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Divulgação - Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Vascular

Ministério da Saúde publica portarias sobre as linhas de cuidado ao AVC

14/04/2012 by 0 Comments

Por Sheila Martins *

Foi publicada no dia 13 de abril último, no Diário Oficial da União (DOU), as portarias do Ministério da Saúde regulamentado os protocolos clínicos e critérios de habilitação dos hospitais para o AVC, e detalhando os incentivos financeiros diferenciados aos hospitais que estiverem credenciados para este novo tipo de atendimento.

Depois de tantos anos de luta, uma luta de tantos colegas neurologistas brasileiros e de nossas sociedades médicas, finalmente um sonho é concretizado com a oficialização das Linhas de Cuidado ao AVC, definições dos Centros de AVC e efetivação de pagamento melhor para pacientes atendidos em Unidades de AVC e para os submetidos à terapia trombolítica, no âmbito do Sistema Único de Saúde – o SUS. Parabéns a todos que acreditaram e não desistiram de lutar.

Os Drs. Romeu Sant’Anna, Jefferson Fernandes e eu participamos ativamente do desenvolvimento até a finalização desta portaria, que foi chancelada pelas nossas sociedades (Dra. Elza Dias Tosta, pela Academia Brasileira de Neurologia; e Dr. Jamary Oliveira Filho, pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares). Foi um árduo trabalho de equipe, que coroa todos os nossos esforços nos últimos anos.

Agora o trabalho só continua, com a implantação deste programa em todas as regiões do país.

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Notícia publicada pelo Ministério da Saúde

Portarias do Ministério da Saúde:

PORTARIA No- 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo.

PORTARIA No- 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012: Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

* Dra. Sheila Martins é neurologista vascular, coordenadora do Programa de AVC do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Centro de AVC do Hospital Moinhos de Vento, Presidente da Rede Brasil AVC e membro do Comitê Diretor da World Stroke Organization, representando as Américas Central e América do Sul.

Guidelines - Neurointensivismo - Neurologia Geral

Diretrizes para o uso de Imuneglobulina endovenosa: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology – 2012

02/04/2012 by 0 Comments

Por Maramelia Miranda

A American Academy of Neurology (AAN) liberou na sua publicação Neurology da semana passada, um novo guideline sobre as recomendações para o uso de imuneglobulina endovenosa (IgEV) no tratamento das doenças neuromusculares.

Atenção neurohospitalistas, neurointensivistas, residentes da Neurologia e neuromusculares!!!! Guideline fresquinho recém-saído do forno!!!!

Para a Síndrome de Guillain-Barré (SGB), a IgEV tem forte evidência (Nível A) de eficácia no tratamento agudo, comparável ao tratamento com plasmaferese. Este uso nas crianças com SGB, entretanto, não tem muito suporte na literatura, mas pode ser uma opção de tratamento aceitável, ou como os americanos gostam de escrever – “reasonable” (eles adoram esta palavrinha…)… As evidências são insuficientes para recomendar o tratamento do SGB com IgEV associada aos corticóides, bem como estabelecer uma dose ótima de IgEV nestas condições.

Na Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (CIDP – sigla em inglês), a evidência também é nível A – forte –  quanto ao uso da IgEV, com a ressalva sobre a falta de dados comparando esta modalidade terapêutica em relação aos outros tratamentos da CIDP – corticóides, plasmaferese e imunossupressores, bem como sobre os estudos insuficientes a respeito na dose, frequência e duração da IgEV na CIDP…

News – Para a miastenia gravis e neuropatia motora multifocal, o documento declara que a IgEV é “provavelmente efetiva, devendo ser considerada” no tratamento agudo destas condições (evidência moderada, nível B).

Finalmente, com evidência fraca – Nível C, os autores sugerem que a IgEV é possivelmente efetiva, e pode ser considerada para tratar dermatopolimiosite refraária em adultos, bem como na síndrome miastênica do tipo Lambert-Eaton. Nas situações neuromusculares menos frequentes – como as neuropatias imunomediadas,  polimiosite e síndrome de Miller-Fisher, por exemplo, não há dados na literatura, e, como também eles adooooram falar – “futher research is needed”.

Imuneglobulina endovenosa hiperimune: Use racionalmente!

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Evidence-based guideline: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology

Estudos publicados!

CLOSURE I: Fechamento de Forame Oval Patente é semelhante ao tratamento médico em pacientes com AVCi criptogênico

14/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Fechamento de forame oval patente (FOP) no AVCi.

O CLOSURE I foi um importante estudo prospectivo e randomizado, financiado por uma das companhias que produz os devices de fechamento – NMT Boston –  e planejado para avaliar a conduta endovascular (fechamento percutâneo) versus o tratamento conservador em casos de AVCi ou AIT com etiologia criptogênica / indeterminada.

