Você é igual a muitos, como eu e alguns amigos e amigas fanáticas, que addooooooooram (ou adoravam) uma Coca-cola Zero daquelas beeeeemmmmmm geladas?!?!?!
Deu água na boca?!?!?!
Então leia, e tente achar algum erro estatístico no paper abaixo, publicado recentemente pela Stroke.
Depois a gente conversa.
LINKS
Isso mesmo.
Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!
ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.
Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:
— Avaliar o caso individualmente;
— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.
Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::
Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”
Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”
Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????
Hoh B. Update on the Statement on Brain AVMs: Despite New Data, Questions Still Unanswered. Stroke 2017. Editorial / Commentary.
Dados do follow-up de 5 anos do ARUBA.
O estudo Dawn foi uma das “estrelas” dos trials apresentados em Praga, na ESCO 2017. Tudor Jovin e Raul Nogueira finalmente mostraram os dados de que a trombectomia mecânica em pacientes com AVCi selecionados, com oclusão de carótida ou M1 e tempo entre 6 até 24h do início dos sintomas, promoveu uma redução expressiva da incapacidade, com um NNT de 2.8 para incapacidade leve.
Estudo DAWN
Incluiu pacientes com horário do ictus ou que tenham sido vistos bem entre 6 e 24 horas, incluindo nesta leva os casos de wake-up stroke e os que eram encontrados na cena do AVC sem delta T conhecido naquele momento…
A inclusão no estudo era condicionada à presença de mismatch clínico-radiológico, ou seja, um NIHSS > 10 pontos com core do infarto pequeno, e uma oclusão de grande artéria intracraniana, que neste caso só podia ser de carótida interna (T carotídeo) ou M1.
Todos os pacientes tinham que ter algum estudo de perfusão por TC ou imagem de RM mostrando o core do infarto na difusão. Para os casos > 80 anos, teria que haver um NIHSS >10 e um core <21 ml. Para os mais novos (<80 anos), NIHSS >10 e core <31 ml, ou NIHSS >20 e core de infarto <51 ml.O estudo foi financiado pela Stryker, e o stentriver usado foi o Trevo, desta companhia.
Resultados
O estudo foi terminado precocemente depois de uma análise interina do DSMB do trial, após a inclusão do paciente 200. Agora sabemos que a interrupção foi devido aos resultados expressivamente positivos favoravelmente à terapia ativa.
Houve uma diferença de 2 pontos no Rankin final em 90 dias do evento, a favor do grupo tratado com trombectomia, o que significou uma redução relativa de dependência de 73% e um NNT – number needed to treat – para qualquer incapacidade, de 2.0… Na contagem de independência conforme o Rankin de 0 a 2, a redução relativa foi de 35%, com NNT de 2.8.
Abaixo, entrevista dos investigadores Drs. Jovin e Dr. Raul Nogueira no ESOC 2017.
Tudor Jovin, da Universidade de Pittsburgh, PI do estudo, falou:::::
“Our results show that for every 100 patients treated with endovascular therapy, 49 will have a less disabled outcome as a result of treatment, including 36 who will be functionally independent.”
Terminando o post como os apresentadores fizeram em Praga…
It is a new … !!!!!!!
LINKS
Hughes S. DAWN: Thrombectomy Effective Up to 24 Hours After Stroke. From Medscape 2017.
Jovin TG, Nogueira RG. DAWN in full daylight: DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo. Presented at: ESOC 2017. May 16, 2017. Prague, Czech Republic.
Pessoaallllllll!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Chego atrasadérrima, sem ter tido tempo de ter postado pra vocês anteriormente. Por favor, perdão!
Foram muitos os trials apresentados na última ESOC – European Stroke Conference, que aconteceu na cidade (linda!) de Praga.
A seguir, listo os principais, com suas apresentações em PDF. Depois, em posts futuros, detalho os que achei mais importantes e que mudarão a nossa prática diária. Não postei o DAWN, que merece um post-zinho em separado… Já estou em preparação do mesmo.
Obs (Atualizado em 08 jun 2017)::: Os PDFs abaixo não estão completos, com apresentações reais do congresso, mas apenas com o escopo do estudo e resumo dos resultados em alguns deles…
Anstroke – Comparação de anestesia geral vs sedação consciente em trombectomia. Trial publicado na Stroke AQUI. GOLIATH – Comparação de anestesia geral vs sedação consciente em trombectomia Gore-REDUCE – Fechamento de FOP vs tratamento médico. Positivo. CLOSE – idem (fechar ou não fechar FOP no AVCi criptogênico). Positivo… SPACE2 – Comparação de revascularização carotídea (endarterectomia ou angioplastia) vs tratamento clínico/médico TO-ACT – Terapia endovascular vs tratamento anticoagulante para Trombose Venosa Cerebral Nor-Test – Alteplase vs tenecteplase no AVCi agudo. Uhhhhhhhh!!!!!!!!!!!! Foi igual… Talos – Citalopran no AVCi Aster-ADAPT – Comparação de Stentriever com aspiração em trombectomiaAtenção aos que gostam do tema, ultimamente bem pouco polêmico por causa da controvérsia clínico-cirúrgica dos resultados do estudo ARUBA…
Solomon e Connolly. Arteriovenous Malformations of the Brain. NEJM 2017.
