do miocárdio contra 36% (50/138) no grupo não PSF.
Modelo do PSF – Ministério da Saúde
No modelo do PSF, cada equipe atende por agendamento, entre 600 a 1000 famílias cadastradas, em uma equipe composta por clínico geral, um enfermeiro, quatro agentes de saúde e que recebem salários competitivos com o mercado. As unidades não-PSF, criadas antes do modelo PSF, não tem agentes de saúde e são compostas por clínicos, enfermeiros, ginecologistas e dentistas que atendem por demanda.
De um programa restrito a poucas regiões do país em 1994, o modelo PSF está em franca expansão nacional. Atualmente o PSF atende 100 milhões e está presente em 90% das cidades brasileiras. Popular, é comum se ouvir dos candidatos a prefeito que irão ampliar o número de unidades PSF.
O modelo PSF tem mais de 15 anos de existência. Já existiam evidências robustas de eficácia do PSF na redução da mortalidade infantil, e os resultados de Joinville, que precisam ser replicados em outras cidades, mostra também eficácia na mortalidade de pessoas adultas. Isto não é pouco, pois idade é um fator de risco mais potente que hipertensão arterial e o país irá envelhecer muito nas próximas décadas.
Obs. Texto adaptado da Newsletter NeuroAtual, Out/2012.
tags:: esclerose múltipla, vitamina D, terapia, tratamento, fatores ambientais, estudos com vitamina D
Que a vitamina D deve ter alguma influência sobre a prevalência/risco, o curso e a evolução da Esclerose Múltipla (EM), isso certamente não temos mais dúvida. A hora agora é saber o quanto, ou quais seriam os níveis séricos protetores de vitamina D, em tese respondendo até quanto poderemos dar aos pacientes na terapia de reposição…
O estudo observacional, realizado na Universidade de Umea, na Suécia, utilizou um banco de amostras de sangue coletado de programas de saúde populacionais locais desde 1975, analisando e comparando controles normais e pacientes que desenvolveram posteriormente a EM. Salzer e colaboradores analisaram o risco de EM e os quartis de níveis da vitamina nas amostras estudadas. Chegaram ao ponto de corte de níveis de vitamina D > 75 nmol/L versus < 75 nmol/L, e encontraram um menor risco de EM nos indivíduos com níveis de 25-OH vitamina D > 75 nmol/L (OR 0.39, 95% CI: 0.16–0.98)…
Conclusão dos autores (redação original):
“This study supports the presence of an association between high 25(OH)D levels during the years preceding disease onset and a decreased risk of MS. In the very limited material with samples drawn in early pregnancy, where month-of-birth effects were controlled for, we found no association between gestational 25(OH)D levels and MS risk in the offspring. Decreasing 25(OH)D levels in the population may contribute to explain the increasing MS incidence that is suggested from epidemiologic studies.”
Obs. Alguém me ajuda em encontrar um conversor de unidades, para saber qual seriam estes níveis em ng/mL (unidade comumente usada aqui no Brasil)?????? O que revisei de literatura fala em níveis deficitários abaixo de 25nmol/L e suficientes acima de 50 (nas unidades usadas nos EUA e Europa)… Ou seja, o achado deste estudo sueco seria um ponto de corte 50% maior?
Transferindo para os valores e unidades brasileiras (normal > 30ng/mL; insuficiente < 20ng/mL) –> o ponto de corte encontrado no estudo sueco seria de 45ng/mL?
Ajuda dos “universitários” …. Comments, please!!!!!!!!!!
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Tomar café da manhã faz bem. Pular esta refeição levou a 27% maior risco de doença coronariana, num estudo com mais de 26 mil homens saudáveis… Está publicado, na Circulation do mês passado.
