10.400 UI por dia de vitamina D em Esclerose Múltipla: Seguro

Importante estudo americano, realizado em 3 importantes centros dos EUA – na Johns Hopkins, Stanford e Duke, liderado pelo Dr. Calabrese, um dos expoentes neuroimunologistas atualmente.

Embora pequeno, é um estudo randomizado e controlado, envolvendo pacientes com EM, e foi publicado no finalzinho do ano de 2015 na Neurology. Avaliou 40 pacientes portadores da doença, comparando a dose de 800 vs 10.400 UI de colecalciferol (D3) como suplementação ao esquema de tratamento da EM.

Importante do estudo: mesmo com poucos dados, os autores resolveram publicar os resultados do follow-up de 6 meses, para divulgar que esta dose é plenamente segura, e mais, provocou efeitos imunomoduladores in vivo nos pacientes que usaram a dose maior. Sendo um seguimento pequeno, não houve diferenças em relação ao desfecho de número de surtos, que ocorreu em um caso em cada subgrupo avaliado.

É um passo importante para, primeiro, reconhecer que esta reposição é realmente benéfica – do ponto de vista imunológico, aos pacientes; segundo, importante para retirar o estigma que ainda existe – do medo de se aumentar as doses de reposição diárias para níveis de 5000 ou 10.000 UI ao dia.

Com este estudo, o respaldo é muito maior para o uso de doses como esta…

10milUI

Vitamina D: Reponha em EM, sem medo.

LINK

Sorticos et al. Safety and immunologic effects of high- vs low-dose cholecalciferol in multiple sclerosis. Neurology 2015. 

Tanto faz dar metilpred VO ou EV em surto de EM: Estudo COPOUSEP

A paciente que você acompanha com diagnóstico de EM te liga, fala sobre ter começado alguns sintominhas que podem ser um surto, e vc pára, pensa, fica na dúvida se manda a paciente pra internar e pulsar… Pensa de novo… Não quer assustar a paciente, já encanada com cada espirro que tem. E finalmente, após contar até 10 e respirar fundo, manda, por telefone, ela tomar uns dias de prednisona VO… Atire a primeira pedra quem nunca fez isso!!!!! Básico!!!!!

Agora, caros colegas, temos uma evidência beeemmmmm interessante… Que pode mudar um pouquinho, e nos tranquilizar, no manejo da fase aguda dos surtos de EM.

Trabalho françês, publicado na Lancet deste mês.

Nome do trial: Efficacy and Safety of Methylprednisolone Per os Versus IV for the Treatment of Multiple Sclerosis (MS) Relapses – COPOUSEP.

Não me perguntem de onde vem esta sigla… Realmente, desta vez, a criação do nome do trial, como sempre falo, “autista-esquizofrênica”, foi inacreditável!

“Oral administration of high-dose methylprednisolone for 3 days was not inferior to intravenous administration for improvement of disability scores 1 month after treatment and had a similar safety profile. This finding could have implications for access to treatment, patient comfort, and cost, but indication should always be properly considered by clinicians.”

Metilpred VO (que não tem no brasil) e EV foi similar em relação ao desfecho clínico… E agora? Será possível transportar tais achados e passar a usar a dose VO ao invés de apenas EV? AQUI há uma calculadora de equivalência de doses de corticóides para vcs brincarem um pouquinho. Sabendo que temos apenas a prednisona, deflazacort e prednisolona como mais disponíveis no nosso país.

LINK

Page et al, for the COPOUSEP investigators. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2015.

Link do estudo, com detalhes do trial, homepage do site www.clinicaltrials.gov.

AAN 2015 resumido em… 30 linhas

Novidades da Academia Americana de Neurologia de 2015… Em pouco mais de 30 linhas.

Highlights dissecados por neuros franceses. Publicados na Revue Neurologique.

Maravilha!!!!! Merci, Dr. Sibon et collègues !!!!