Buis D. Favorable outcome in patients with intracranial hemorrhage due to ruptured brain AVM. Neurology 2017. Editorial do estudo acima. Free.
A Stryker, produtora do stentriever Trevo, anunciou a interrupção do DAWN.
Ou foi positivo demais, ou foi negativo. aposto na primeira hipótese.
Vamos ver no que deu, no congresso europeu, daqui a 2 meses, em Praga.
O que é o DAWN Trial?
Estudo multicêntrico e internacional com o intuito de comparar o tratamento com trombectomia (usando device Trevo) + terapia médica vs terapia médica isolada, em casos de AVCi com oclusão arterial aguda e tempo de início dos sintomas de 6 a 24h (incluídos aí pacientes do tipo wake-up stroke ou pacientes que chegavam tardiamente à emergência).
Ho ho ho… Vejam só o que os pesquisadores do SOCRATES estavam guardando na manga… Depois de um estudo negativo, aquele discursinho insosso, deprimido, sem nenhuma empolgação, que foi a apresentação deles no congresso americano do ano passado, e, claro, guardadas as devidas proporções por serem dados de uma análise post-hoc, até que não é pra se jogar fora o que foi publicado na Lancet este mês.
Análise de subgrupo de pacientes do estudo SOCRATES, que comparou aspirina e ticagrelor nos pacientes com AVCi, pegaram os que tinham aterosclerose carotídea ipsilateral ao AVC índice, e encontraram o grupo com Ticagrelor com menos eventos de desfechos combinados do que o grupo tratado com aspirina (6,7 vs 9,6%)… HR 0·68 [95% CI 0·53–0·88]; p=0·003.
Bem. Fishing or not fishing, it is a number!!! Acho que devemos considerar.
E vocês? O que acham??? Ainda não li o artigo. Vamos atrás disso.
Anos e anos de trabalho duro. Ufa. Agora foi. Estes dados foram apresentados pelo Prof. Hanley no ISC do ano passado, mas os slides não ficaram disponíveis no site da AHA, e foi um dos poucos trabalhos apresentados que não teve seu paper publicado na sequência.
n=500, pacientes com hematoma intracraniano < 30ml, com hemorragia intraventricular com obstrução dos 3o. e 4o. ventrículos, testando a terapia de colocação de DVE versus colocação de DVE + infusão de rTPA intraventricular.
A dose de rTPA usada foi 1mg de rTPA a cada 8/8h, pelo cateter de DVE.
Desfecho primário = mRS (Rankin) de 0 a 3.
Maioria dos pacientes (57-60%) foram de hematomas talâmicos com inundação ventricular. 8 a 11% eram hemorragias intraventriculares puras. 27% dos casos foram tratados com a colocação de dois cateteres (um em cada ventrículo), para auxiliar a monitoração da PIC e ao mesmo tempo, colocar o trombolítico em um deles. O cateter no ventrículo pior era usado para adminsitrar a droga, e o cateter no ventrículo mais limpo era usado para monitorar a PIC e drenar o líquor.
O grupo ativo, tratado com alteplase, receberam média de 5 doses, com duração de 1 a 2 dias de terapia trombolítica intraventricular, até a abertura / ventrículos limpos, radiologicamente (pela TC de controle).
Em relação à melhora clínica, o estudo foi negativo, com o detalhe que a mortalidade em 6m foi de 30 vs 19% a favor dos pacientes que receberam trombolítico. Neste grupo houve um desvio dos casos que não morreram, para o Rankin 5.
No final, é um estudo importante para mostrar que o rTPA intraventricular é seguro, mas a técnica precisa ser apurada e a seleção dos pacientes deve ser repensada. Acho que a história do CLEAR não acaba aqui…
Rabinstein A. Intracerebral haemorrhage: no good treatment but treatment helps. Lancet 2017. Editorial.
Guia rápido para alvos de pressão arterial. Comentário na JAMA, com links dos principais artigos.
Chobanian A. Hypertension in 2017—What Is the Right Target? JAMA 2017
Wright et al. A randomized trial of intensive vs standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015.
Está publicado. Só achei a quantidade pequena…
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