Arquivo de hemorragia subaracnoidea

Escore PHASES: Como prever o risco de ruptura em aneurismas cerebrais incidentais?

Por Maramelia Miranda

Mais um escore na nossa prática. Para os adeptos de escalas (grupo do qual faço parte, confesso!), essa é uma ótima notícia. Já para quem costuma torcer o nariz para essas “escalinhas”, paciência. O fato inegável é que o escore PHASES chegou para movimentar a literatura médica e o manejo dos aneurismas cerebrais não rotos.

Você pode usar ou ignorar, mas ele se tornou uma ferramenta interessante no nosso processo decisório. É mais um dado objetivo que temos para apresentar a pacientes e familiares — embora, dependendo do caso, um número a mais possa não ser suficiente para acalmar a mente ansiosa de quem acaba de descobrir um aneurisma incidental.

A “Epidemia” dos Aneurismas Silenciosos

Hoje, vivemos uma verdadeira epidemia impulsionada pela facilidade de acesso a angiotomografias e angiorressonâncias. Como resultado, encontramos cada vez mais aneurismas silenciosos, quietinhos, que de repente afloram nos laudos radiológicos para atormentar o sono de seus portadores.

Diante desse cenário, encontrar formas precisas de predizer o risco de ruptura dessas lesões tornou-se uma necessidade clínica diária.

O que é o Escore PHASES?

Com esse mote em mente, pesquisadores publicaram a proposta do escore PHASES, uma escala que compila variáveis sabidamente relacionadas ao risco de ruptura, baseadas na observação dos maiores estudos prospectivos sobre aneurismas cerebrais já realizados.

Dica Prática de Uso

Para quem prefere a praticidade da tecnologia no consultório, a dica é baixar o aplicativo NeuroMind (disponível para Android e iOS). O app é excelente, está sempre atualizado e já inclui a calculadora automática para o escore PHASES. Com poucos cliques, você obtém a pontuação do seu paciente.

Uma Crítica Necessária

Apesar da utilidade da escala, deixo aqui uma reflexão clínica: senti falta da avaliação do formato do aneurisma.

Será que um aneurisma de artéria cerebral média, redondinho e de paredes lisas, tem o mesmo risco que um aneurisma no mesmo local, na mesma pessoa e com o mesmo tamanho, mas com formato bilobulado ou irregular?

O que vocês acham?

LINKS

Greving JP, Wermer MJH, Brown Jr RD, Morita A, Juvela S, Yonekura T, Torner JC, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurology 2014.

tags: PHASES, escore PHASES, ruptura de aneurisma incidental, aneurisma cerebral, aneurismas não-rotos.

Vasoespasmo cerebral sintomático: experiência canadense

Por Maramélia Miranda

Atenção intensivistas, neurointensivistas, neuroclínicos, neurocirurgiões e neuro-intervencionistas… Será que a milrinona vem aí?!!!!!

Vejam só: um grupo canadense da McGill University, liderados por Marcelo Lannes, publicou em Junho de 2012 na Neurocritical Care, a maior série (n=88) já estudada de casos de hemorragia meníngea por ruptura de aneurismas cerebrais, cujos casos de vasoespasmo sintomático foram tratados sistematicamente com um protocolo institucional que incluiu o uso de milrinona endovenosa (EV) e/ou intraarterial seletiva (IA). Os 88 casos foram submetidos ao protocolo local, com doses em bolus (0,1-0,2mg/kg) seguidas de infusão contínua de milrinona EV (dose 0,75mcg/kg/min), associadas à manutenção da homeostase (normotermia, normoglicemia, correção de natremia e magnesemia), sem o uso rotineiro de hipertensão, hemodiluição ou hipervolemia (terapia dos 3-H). Alguns casos usaram noradrenalina, mas apenas quando havia queda dos níveis pressóricos e não resposta ao tratamento com a droga.

A duração média da infusão da milrinona foi de 9,8 dias (!!! )-oooo). Houve a necessidade de uso de noradrenalina em 68% dos casos. Apenas um caso precisou de terapia com milrinona IA e nenhum caso foi para angioplastia com balão, devido à presença: ou de vasoespasmo difuso não angioplastável, ou por causa da melhora clínica com a repetição da infusão em bolus da droga.

Não houve casos de edema pulmonar, arritmias cardíacas, isquemia cardíaca ou hipotensão severa com o tratamento. Os desfechos clínicos após uma média de 44 meses de follow-up, medidos pela escala de Rankin, foram de 75% dos pacientes com MRs menor ou igual a 2… (detalhe, 16% dos casos com Fisher 1-2; 84% com Fisher 3-4, 75% dos casos com Hunt Hess 1-3…). Vejam os gráficos.

graf 1 — Desfechos dos casos (n=88) um mês após o icto (sangramento).

graf 2 — Desfechos dos casos com mais de 12 meses de follow-up (n=66).

Concluindo, foi um estudo retrospectivo e descritivo, importante ao concluir a segurança e viabilidade do uso da milrinona como adjuvante no tratamento do vasoespasmo sintomático após a hemorragia meníngea por ruptura de aneurisma cerebral…

LINKS

Lannes et al. Milrinone and Homeostasis to Treat Cerebral Vasospasm Associated with Subarachnoid Hemorrhage: The Montreal Neurological Hospital Protocol. Neurocrit Care 2012

Baumann et al. Seeking New Approaches: Milrinone in the Treatment of Cerebral Vasospasm. Neurocrit Care 2012. (Editorial)