Aos neuronautas que conseguirem a façanha de ter o artigo na íntegra, pleeeease… I want!!! Detalhe, texto em francês.

Por enquanto, ficamos apenas com o abstract em inglês.

Abstract

Cerebrovascular diseases

The benefit of the thrombectomy using stents retrievers in the acute stroke phase is now demonstrated when there is a proximal occlusion of an intracranial artery, whatever its mechanism. The place of the anticoagulants in the management of cervical artery dissections remains uncertain, while the benefit of the blood pressure control in the secondary prevention of deep and lobar intracerebral hemorrhages is critical. The development of cardiac MRI, prolonged cardiac monitoring and transcranial doppler seems to improve the diagnosis of cardio-embolic sources of stroke.

Epilepsy

A specialized urgent-access single seizure clinic represents a model which reduces wait-times and improves patient access after a first fit. Co-locating a psychiatrist within outpatient epilepsy center leads to a reduction in psychiatric symptoms and people with psychogenic non-epileptic seizures. When neurologists around the world assess identical case scenarios for the diagnosis of epilepsy, concordance is between moderate and poor, showing that epilepsy diagnosis remains difficult. More than one third of elderly with new-onset epilepsy of unknown etiology exhibit temporal lobe atrophy on brain imaging.

Movement disorders

There is no major progress in the therapeutic approach of Parkinson’s disease but the discovery of new genetic markers such as glucocerebrosidase mutations may greatly change our knowledge of the disease process and may induce new therapeutic strategies in the future. The natural history of the disease is also better understood from the prodromal phase to the post-mortem analysis of the brain and the classification of the processes based on abnormal protein deposits.

Dementia

The respective value of biomarkers (amyloid imaging versus CSF biomarkers) for in vivo diagnosis of Alzheimer’s disease (AD) has been detailed. Therapeutic expectations mainly rely on anti-Aβ immunization trials performed in preclinical (and no longer prodromal) stages of AD, with the aim of slowing the evolution of neuronal loss. Besides a lot of communications on dementia genetics or physiopathogeny, fascinating and promising results were presented on deep brain stimulation for depression resistant to medical treatment.

Peripheral neuropathy

Ibudilast, administered with riluzole, is safe and tolerable in patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS), improves ALS function and delays progression. Patients with painful small fiber neuropathy have a high rate of mutations in the SCN9A gene, coding for Nav1.7 voltage-gated sodium-channels. Peripheral nerve lymphoma (NL) is a multifocal painful neuropathy that causes endoneurial inflammatory demyelination: primary NL is less severe than secondary NL, which occurs after remission, suggesting that nerve may be considered a “safe lymphoma haven”.

Multiple sclerosis (MS)

Biotin in progressive forms of MS and daclizumab in relapsing-remitting forms appear to be promising treatments. In case of failure of current first-line and/or second-line therapeutics, alemtuzumab may be an interesting alternative treatment. Teriflunomide, dimethyl fumarate and fingolimod are oral treatments with confirmed efficacy and acceptable safety. Besides vitamin D insufficiency and smoking, which are confirmed risk factors for the disease, testosterone insufficiency (in males) and obesity are emerging risk factors, which could also be corrected.

LINK

Sibon et al. American Academy of Neurology, Washington, 18–25 avril 2015. Rev Neurol 2015.

Custo das drogas para Esclerose Múltipla

Como explicar que os custos das drogas modificadoras de doença, usadas para o tratamento da Esclerose Múltipla, subiram tanto nos últimos anos nos EUA, a despeito de taxas de inflação bastante menores no mesmo período?

Apenas o custo existente pelos anos e anos de pesquisas clínicas e desenvolvimento das drogas, que sabemos, é bastante alto, e existe mesmo?!

Um farmacêutico da Universidade de Oregon (EUA) publicou este mês, na Neurology, um trabalho interessante.

