Neurorradiologia Intervencionista

Por Maramélia Miranda

O estudo ARUBA – A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations, liderado pelos Drs. J.P.Mohr (Columbia University, NYC) e Christian Stapf (Hôspital Lariboisière, Paris), randomizou prospectivamente pacientes com malformações arteriovenosas (MAVs) assintomáticas (não-rotas) para dois grupos de tratamento:

a) Tratamento clássico atualmente conhecido (tratamento cirúrgico e/ou endovascular e/ou radioterápico da MAV);

b) Tratamento expectante (não fazer nada, e apenas acompanhar).

Previamente planejado para incluir 400 pacientes, o ARUBA foi interrompido precocemente pelo NINDS (agência financiadora do estudo) em 15 de abril deste ano, quando já tinha 223 casos randomizados, devido às altas taxas de eventos no braço de intervenção multidisciplinar (deja vú? SAMMPRIS?), e consequente superioridade do tratamento conservador em relação aos desfechos clínicos primários medidos (morte ou AVC sintomático). 

Os resultados apresentados em Londres no mês passado mostraram que houve morte ou AVC sintomático em 29% dos pacientes no grupo tratado vs 10% no grupo manejado com conduta expectante, num período de 33 meses de seguimento (HR 0.29; IC 95%: 0.15-0.58).

O comitê interino de análise de segurança do trial, entretanto, reitera que o follow-up dos pacientes do estudo continuará, para que se observe se esta disparidade de diferenças dos desfechos clínicos entre os dois grupos de tratamento será mantida ao longo dos anos, uma vez que os pacientes do grupo conservador não receberam nenhuma terapia e possuem, em tese, risco futuro de ter algum evento decorrente da lesão vascular não tratada.

Palavras do Dr. Stapf (Paris): ”We do not know how the medical therapy arm will fare in the coming decades and subjects were young (mean age 40s). The most important result of ARUBA will be how these groups look in 10 years and potentially in 20 years.”

E aí, colega? O que você faria com um caso como esse, uma MAV que nunca sangrou?

LINKS

ARUBA Trial Homepage

Mohr et al. The ARUBA Trial: Current status, future hopes. Stroke 2010.

Pollock et al. The Risk of Stroke or Clinical Impairment After Stereotactic Radiosurgery for ARUBA-Eligible Patients. Stroke 2013.

Fonte da imagem da MAV: radiopaedia.org.

Por Maramelia Miranda                                               English version

Mais uma análise do estudo CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) foi apresentada no congresso SCAI – Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) 2013 Scientific Sessions, ocorrido este ano em Orlando, FL.

Dr Mahmoud Malas e colaboradores concluiram que, do ponto de vista técnico, alguns detalhes podem fazer a diferença nos desfechos dos pacientes tratados com angioplastia e stenting.

O Estudo

Segundo Malas, muitos neurointervencionistas costumam utilizar o artifício de angioplastia com balão logo após a liberação do stent, com base justamente em estudos anteriores que associaram esta técnica com menores taxas de reestenose. O racional do estudo apresentado no SCIA foi a hipótese de que provavelmente esta estratégia poderia, em tese, causar embolização distal no momento do balonamento.

Os autores, portanto, analisaram o uso desta técnica e os desfechos de reestenose e AVC periprocedimento, usando o banco de dados do estudo CREST. Compararam os dois grupos distintos (pacientes submetidos a angioplastia com balão apenas antes da colocação do stent vs pacientes que tiveram balonamento pós-stenting), analisando taxa de reestenose 2 anos após o procedimento.

Resultados

Um total de 69 pacientes tiveram ATC pré-stenting, 344 foram angioplastados apenas após a liberação do stent, e 687 foram angioplastados pré e pós colocação do stent carotídeo.

Houve 20 AVCs peri-procedimento – 19 no grupo que teve ATC pós-stenting, e apenas 1 caso no grupo com ATC apenas pré-stenting (5.5% vs 1.5%, respectivamente; p=0.26). A taxa de reestenose em 2 anos foi de 10.3% no grupo com ATC pré-stenting vs 3.7% no grupo submetido a ATC pós-stenting (p=0.02).

A conclusão principal da análise apresentada foi de que realizar angioplastia com balão após a liberação do stent carotídeo reduz significativamente o risco de desenvolvimento de reestenose, mas parece aumentar o risco de AVC periprocedimento em até 4 vezes  (HR 3.7; 95% IC 0.5-27.9).

Balonar pós-stenting carotídeo: Fazer ou não fazer?

LINKS

Malas M, Voeks J, Llinas R, et al. Angioplasty following carotid stent deployment reduces the risk of restenosis and may or may not increase the risk of procedure-related stroke. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2013 Scientific Sessions; May 9, 2013; Orlando, FL.

Why Calls for More Routine Carotid Stenting Are Currently Inappropriate: An International, Multispecialty, Expert Review and Position Statement. Stroke 2013;44:1186-1190.

Fonte da imagem: www.vascularweb.org.