Neurologia Vascular

Por Maramélia Miranda

Sempre falo. Parece um mantra: Estamos sempre atrás dos cardiologistas. Uns 10-20 anos. Foi assim com prevenção secundária, foi assim com o uso de antitrombóticos, foi assim com os stents, foi assim com o desenvolvimento dos novos antiplaquetários, foi assim com trombólise no evento agudo, é assim, está sendo assim com a intervenção endovascular no evento agudo. Historicamente, eles nos conduzem.

AVC isquêmico. Infarto agudo do miocárdio.

Duas doenças, uma fisiopatologia semelhante: oclusão arterial aguda com infarto do tecido irrigado pela artéria ocluída. Tempo é músculo. Tempo é cérebro.

Neste ponto, temos uma pequena diferença: o miocárdio aguenta a isquemia um tempinho a mais. Nosso cérebro é cruel com os neurologistas: Temos muito pouco tempo. Além destas pouquíssimas horas, se deixar passar e não fizer nada, já infartou tudo. De nada adianta mais esforços. As sequelas estarão instaladas.

Agora, finalmente, depois de anos e anos acreditando, mas sem ter provas, de que talvez a “angioplastia primária” dos cardiologistas tivesse o mesmo efeito se fosse feita no cérebro, finalmente chegamos em 2015 com 4 respostas trazidas pelos estudos controlados e randomizados – MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT-PRIME e EXTEND-IA – de que – sim!!!!  Fazer a trombectomia na fase aguda de AVCi nos casos com oclusões proximais, faz diferença. (Veja vídeo com animação de uma trombectomia – AQUI).

Isso é realmente histórico.

Comparável ao dia em que foi publicado o estudo com rTPA no AVCi agudo na NEJM. Comparável ao estudo NASCET de 1991 em endarterectomia carotídea.

Comparável aos estudos da Cardiologia Intervencionista, que demonstraram a efetividade da angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Antes disso, a terapia de primeira linha era trombolisar. Depois, passou a ser angioplastia primária. Trombólise sozinha é feita em locais onde não se dispõe de Hemodinâmica cardíaca.

Agora, a nossa “angioplastia primária”, ou, me atrevo a dizer , nossa “trombectomia+trombólise primária”, é o estado da arte nos casos com critérios para fazê-la.

Feliz. Estou muito feliz. Todos os neurovasculares, apaixonados por esta área, e loucos de vontade de fazer mais bem, de oferecer sempre algo melhor aos nossos pacientes, todos nós estamos felizes!!!!

O novo desafio a partir de agora: Como implantar, disseminar, executar esta terapia em nosso país, onde a triste realidade é de que – ainda em muitos centros, não dispomos de profissionais capacitados para indicar nem mesmo o rTPA EV sistêmico!?

Como formar mais neurointervencionistas, para que estes possam ir trabalhar, abrir, criar mais centros de referência, onde ainda não há estes profissionais?

Isso vai ter que mudar.

Leia mais…

Acesso aos slides das apresentações, direto da homepage da ISC 2015

LINKS dos Estudos (artigos): MR CLEAN / ESCAPE / SWIFT-PRIME / EXTEND-IA

“11 de fevereiro de 2015 vai ficar na historia da Neurologia Vascular mundial. Os 3 estudos positivos, somados ao Mr Clean, apresentado em outubro de 2014 no Congresso Mundial de AVC, demonstraram 2,5 vezes mais chance de ficar independente com trombectomia do que com tratamento clinico. É a mudança mais importante na Neurologia Vascular nos últimos 20 anos, desde a demonstração em 1995 de que o rtPA melhorava a evolução de pacientes com AVC, terapia que permaneceu como único tratamento aprovado para o AVC ate o dia 11. A  emoção com os resultados foi tão grande que as apresentações eram interrompidas no meio, por aplausos entusiasmados da platéia que assistiu, ao vivo, esta mudança histórica! Estamos felizes, emocionados e orgulhosos por fazermos parte desta mudança.” (Sheila Martins, neurovascular gaúcha, representante da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares junto à WSO – World Stroke Organisation)

“Agora nos resta aplicar os resultados dos estudos na nossa pratica clinica. Isso implica na construção de novos protocolos em serviços públicos e privados, que garantam que nossos pacientes consigam se beneficiar de tais resultados.” (Gisele Sampaio, neurovascular, docente da Neurologia da UNIFESP e presidente da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares)

 Por Maramelia Miranda e Gabriel Lopes **

O que você faria com o caso ilustrado abaixo (angioRMs): Mulher de 78 anos, ativa e independente, portadora de hipertensão e dislipidemia, sem coronariopatia ou AVC prévio, que descobriu uma estenose carotídea assintomática em check-up com seu geriatra? Negou qualquer sintoma neurológico. A ressonância do crânio era normal, sem infartos cerebrais prévios. O Doppler Transcraniano não pode ser feito, por ausência de janelas temporais adequadas para avaliação de microembolia ou vasorreatividade.

Figura. AngioRM cervical (à esquerda) mostra estenose crítica na artéria carótida interna direita, com fluxo distal presente, e enchimento normal da carótida intracraniana e ramos distais (figura à direita).

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** Dr. Gabriel Lopes é neurologista, residente-R3 da Disciplina de Neurologia da UNIFESP.