Ele pegou 9 terapias de EM, e analisou os custos anuais em 20 anos de uso destas terapias, de 1993 a 2013, nos EUA. Comparou o aumento dos preços e inflação no período, e também aumento de drogas similares (de mesma tecnologia) usadas em outras doenças, usando os inibidores de TNF como droga “controle”.

Resultados

As drogas de primeira linha (interferons e glatiramer) – que custavam originalmente $8,000 a $11,000/ano, tiveram um aumento médio anual de 21%–36%, e agora não saem por menos de $60,000/ano.

Vamos abrasileirar estes números? Brasileiro entende de forma “mensal”… 🙂

Antes eram U$600-900/mês; agora custam U$5,000 por mês…

Ou seja, segundo os autores do paper, um aumento anual de 5 a 7 vezes a inflação de medicamentos no período.

Novos agentes geralmente entraram no mercado com preços  25%–60% maiores do que as drogas já disponíveis. Os aumentos significativos foram maiores depois da entrada do interferon β-1a SC (2002) e natalizumab (2006).

Esta “loucura” inflacionária EM-ística não ocorreu com os inibidores de TNF. O autor do estudo, Daniel Hartung, argumenta sobre a dificuldade de entrada de genéricos no mercado, e resistência da indústria nestas negociações, em baixar estes preços.

Para piorar a vida e o custo da saúde dos americanos (país onde estes custos são os mais altos do mundo), as drogas de EM nos EUA atualmente são 2-3 vezes mais caras no que nos demais países.

dollars

Drogas para EM: Alta de preços nos EUA totalmente desproporcional. Será que no Brasil é assim também?

LINKS

Hartung et al. The cost of multiple sclerosis drugs in the US and the pharmaceutical industry. Too big to fail? Neurology 2015.

Brown M. Cost of disease-modifying therapies for multiple sclerosis. Neurology 2015.

Murray & Brown. Escalating MS drug costs in the US: Puzzling, troubling, and suspicious . Editorial. Neurology 2015.

Níveis séricos de Vitamina D ao longo de 10 anos…

Artigo publicado este mês, na Mayo Clinic Proceedings, pegou uma amostra pacientes que fizeram exames de vitamina D, de uma população da Mayo Clinic de Rochester, durante o intervalo de 10 anos (2002 a 2011), demonstrando:

1 – Sim, as pessoas aparentemente estão usando mais Vitamina D, pois a incidência de níveis séricos > 50ng/ml em uma população americana subiu de 9 por 100.000 para 233 por 100.000. Ou seja, multiplicou-se, num período de 10 anos, em mais de 20 vezes!!!!

2 – Dos 20.308 pacientes estudados, 8,4%, 0,6% e 0,2% tinham níveis > que 50, 80 e 100ng/ml de 25-OH vitamina D no sangue, respectivamente;

2 – A ocorrência de hipercalcemia foi rara, tendo ocorrido em 0,2% dos mais de 1874 pacientes com níveis > 50. Hipercalcemia com toxicidade clínica ocorreu em apenas um caso, um paciente tomando 50.000UI ao dia por mais de 3 meses, que tinha nível sérico de 364 ng/ml.

O editorial é do Michael Holick, famoso pesquisador sobre o metabolismo da Vitamina D.

Atenção para o texto do Dr. Holick, que enfatiza a relativa segurança de doses de D diárias de até 20.000UI., segundo os estudos clínicos que temos até o momento. Faço questão de transcrever, em inglês, uma das suas frases no final do texto:::

“The evidence is clear that vitamin D toxicity is one of the rarest medical conditions and is typically due to intentional or inadvertent intake of extremely high doses of vitamin D (usually in the range of >50,000-100,000 IU/d for months to years).”

