Author: Maramelia Miranda

Esclerose Múltipla - Estudos Clínicos

Níveis séricos de Vitamina D ao longo de 10 anos…

18/05/2015 by 4 Comments

Artigo publicado este mês, na Mayo Clinic Proceedings, pegou uma amostra pacientes que fizeram exames de vitamina D, de uma população da Mayo Clinic de Rochester, durante o intervalo de 10 anos (2002 a 2011), demonstrando:

1 – Sim, as pessoas aparentemente estão usando mais Vitamina D, pois a incidência de níveis séricos > 50ng/ml em uma população americana subiu de 9 por 100.000 para 233 por 100.000. Ou seja, multiplicou-se, num período de 10 anos, em mais de 20 vezes!!!!

2 – Dos 20.308 pacientes estudados, 8,4%, 0,6% e 0,2% tinham níveis > que 50, 80 e 100ng/ml de 25-OH vitamina D no sangue, respectivamente;

2 – A ocorrência de hipercalcemia foi rara, tendo ocorrido em 0,2% dos mais de 1874 pacientes com níveis > 50. Hipercalcemia com toxicidade clínica ocorreu em apenas um caso, um paciente tomando 50.000UI ao dia por mais de 3 meses, que tinha nível sérico de 364 ng/ml.

O editorial é do Michael Holick, famoso pesquisador sobre o metabolismo da Vitamina D.

Atenção para o texto do Dr. Holick, que enfatiza a relativa segurança de doses de D diárias de até 20.000UI., segundo os estudos clínicos que temos até o momento. Faço questão de transcrever, em inglês, uma das suas frases no final do texto:::

“The evidence is clear that vitamin D toxicity is one of the rarest medical conditions and is typically due to intentional or inadvertent intake of extremely high doses of vitamin D (usually in the range of >50,000-100,000 IU/d for months to years).”

Portanto, pessoal, não tem problema prescrever 4.000UI, 5000UI, 8.000UI ou até 10.000UI ao dia de vitamina D (colecalciferol)…

+++ Consenso Brasileiro sobre o uso de Vitamina D em Esclerose Múltipla – 2014

Não tem problema em deixar os níveis de D dos pacientes mais altos, entre 50-100ng/ml. Contando que se faça o controle laboratorial e oriente o paciente a reduzir o cálcio da dieta, manter-se bem hidratado e fazer controles com cálcio urinário e PTH, com orientação do próprio neuro ou de colega endocrino.

E, repito as palavras do Holick: “Há evidência clara de que a toxicidade da vitamina D é extremamente rara, e tipicamente decorrente de tomada inadvertida ou intencional de doses extremamente altas de vitamina D (usualmente na faixa de > 50.000-100.000UI/dia por meses a anos)…”

Ou seja, nem o Holick fica dando mais de 50 mil UI de vitamina D por aí… É mole?! Imagina se esse pessoal da Mayo Clinic soubesse que tem gente aqui no Brasil tomando 80 mil de Vitamina D como quem toma água?!?! Por meses e meses a fio????

Abaixo, outro link sobre relação entre reposição de Vitamina D em adolescentes e risco de EM.

LINKS

Dudenkov et al. Changing Incidence of Serum 25-Hydroxyvitamin D Values Above 50 ng/mL: A 10-Year Population-Based Study. Mayo Clinic Proc 2015.

Holick M. Vitamin D Is Not as Toxic as Was Once Thought: A Historical and an Up-to-Date Perspective. Mayo Clin Proc 2015.

Cortese et al. Timing of use of cod liver oil, a vitamin D source, and multiple sclerosis risk: The EnvIMS study. Mult Scler 2015.

Níveis muito altos e muito baixos de Vitamina D aumentam as mortes por infarto e AVC

Neurocirurgia - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

VASOGRADE: Vai ou não vai ter DCI?????

15/05/2015 by 0 Comments

Atenção caros internautas-neuros.

Vasoespasmo é uma coisa.

Vasoespasmo sintomático é outra.

Isquemia cerebral tardia (DCI – delayed cerebral ischemia), ainda outra. Ops!!!!! Você não sabe o que é isquemia cerebral tardia ?!?! Pára tudo e aperta o botão Rewind já!!!!!

Os termos estão imbricados na “doença” vasoespasmo / hemorragia subaracnoidea, coisa que ainda não sabemos muito bem, de onde vem, nem porque se manifesta apenas em alguns, em outros não, como fica tão grave em alguns, em outros não…

Ou seja, como bem diz um neuro dos “velhos”: Entre as grandes perguntas da neurologia, algumas delas são: o que é vasoespasmo?!? como evitar, como prevenir, como tratar vasoespasmo?!??!

Quem quiser fazer qualquer tese, pode estudar isso, que consegue publicações em várias revistas. Muitas coisas ainda para descobrir.

E para tentar responder a perguntinha do título deste post, vários autores já publicaram tentativas de predizer se um paciente vai ou não ter DCI…

Publicado online first na Stroke deste mês, artigo fresquinho saído do forno, sobre o uso da escala VASOGRADE, validada numa coorte de pacientes com HSA (de dois estudos clínicos fase II e uma séria canadense). Atenção: autor brasileiríssimo, Airton Leonardo Manoel, que agora está no Hospital Albert Einstein. O mesmo das revisões de HSA que postamos aqui algumas semanas atrás.

