Perguntinha e discussão muito legal hoje no ambulatório, com base em um caso levado pelos nossos fellows. Pode haver RCVS (síndrome da vasoconstricção cerebral reversível – sigla em inglês) por uso de maconha?
Poder, pode. Mas temos que saber que não é uma causa frequente. Outras substâncias (cocaína, vasoconstrictores, anfetaminas, triptanos, IRSS) são mais descritas como triggers da síndrome.
Lembrando: se o paciente tiver sintoma agudo de cefaleia em trovão, recorrente, súbita, intensa, inédita, junto com uma HSA cortical, ele praticamente leu o livro antes de vir conversar com você. Esta é a apresentação de uma RCVS típica.
tags: TVC; trombose venosa cerebral; tratamento de trombose venosa cerebral; heparina na trombose venosa cerebral; tratamento; TVC.
Atenção pessoal… Em trombose venosa cerebral, é somente anticoagular por 6m a um ano, colher exames de trombofilias e acabou!?
Não é bem assim. Tem muitas coisas novas na literatura, estudos observacionais, controlados, metanálises, analisando os aspectos principais do diagnóstico e do tratamento, incluindo os esquemas de tratamento diferentes que existem hoje na prática clínica.
Várias coisas mudaram na doença TVC que temos em mente, de 10-15 anos atrás…
Perguntinhas básicas, como: Coletar ou não pesquisa de trombofilias, e quando coletar? Fazer ou não screenning para neoplasias? Quanto tempo anticoagular? Podemos usar os anticoagulantes novos? Qual terapia é a melhor na fase aguda? Trombólise ou trombectomia funciona?
Abaixo, algumas respostas que podem nos ajudar. Leiturinha obrigatória.
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Trombose Venosa Cerebral. Leitura rápida sobre a doença, direcionada para o leigo, pacientes e familiares.
Mais evidência de que a trombectomia é efetiva em AVC isquêmico agudo fora da janela habitual até 6 horas – em casos com oclusão de grande artéria anterior, com seleção de imagem.
Neste final de semana, a NEJM publicou o artigo completo do estudo DAWN, em concomitância com a apresentação de novos dados de sub-análise do estudo, durante o congresso anual da Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN), em Boston, EUA.
Pra relembrar, o estudo DAWN, trial multicêntrico americano coordenado pelos neurointervencionistas Raul Nogueira e Tudor Jovin, foi interrompido por eficácia após 200 doentes randomizados, com seus dados apresentados em maio deste ano, no ESOC (European Stroke Organisation Conference), e demonstrou excelentes resultados no tratamento com trombectomia mecânica para pacientes selecionados com mismatch clínico-radiológico, entre 6 a 24 horas.
Parabéns aos neurorradiologistas pelo brilhante trabalho, e a todos nós, neurovasculares, que agora temos à disposição, com evidência comprovada, uma terapia a ser dada aos pacientes com Wake-up strokes, e naqueles casos tardios (6 a 24 horas) com grande penumbra isquêmica e infartos definitivos pequenos.
Luta futura: implantar protocolos, logística, pré-hospitalar efetivo, e adicionar este tratamento aos nossos pacientes menos favorecidos, na rede pública de saúde do Brasil.
E que venham os resultados do DEFUSE 3!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Você é igual a muitos, como eu e alguns amigos e amigas fanáticas, que addooooooooram (ou adoravam) uma Coca-cola Zero daquelas beeeeemmmmmm geladas?!?!?!
Deu água na boca?!?!?!
Então leia, e tente achar algum erro estatístico no paper abaixo, publicado recentemente pela Stroke.
Não errei a digitação. O pessoal do grupo de trabalho de MAVs da AHA (American Heart Association) escreveu e publicou há 3 dias a diretriz de manejo de MAVs, falaram, falaram, falaram, e não chegaram a lugar algum. Tucanada Federal!
ARUBA, estudos observacionais, séries cirúrgicas, etc etc etc. Vários papers serviram de base para o documento, que nada mais é do que uma espécie de Review article, supermega atualizado, que explicita realmente uma área, uma doença onde cada um pode ter uma opinião, neurocirurgiões e endovasculares discutem sempre a efetividade de seus tratamentos, os neuroclínicos ficam ali no meio do fogo cruzado, e ninguém sabe direito como fazer naqueles casos em boa parte dos casos e, principalmente, nos mais jovens com MAVs não-rotas, ou nas de maior grau.