Portanto, pessoal, não tem problema prescrever 4.000UI, 5000UI, 8.000UI ou até 10.000UI ao dia de vitamina D (colecalciferol)…

+++ Consenso Brasileiro sobre o uso de Vitamina D em Esclerose Múltipla – 2014

Não tem problema em deixar os níveis de D dos pacientes mais altos, entre 50-100ng/ml. Contando que se faça o controle laboratorial e oriente o paciente a reduzir o cálcio da dieta, manter-se bem hidratado e fazer controles com cálcio urinário e PTH, com orientação do próprio neuro ou de colega endocrino.

E, repito as palavras do Holick: “Há evidência clara de que a toxicidade da vitamina D é extremamente rara, e tipicamente decorrente de tomada inadvertida ou intencional de doses extremamente altas de vitamina D (usualmente na faixa de > 50.000-100.000UI/dia por meses a anos)…”

Ou seja, nem o Holick fica dando mais de 50 mil UI de vitamina D por aí… É mole?! Imagina se esse pessoal da Mayo Clinic soubesse que tem gente aqui no Brasil tomando 80 mil de Vitamina D como quem toma água?!?! Por meses e meses a fio????

Abaixo, outro link sobre relação entre reposição de Vitamina D em adolescentes e risco de EM.

LINKS

Dudenkov et al. Changing Incidence of Serum 25-Hydroxyvitamin D Values Above 50 ng/mL: A 10-Year Population-Based Study. Mayo Clinic Proc 2015.

Holick M. Vitamin D Is Not as Toxic as Was Once Thought: A Historical and an Up-to-Date Perspective. Mayo Clin Proc 2015.

Cortese et al. Timing of use of cod liver oil, a vitamin D source, and multiple sclerosis risk: The EnvIMS study. Mult Scler 2015.

Níveis muito altos e muito baixos de Vitamina D aumentam as mortes por infarto e AVC

Natalizumab ou Fingolimode? Análise “head-to-head”

Estudo observacional, não foi controlado / prospectivo. Feito com o banco de dados do MSBase, coorte prospectiva de pacientes com EM.

Depois comento. Abaixo, abstract do estudo.

Kalincik et al. Switch to natalizumab versus fingolimod in active relapsing–remitting multiple sclerosis. Ann Neurology 2015.

***

Switch to natalizumab versus fingolimod in active relapsing–remitting multiple sclerosis

Objective. In patients suffering multiple sclerosis activity despite treatment with interferon β or glatiramer acetate, clinicians often switch therapy to either natalizumab or fingolimod. However, no studies have directly compared the outcomes of switching to either of these agents.

Methods. Using MSBase, a large international, observational, prospectively acquired cohort study, we identified patients with relapsing–remitting multiple sclerosis experiencing relapses or disability progression within the 6 months immediately preceding switch to either natalizumab or fingolimod. Quasi-randomization with propensity score–based matching was used to select subpopulations with comparable baseline characteristics. Relapse and disability outcomes were compared in paired, pairwise-censored analyses.

Results. Of the 792 included patients, 578 patients were matched (natalizumab, n = 407; fingolimod, n = 171). Mean on-study follow-up was 12 months. The annualized relapse rates decreased from 1.5 to 0.2 on natalizumab and from 1.3 to 0.4 on fingolimod, with 50% relative postswitch difference in relapse hazard (p = 0.002). A 2.8 times higher rate of sustained disability regression was observed after the switch to natalizumab in comparison to fingolimod (p < 0.001). No difference in the rate of sustained disability progression events was observed between the groups. The change in overall disability burden (quantified as area under the disability–time curve) differed between natalizumab and fingolimod (−0.12 vs 0.04 per year, respectively, p < 0.001).

Escalas e docs “na mão” para prescrever medicamentos de alto custo

Atenção colegas neuros !!!

Os postos que dispensam as drogas de alto custo aos pacientes estão exigindo cada vez mais algumas escalinhas neurológicas para prescrevermos os medicamentos para EM (esclerose múltipla) e DA (medicações para Alzheimer).