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Vale a pena conferir.

LINK

de Oliveira Manoel et al. The VASOGRADE. A Simple Grading Scale for Prediction of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2015.

 

 

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Leituras

06/05/2015 by 0 Comments

Por Daniela Lamas, para o NYT. Admitted to Your Bedroom: Some Hospitals Try Treating Patients at Home. Anotem aí. O futuro em termos de desospitalização de pacientes.

Por Kelly Clancy. How to Unlearn a Disease: Medicine’s latest cure is forgetting you’re sick. Da revista Nautilus.

. Artigo

Por Atul Gawande. Overkill. Artigo da New Yorker sobre o excesso de exames médicos e overdiagnóstico na medicina atual. Interessante. Leiam.

Millions of Americans get tests, drugs, and operations that won’t make them better, may cause harm, and cost billions.

Ilustração de Anna Parini, para a revista New Yorker.

Neurologia Geral

Síndrome das Pernas Irriquietas: Consenso Brasileiro em 2015

05/05/2015 by 0 Comments

A Síndrome das Pernas Irriquietas não é o usual do atendimento ambulatorial neurológico, mas acredito que provavelmente porque não interrogamos todos os pacientes sobre esta queixa esquisitinha da “sensação estranha” nas pernas.

Doença certamente subdiagnosticada, na SPI, os pacientes quase nunca sabem explicar a sensação que apresentam, e os companheiros, que percebem a inquietação na cama à noite, ao dormir, ou durante a atividade social do indivíduo, também não ficam arrastando seus cônjuges para os consultórios neurológicos por causa destes sintomas ridículos!!!!

Ah, não consegue ficar sentada num restaurante, ou num cinema, por 2 horas? Dá uma “agonia” nas pernas??? Vontade de levantar? Sintominha bizarro, não?! Quem vai de rotina até um médico por causa disso? Muita gente não vai.

E ficam anos e anos com a doença, aguentando, até um certo dia alguém falar no negócio e a pessoa se tocar…

Como parente de primeiro grau de portadores da doença (minha mãe e minha irmã foram premiadas com a SPI), sou obrigada a ler o consenso para poder aplicar dentro de casa!!!! Senão vou levar bronca!

Sempre em casos de insônia, é preciso interrogar sobre os sintomas característicos de pernas irriquietas, sobretudo em mulheres e quando há história familiar de outros distúrbios do sono.

SPI: É bom sempre lembrar, e perguntar. 

LINK

Fröhlich et al. Brazilian consensus on guidelines for diagnosis and treatment for restless legs syndrome. Arq Neuropsiquiatria 2015.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular

Screening de FA não-tratada na Suécia: STROKESTOP Study

29/04/2015 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Muito legal…

Publicação da Circulation deste mês. Amo essa revista. Ela é primariamente de Cardio, mas tem umas coisas legais em Epidemio, Imagem, prevenção e fatores de risco cardiovasculares.

E, bem sabemos, a cardio sempre nos deixa comendo poeira… Assim sendo, e assumindo humildemente minha “comida de poeira”, tenho que continuar a comer a poeira deles, sair correndo atrás…

Estudo

Os suecos pegaram uma população sem qualquer histórico de FA, idosinhos bonitinhos suecos de 75 e 76 anos, e fizeram traçados intermitentes de ECG, durante 2 semanas. Usaram aparelho portátil de ECG e fizeram exames diários por 2 semanas. Convidando 13331 idosos para aderirem ao estudo, mais da metade topou.

Resultados

Dos mais de 7000 indivíduos estudados, n=218, 3.0% (95 % confidence interval (CI) 2.7-3.5%) — tinham FA e não sabiam, e 9.3%, (CI 8.6-10.0%, n=666) tinham FA, sabiam que tinham, mas 149 pacientes (2%) não usavam ACO. Dos que não sabiam, 0,5% teve a detecção da arritmia no primeiro ECG.

Fazer ECG seriados, intermitentes, aumentou em 4x a chance de pegar FA.

A prevalência total de FA foi de 12.3% na população estudada.

Mais de 90% dos casos com FA que não sabiam do diagnóstico aceitaram receber terapia preventiva com ACO. O estudo continua, pois os pesquisadores agora vão contar os eventos e se este screening reduzirá realmente as taxas de AVC.

Conclusões do STROKESTOP

“Mass-screening for AF in a 75/76-year-old population identifies a significant proportion of participants with untreated AF. Initiation of stroke prophylactic treatment was highly successful in individuals with newly diagnosed AF.”

Ou seja…

Fazer ECG seriados em idosos pode detectar FA… Dependendo da FA e comorbidades, há indicação de ACO. Lembrando que o impacto do uso de ACO em prevenção de AVCi é na redução de ~70% os eventos…

Terapia muito poderosa. Mesmo se pensando na velha warfarina, cuja efetividade é de ~68%.