Resumindo a ópera, de agora em diante, não existe o certo ou o errado. De certa forma, é melhor até, sobretudo para os cirurgiões e intervencionistas. A diretriz recomenda:
— Avaliar o caso individualmente;
— Explicar ao paciente os riscos de ruptura (nos casos não rotos e nos que sangraram), e decida em conjunto.
Ao final, os autores ainda escreveram bem assim:::
Para as MAVs não rotas >>>> “The discussion of treatment options with patients should include consideration of these risks weighed carefully against the relative risks of different intervention strategies and life expectancy.”
Para as MAVs que já sangraram >>>>>> “Treatment decisions should weigh the relative risks and benefits of different interventional strategies and their combinations.”
Agora falem aí pra mim. Foi ou não foi um guideline digno da mais alta plumagem tucana PSDbista brasileira?????
O estudo Dawn foi uma das “estrelas” dos trials apresentados em Praga, na ESCO 2017. Tudor Jovin e Raul Nogueira finalmente mostraram os dados de que a trombectomia mecânica em pacientes com AVCi selecionados, com oclusão de carótida ou M1 e tempo entre 6 até 24h do início dos sintomas, promoveu uma redução expressiva da incapacidade, com um NNT de 2.8 para incapacidade leve.
Estudo DAWN
Incluiu pacientes com horário do ictus ou que tenham sido vistos bem entre 6 e 24 horas, incluindo nesta leva os casos de wake-up stroke e os que eram encontrados na cena do AVC sem delta T conhecido naquele momento…
A inclusão no estudo era condicionada à presença de mismatch clínico-radiológico, ou seja, um NIHSS > 10 pontos com core do infarto pequeno, e uma oclusão de grande artéria intracraniana, que neste caso só podia ser de carótida interna (T carotídeo) ou M1.
Todos os pacientes tinham que ter algum estudo de perfusão por TC ou imagem de RM mostrando o core do infarto na difusão. Para os casos > 80 anos, teria que haver um NIHSS >10 e um core <21 ml. Para os mais novos (<80 anos), NIHSS >10 e core <31 ml, ou NIHSS >20 e core de infarto <51 ml.O estudo foi financiado pela Stryker, e o stentriver usado foi o Trevo, desta companhia.
Resultados
O estudo foi terminado precocemente depois de uma análise interina do DSMB do trial, após a inclusão do paciente 200. Agora sabemos que a interrupção foi devido aos resultados expressivamente positivos favoravelmente à terapia ativa.
Houve uma diferença de 2 pontos no Rankin final em 90 dias do evento, a favor do grupo tratado com trombectomia, o que significou uma redução relativa de dependência de 73% e um NNT – number needed to treat – para qualquer incapacidade, de 2.0… Na contagem de independência conforme o Rankin de 0 a 2, a redução relativa foi de 35%, com NNT de 2.8.
Abaixo, entrevista dos investigadores Drs. Jovin e Dr. Raul Nogueira no ESOC 2017.
Tudor Jovin, da Universidade de Pittsburgh, PI do estudo, falou:::::
“Our results show that for every 100 patients treated with endovascular therapy, 49 will have a less disabled outcome as a result of treatment, including 36 who will be functionally independent.”
Terminando o post como os apresentadores fizeram em Praga…
Jovin TG, Nogueira RG. DAWN in full daylight: DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo. Presented at: ESOC 2017. May 16, 2017. Prague, Czech Republic.
Pessoaallllllll!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Chego atrasadérrima, sem ter tido tempo de ter postado pra vocês anteriormente. Por favor, perdão!
Foram muitos os trials apresentados na última ESOC – European Stroke Conference, que aconteceu na cidade (linda!) de Praga.
A seguir, listo os principais, com suas apresentações em PDF. Depois, em posts futuros, detalho os que achei mais importantes e que mudarão a nossa prática diária. Não postei o DAWN, que merece um post-zinho em separado… Já estou em preparação do mesmo.
Obs (Atualizado em 08 jun 2017)::: Os PDFs abaixo não estão completos, com apresentações reais do congresso, mas apenas com o escopo do estudo e resumo dos resultados em alguns deles…
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>> TC crânio: HSA cortical típica de RCVS.