Abaixo, duas das que mais utilizo:

EDSS – Escala Expandida do Estado de Incapacidade – Tem que fazer a cada 3 meses, na renovação do processo dos medicamentos. Ainda vou arrumar uma versão para impressão mais fácil. Por enquanto, ficamos com essa aí.

EDSS

CDR – Clinical Dementia Rating – Recentemente a Secretaria de Saúde de São Paulo tem exigido, além do conhecido e difundido Mini Exame do estado Mental, esta outra escala na prescrição das drogas para DA. Esta versão da CDR está pronta para impressão e preenchimento no consultório ou ambulatório, lembrando que é necessária a assinatura do neurologista e identificação do paciente.

E para prescrever as medicações, os impressos abaixo:

LME – Farmácia de Alto Custo SP – Versão editável do impresso LME. Você digita o nome e dados do seu consultório e do paciente, droga, doses, seu CNS, e depois manda imprimir em PDF o documento. Pronto, está feito!

Link da Secretaria do Estado de SP – Lá você encontra a versão online para fazer a LME.

Lista de exames necessários – Farmácia de Alto Custo SP – Relação completa dos exames necessários na abertura e manutenção dos processos.

Lista de documentos gerais – Farmácia de Alto Custo SP

Check-list – Leia antes de prescrever o Fingolimode para seu paciente

Termo de Consentimento para Imunomoduladores – Farmácia de Alto Custo SP

Termo de Consentimento para inibidores da colinesterase – Doença Alzheimer – Farmácia de Alto Custo – SP

PS. Hoje, 20/02/2015, descobri o site do MS onde podemos ter acesso a todos os termos de consentimento para todas as drogas dispensadas pela farmácia de alto custo, graças à filha do meu paciente, Alessandra, que me mandou um link… Alê, perfeita sua dica!!! Confesso que procuro isso há anos na Internet…

Compartilho com vcs – AQUI. Cliquem nos links onde há o nome da doença, e aí vcs entram numa página onde há o termo de consentimento de cada droga, com a possibilidade de editar, digitar, como quiserem. Atentar que a lista está organizada por letras, portanto pesquise pelo medicamento, letra de início, depois entre na página seguinte, e assim vai (o site não é dos mais amigáveis para navegação…). Mesmo assim, e considerando que não está atualizado, é Maravilhoso!!!!!

A eterna discussão do leigo sobre Vitamina D e Esclerose Múltipla…

Por Maramelia Miranda

Deêm uma olhada nos comentários (aí em cima, link em color – “68 respostas”). Neste canal (blog iNeuro) há muitos leitores que, buscando como leigos informação na Internet, acabam caindo aqui. A maior audiência do nosso site, na verdade, não é de profissionais de saúde, mas de pacientes.

E esta semana me deparei com mais um relato miraculoso do tratamento com megadoses de Vitamina D. 

>> Vitamina D na Esclerose Múltipla: A verdade

Como sempre procuro responder todos que comentam, e achei que as afirmativas da leitora – paciente com EM, refletem exatamente o fenômeno viral do que se divulga por aí, sobretudo em Youtube, redes sociais, grupinhos fechados do Facebook, que defendem e exaltam o tratamento alternativo com Vitamina D, resolvi responder com sinceridade, do que acho deste pequeno fenômeno.

>> Esclerose Múltipla  – Post educativo sobre EM, onde permite-se comentar.

Abaixo, o que respondi hoje:

“Beatriz, tudo aqui postado, a favor ou contra tratamentos alternativos, desde que com linguagem adequada, sem xingamentos ou palavras desrespeitosas, é publicado (ao contrário de diversos sites e grupos de redes sociais a favor de vitamina D).

Sua msg foi publicada na integra, sem cortes ou edições. E é muito importante para o crescimento e a discussão sobre temas em Neurologia! Obrigada!