Segunda coisa: Será que procurar FA assintomática em pacientes com maior risco funciona nos desfechos?

Fazer screening de FA em população idosa assintomática é efetivo para alguma coisa????

Não sei. Só sei de uma coisa. FA pode fechar uma cerebral média.

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E uma cerebral média fechada, meu amigo, é jogo duro (sendo bem boazinha nas palavras)… Que tal prevenir isso aí em cima???? Eu topo!!!!!

LINKS

Svennberg et al. Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Circulation 2015.

Aronsson et al. Cost-effectiveness of mass screening for untreated atrial fibrillation using intermittent ECG recording. Europace 2015.

Friberg et al. Population screening of 75- and 76-year-old men and women for silent atrial fibrillation (STROKESTOP). Europace 2015.

Neurologia Geral

Terapias recomendadas na fase aguda da Migrânea: Recomendações AHS

28/04/2015 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

Além da diretriz recentemente publicada, sobre fase aguda da migrânea, enumero publicações interessantes, retiradas dos artigos mais lidos da Cephalalgia, consulta obrigatória para a queixa número um no consultório de neurologistas, no mundo todo: cefaleia.

Especificamente em relação à enxaqueca ou migrânea, além do artigo-diretriz, no tratamento de fase aguda, tem outros de revisão, sobre antiepilépticos e demais drogas na profilaxiadas crises.

LINKS

Marmura et al. The Acute Treatment of Migraine in Adults: The American Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies. Headache 2015.

Mulleners et al. Antiepileptics in migraine prophylaxis: An updated Cochrane review. Cephalalgia 2014.

Weatherall M. The diagnosis and treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2015.

Kelley et al. Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 3: Opioids, NSAIDs, Steroids, and Post-Discharge Medications. Caphalalgia 2012.

Kelley et al. Rescue Therapy for Acute Migraine, Part 1: Triptans, Dihydroergotamine, and Magnesium. Cephalalgia 2012.

Neurologia Vascular - Tecnologia e Saúde

Watchman aprovado pelo FDA para tratamento de Fibrilação Atrial

24/04/2015 by 0 Comments

** Por Hugo Resende e Rodrigo Bazan

Depois de duas negativas anteriores, em meados de março deste ano, a agência americana FDA aprovou o dispositivo endovascular Watchman para o tratamento de casos selecionados de FA.

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Lembrando, o Watchman é uma espécie de prótese endovascular que fecha o apêndice atrial esquerdo, local mais frequente de formação de trombos em pacientes com FA. Portanto, indicação em casos com contraindicações formais ao uso de anticoagulantes, terapia de primeira linha nestes pacientes. Vou procurar o link do estudo e posto mais tarde (PROTECT AF).

LINKS

TechTimes. FDA Approves Boston Scientific Watchman Afib Heart Device.

JAMA. Device Approved for Some Patients With Atrial Fibrillation.

 

** Colegas neurologistas  vasculares, de Belo Horizonte e Botucatu, respectivamente.

Esclerose Múltipla

Natalizumab ou Fingolimode? Análise “head-to-head”

22/04/2015 by 0 Comments

Estudo observacional, não foi controlado / prospectivo. Feito com o banco de dados do MSBase, coorte prospectiva de pacientes com EM.

Depois comento. Abaixo, abstract do estudo.

Kalincik et al. Switch to natalizumab versus fingolimod in active relapsing–remitting multiple sclerosis. Ann Neurology 2015.

***

Switch to natalizumab versus fingolimod in active relapsing–remitting multiple sclerosis

Objective. In patients suffering multiple sclerosis activity despite treatment with interferon β or glatiramer acetate, clinicians often switch therapy to either natalizumab or fingolimod. However, no studies have directly compared the outcomes of switching to either of these agents.

Methods. Using MSBase, a large international, observational, prospectively acquired cohort study, we identified patients with relapsing–remitting multiple sclerosis experiencing relapses or disability progression within the 6 months immediately preceding switch to either natalizumab or fingolimod. Quasi-randomization with propensity score–based matching was used to select subpopulations with comparable baseline characteristics. Relapse and disability outcomes were compared in paired, pairwise-censored analyses.

Results. Of the 792 included patients, 578 patients were matched (natalizumab, n = 407; fingolimod, n = 171). Mean on-study follow-up was 12 months. The annualized relapse rates decreased from 1.5 to 0.2 on natalizumab and from 1.3 to 0.4 on fingolimod, with 50% relative postswitch difference in relapse hazard (p = 0.002). A 2.8 times higher rate of sustained disability regression was observed after the switch to natalizumab in comparison to fingolimod (p < 0.001). No difference in the rate of sustained disability progression events was observed between the groups. The change in overall disability burden (quantified as area under the disability–time curve) differed between natalizumab and fingolimod (−0.12 vs 0.04 per year, respectively, p < 0.001).

Neurologia Geral

Novo guideline da AAN em primeira crise convulsiva em adultos

20/04/2015 by 0 Comments

Publicado ontem, 20 de abril, no congresso da Academia Americana de Neurologia (American Academy of Neurology), em Washington.

Pontos principais do documento

— Aguardem…

LINK

Krumholz et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2015.