Nosso blog já tinha adiantado este resultado desde 2010, e agora saiu, finalmente!, a publicação do trial na NEJM. Furlan e colaboradores estudaram 909 pacientes de 18 a 60 anos com AVCi criptogênico e FOP, comparando o tratamento médico versus o seu fechamento percutâneo, e analisando desfechos de AVCi ou AIT em 2 anos, morte em 30 dias, ou morte de causa neurológica em 2 anos.

Houve AVCi ou AIT em 2 anos: em 5,5% dos casos submetidos ao fechamento versus 6,8% no grupo tratado clinicamente (HR 0,78, 95% CI, 0,45-1.35, p=0,37). Ou seja: sem diferenças. Frustrante.

Conclusão (transcrevo o texto do abstract):

“In patients with cryptogenic stroke or TIA who had a patent foramen ovale, closure with a device did not offer a greater benefit than medical therapy alone for the prevention of recurrent stroke or TIA”

Leiam o abstract AQUI. Tem também editorial, de S Claiborne Johnston, da UCSF.

Será o fim do tratamento percutâneo de FOP em AVCi? Certamente não. Mas uma boa mensagem para nosso aprendizado é avaliar bem os casos criptogênicos, discutir com os pacientes quando há ou não FOP, avaliar se há realmente risco de recorrência de eventos, a presença de eventos prévios, a anatomia do defeito septal, e mandar fechar FOPs apenas em casos bem, bem, bem selecionados.

E que venham o RESPECT e o REDUCE!!!!

Estudos publicados! - Neurointensivismo

Traumatismo craniano grave: Amantadina pode ser benéfica

02/03/2012 by 0 Comments

Por Maramélia Miranda

Lembram que comentamos no ano passado, aqui no Blog, a respeito de uma apresentação no congresso da Academia Americana de Neurologia de 2011 sobre este tema? Naquela época, tentei acesso ao poster, mas não tive sucesso.

Quase um ano depois, aquele estudo agora é publicado na edição de 01/mar/2012 da NEJM. Pesquisadores do Hospital de Reabilitação da Harvard Medical School (Boston, MA), liderados por Joseph Giacino, avaliaram prospectivamente a recuperação funcional de pacientes com traumatismo craniencefálico. Foram randomizados 184 pacientes com TCE grave, que estavam em estado vegetativo persistente ou estado de consciência mínima, na fase subaguda (de 4 a 16 semanas) após o trauma,  recebendo placebo ou amantadina por via oral.

O follow-up do estudo foi de 6 semanas, incluindo as 4 semanas de tratamento ativo com a droga (ou placebo) e mais duas semanas de descontinuação do tratamento. Houve uma melhora significativa na escala de avaliação funcional “Disability Rating Scale (DRS)”, no grupo que usou amantadina, com uma redução (melhora funcional) de 0.24 pontos por semana (P = .007), o que indicou um benefício estatisticamente significativo. Além disso, após a parada do medicamento, o subgrupo de tratamento ativo teve um declínio da taxa de melhora significativamente maior do que o subgrupo que utilizou placebo, corroborando a hipótese de que a droga parece acelerar a recuperação funcional nestes indivíduos.

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Giacino et al. Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury. N Engl J Med 2012; 366:819-826.

Neurologia Vascular

Tenecteplase é seguro como resgate na trombólise endovenosa

28/06/2011 by 3 Comments

Por Leticia Rebello e Maramélia Miranda

Um artigo recém publicado pela revista Stroke levanta uma opção para os pacientes com AVCi agudo e oclusões proximais na artéria cerebral média (ACM), que falham na terapia com rtPA EV.

Os pesquisadores franceses estudaram o uso de tratamento combinado – rTPA EV + tenecteplase EV de resgate, para os casos de oclusões proximais do segmento M1 da ACM. A taxa de recanalização, após uma média de 16 horas de follow-up, foi de 100%, com hemorragia intracraniana ocorrendo em 4 dos 13 pacientes tratados (31%), mas sem nenhum caso sintomático. O Rankin de 0/1 foi atingido em 9 dos 13 casos com terapia combinada (69%), desfecho semelhante ao grupo que teve recanalização com o rTPA EV apenas. Os autores ressaltam o número de casos reduzido, mas alertam para a necessidade de outros estudos, com maior número de pacientes, para avaliar a terapia combinada com o alteplase e o tenecteplase EV no AVCi agudo.

Muito interessante.

Vejam abaixo os resultados, e quem quiser ler o abstract, acessem o site da Stroke AQUI. Caso queiram o artigo na íntegra, mandem-nos o email.

Neurointensivismo

Amantadina é eficaz para Traumatismo Craniano Grave

27/04/2011 by 2 Comments

Um estudo clínico apresentado no recente congresso anual da Academia America de Neurologia, em Honolulu, Havaí, apresentado por Katz e colaboradores, da Universidade de Boston, foi um dos principais highlights deste congresso neste ano de 2011.

