Estenose da artéria basilar ou Trombose de basilar

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Por Maramélia Miranda **

Introdução. A artéria basilar é a artéria da circulação posterior mais importante do cérebro, pois leva suprimento sanguíneo para estruturas importantes na região posterior do encéfalo, como o cerebelo, a ponte, o bulbo (região de transição entre o cérebro e a medula) e o mesencéfalo, estruturas vitais, relacionadas com os centros anatômicos que regulam a respiração, vigília e sono, o andar, o equilíbrio, os movimentos, coordenação e sensibilidade dos braços e pernas, e os nervos cranianos, responsáveis pela movimentação dos olhos, audição, fala e deglutição.

A estenose da artéria basilar é uma condição incomum, que ocorre quando há alguma placa aterosclerótica ou coágulo sanguíneo obstruindo parcial ou totalmente a passagem do sangue nesta artéria. É mais observada em homens do que mulheres, na sexta e sétima década de vida, e em populações asiática, da raça negra e em descendentes afro-americanos. A estenose da basilar pode causar sintomas transitórios e intermitentes, simulando quadros de labirintite, ou levar a um Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCi) estabelecido, com sequelas neurológicas que podem ser leves ou mais graves.

A artéria basilar é formada pela junção das duas artérias vertebrais (direita e esquerda), na região do bulbo (próximo à nuca). A artéria basilar caminha pela face anterior do bulbo e ponte, e neste trajeto ascendente emite ramos arteriais importantes para irrigar esta e outras estruturas do encéfalo. A artéria basilar termina em dois ramos, as artérias cerebrais posteriores (direita e esquerda), que irrigam  o mesemcéfalo, tálamo e as porções mais internas dos lobos occipitais e temporais. Durante o seu trajeto, os ramos arteriais mais calibrosos da basilar são as artérias cerebelosas anteriores-posteriores (PAICAs) e artérias cerebelosas anteriores-inferiores (AICAs).

Portanto, os sintomas neurológicos decorrentes de alteração na irrigação da artéria basilar vão depender dos ramos acometidos, e da presença ou não de circulação colateral, quando ocorre, por exemplo, uma oclusão completa da artéria. O local da oclusão, inclusive, pode indicar o possível mecanismo (causa) desta oclusão: quando ocorre na porção proximal ou mais distal (topo) da basilar, geralmente é relacionado a um trombo de origem cardioembólica. Quando a oclusão é no terço médio, mais comumente relaciona-se com a presença de doença aterosclerótica neste local – aterotrombose.

Quadro Clínico / Sintomas. É bastante frequente ocorrerem sintomas de alerta, intermitentes, dias ou semanas antes da instalação dos déficits em um quadro agudo de estenose basilar. Os sinais e sintomas mais frequentes são:

• Déficits motores, geralmente em um lado do corpo, associados à fraqueza dos músculos da face (paralisia facial);
• Alteração na articulação das palavras;
• Vertigem / tonturas, nauseas e vômitos;
• Dor de cabeça;
• Alteração visual, desde embaçamento da visão até estrabismos e visão dupla;
• Alteração súbita da marcha, com dificuldade de ficar em pé e andar;
• Alteração da consciência, com sonolência de início súbito.

Exames Complementares. Na investigação de uma suspeita de estenose ou trombose da basilar, dá-se preferência atualmente aos exames neurológicos não invasivos, como o Doppler transcraniano, a angiotomografia e a angioressonância. O Doppler transcraniano é um exame de ultrassom, que determina se há alteração nas velocidades de fluxo sanguíneo na artéria basilar, e quando realizado com aparelhos com a tecnologia Color Dupplex, mostra imagens da artéria. Os exames de angiotomografia, angiorressonância, e por último a angiografia cerebral, demonstram a anatomia dos vasos, e são excelentes para a detecção precoce e mensuração dos graus de estenose. Adicionalmente, a angiotomo e a angioRM podem ser usados para o acpmpnhamento dos pacientes a longo prazo.

Tratamento. Na fase aguda de um AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT) por causa de uma estenose basilar, a evidência atual é de que o melhor tratamento é a administração de antiagregantes plaquetários (aspirina, clopidogrel, ou associação destes dois) para a prevenção de novos eventos isquêmicos. Nos casos catastróficos de trombose da artéria basilar, o início do sintoma de rebaixamento ou coma é geralmente considerado como o tempo de icto, para a instituição de terapia com trombolíticos ou trombectomia mecânica.

Quando os pacientes chegam ao hospital com poucas horas do início dos sintomas, a dependem da apresentação destes e dos exames de imagem na chegada, pode ser feito o tratamento trombolítico endovenoso, com o medicamento alteplase, para a tentativa de recanalização da artéria obstruída.

Em situações especiais, pode haver a necessidade de uso de anticoagulantes, sobretudo quando os pacientes apresentam déficits em crescendo ou vários episódios intermitentes de piora e melhora.

Além disso, o controle otimizado dos fatores de risco cardiovasculares associados à estenose da artéria basilar, quando de causa aterosclerótica (controle de doenças como hipertensão arterial, diabetes, dislipidemias) também deve ser priorizado.

Mesmo com o advento de tecnologias de procedimentos endovasculares, a angioplastia e colocação de stents na artéria basilar, embora bastante comentada e questionada pelos pacientes e familiares de pacientes com a estenose basilar, ainda é considerada uma terapia experimental, que deve ser realizada no contexto de algum estudo clínico, uma vez não haver nenhum trabalho prospectivo que tenha demonstrado superioridade deste tratamento sobre o tratamento médico. Apenas quando o tratamento médico falha, e os pacientes com estenose basilar ainda persistem com sintomas de AIT ou AVCi, mesmo com medicamentos, deve ser considerada a terapia endovascular.

Prognóstico. O prognóstico dos pacientes que tem estenose da artéria basilar depende muito do local da estenose, da rede de colaterais presente no cérebro, que é bastante variável nos índivíduos, e do diagnóstico precoce desta condição, que melhorou bastante nos últimos anos, com o advento da neuroimagem não invasiva, (Doppler transcraniano, angiotomografia e angioressonância). A oclusão completa da artéria basilar, quando instalada em horas ou dias, tem um prognóstico mais grave, sobretudo quando não há circulação colateral nos pacientes com esta condição. Atualmente está em andamento um estudo prospectivo para avaliar qual tratamento é melhor (tratamento com angioplastia / stent versus tratamento médico otimizado).

** Dra. Maramélia Miranda é neurologista com formação pela UNIFESP-EPM, especializada em AVC e Doppler Transcraniano, editora do blog iNeuro.com.br.