O grupo de Boston avaliou de forma duplo-cega, prospectiva e randomizada, em 11 centros americanos, um total de 184 pacientes com Trauma Craniano Grave (TCE) grave, que estavam em estado vegetativo persistente ou em estado de consciência mínima, testando o efeito do uso de amantadina oral, droga antiviral comumente utilizada para tratar os sintomas motores na Doença de Parkinson.

Os pesquisadores observaram que o grupo tratado com a amantadina por 4 semanas tiveram uma melhora funcional mais evidente, para um nível de respostas em monossilábicos (sim / não na comunicação), ou tiveram progresso em uso de alguns objetos de forma funcional. A taxa de melhora foi bastante superior nos indivíduos tratados com amantadina em comparação com os pacientes que usaram placebo, e houve persistência dos ganhos funcionais, mesmo após a parada da droga, embora esta tenha declinado ao longo de algumas semanas após a interrupção do antiviral.

Ainda estou à “caça” de material específico sobre este interessante trabalho; assim que tiver algo mais “concreto”, atualizarei este post, deixando o link para vermos os números exatos e os resultados estatísticos. Deixo abaixo apenas a referência oficial do abstract.

Referência

Katz D, Giacino J, Whyte J, et al. The effectiveness of amantadine hydrochloride in improving level of consciousness and functional recovery in patients in the vegetative or minimally conscious state after traumatic brain injury. Abstracts of the 63rd Annual Meeting of the American Academy of Neurology; April 9-16, 2011; Honolulu, Hawaii. Abstract PL01.003.

Estudos publicados! - Neurologia Vascular - Neurorradiologia Intervencionista

Estenoses Intracranianas: SAMMPRIS interrompido!

11/04/2011 by 0 Comments

Depois dos resultados do CREST, favorecendo cada vez mais a endarterectomia em detrimento da angioplastia com stenting na doença aterosclerótica carotídea, agora é a vez de um outro tipo de embate, desta vez na doença aterosclerótica intracraniana: tratar clinicamente ou mandar para intervenção (ATC com stenting) os casos com estenoses intracranianas?

Pois é… O estudo SAMMPRIS (Stenting and Agressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) foi iniciado em 2008 para responder esta questão, e hoje saiu o alerta do NIH / NINDS, agência de fomento que financia este grande trial, informando que o recrutamento do SAMMPRIS nos atuais 50 centros ativos foi interrompido por questões de segurança.

Após a inclusão de 451 pacientes neste estudo, que começou em novembro de 2008, o comitê de segurança do NINDS achou por bem parar seu recrutamento devido às altas taxas de AVC e morte em 30 dias, no grupo tratado com stenting (14%), em relação ao grupo tratado clinicamente (5.8%).

Mais um balde de água fria para a Neurorradio Intervencionista… E mais uma evidência para ser aplicada na nossa prática clínica!

Para ver o release do NINDS, clique aqui.

Neurointensivismo

Craniectomia descompressiva no TCE grave: operar ou não operar?

30/03/2011 by 0 Comments

Já está publicado online na página da New England Journal of Medicine, desde a semana passada, um artigo interessante que promete muitas emoções e controvérsias no meio neurocirúrgico e da Terapia Intensiva Neurológica. O DECRA Trial, um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, avaliou 155 pacientes admitidos com trauma craniano grave e hipertensão intracraniana, comparando os tratamentos conservador versus a craniectomia descompressiva, na fase aguda e após 6 meses de evolução dos pacientes. Realizado em 15 centros, distribuídos na Austrália, Nova Zelândia e Arábia Saudita, o trial analisou os parâmetros na fase aguda, como tempo de internação, dias de hospitalização, níveis de PIC e PPC, além do desfecho dos pacientes após 6 meses, com a escala extendida de Outcomes de Glasgow.

Pressão intracraniana antes e após os tratamentos conservador e cirúrgico.

A conclusão: em adultos com TCE grave e hipertensão intracraniana refratária, “early bifrontotemporoparietal decompressive craniectomy decreased intracranial pressure and the length of stay in the ICU, but was associated with more unfavorable outcomes.”

Desfechos desfavoráveis ocorreram em 70% dos casos operados, versus 51% nos tratados clinicamente.
Desfechos desfavoráveis ocorreram em 70% dos casos operados, versus 51% nos pacientes tratados clinicamente (p=0.02).

Controverso… Bem controverso. Vale a pena ver o artigo na íntegra, as tabelas de desfechos, o timing da cirurgia, os critérios de HIC utilizados, entre outras variáveis.

Para ver o artigo em PDF, é só clicar AQUI.

Ah! Quase que ia esquecendo: tem também um editorial, sobre o artigo publicado: AQUI.