Já tentei várias vezes postar minha opinião sobre isso em sites de redes sociais que idolatram a vitamina D, sem sucesso. Tentei e NÃO CONSEGUI. Penso que outros como eu também tentaram…

Sobre sua afirmação: “… Médicos que se sensibilizam com a dor e buscam conhecimento para suprimir a dor de seus pacientes, médicos que multiplicam seu conhecimento benéfico por vontade de multiplicar o bem as pessoas…” –> é bom que saiba: O prof. Cicero e NENHUM OUTRO médico de sua equipe não multiplicam, não disseminam nada seus conhecimentos sobre protocolos de vitamina para outros neuros. E olhe, sou neurologista e trabalho como voluntária na Neuro do Hospital São Paulo, na UNIFESP, onde ele é professor na Disciplina de Neurologia Experimental (não é professor na Neurologia Clínica, como muitos pensam).

Pelo contrário. Os poucos médicos que prescrevem megadoses de vitamina D nunca publicaram seus resultados miraculosos da vitamina D em EM. Você saberia dizer, como paciente, por quê?

Não apresentam estes dados de “mais de 10 mil pacientes tratados com sucesso” em nenhum local, em nenhuma revista científica ou encontro médico. Tirem suas conclusões, pacientes, leitores do blog e familiares de portadores de EM.

Todos nós, neurologistas, do Brasil e do mundo, queríamos ter estes dados apresentados, para analisar e reconhecer, para estimular pesquisas, e assim aceitar, atestar tão milagroso benefício.

Infelizmente, ninguém tem acesso. Só o grupo de médicos que pagam, e/ou acreditam, e recebem o treinamento deste “protocolo” (segundo pctes usuários do tratamento, há treinamento sem ônus a médicos interessados, em simpósios anuais feitos para a discussão), e o grupo seleto de pacientes e familiares –> que pagam consultas médicas de mais de mil reais, para poder receber as receitas, o protocolo, e os pedidos dos exames médicos de paratormonio, eletrólitos, dosagens seriadas de cálcio, serico, urinário, etc etc etc… Toda aquela papelada que você e os pacientes que pagam recebem, bem como as recomendações da dieta certinha que tem que cumprir. (Atenção, eu e vários colegas, já tivemos acesso a isso… Temos pacientes que usam a terapia recomendada e quiseram pagar pra ver como é… Ou seja, se eu quisesse fazer isso hoje, poderia fazê-lo… Se acreditasse que isso é o certo, e se tivesse RESPALDO para fazê-lo…).

Assim, continuando a historinha, estes médicos que pagam para treinar neste tipo de tratamento alternativo, vão poder reproduzir as receitas de colecalciferol e tudo do protocolo em suas cidades, cobrando consultas médicas caras, bem caras.

Lei de mercado: oferta baixa de médicos que “sabem” disso, consultas médicas caras. É assim que funciona!

Infelizmente, a maioria dos pacientes, coitados, nunca terão acesso a este tratamento “milagroso”. Tratamentos alternativos não podem ser usados no SUS. Você, felizarda, e mais um tanto de casos que puderam pagar a consulta particular, tiveram condições. Parabéns a vc e ao seleto grupo que pode. O que fico triste é saber que a maioria dos pacientes brasileiros não tem esta condição! Isso, sim – é BARRA! 

O resto dos pacientes, portanto, estará a mercê dos malditos e famigerados interferons (como vc bem descreve, que eles são…). Sem poder fazer o tratamento das doses altas da vitamina D. Acha mesmo que isso é ter sensibilidade com os portadores de EM???? Cadê a “Brigada da vitamina D do Facebook” nesta hora? Te digo onde estão: estão lá no Facebook, editando e cortando os comentários ruins sobre o tratamento, não deixam quem se deu mal se expressar. Tenho pacientes que foram, começaram a tomar as megadoses, não melhoraram, pelo contrário, com formas de doenças graves, desesperados, buscando o impossível, pioraram, tentaram VÁRIAS VEZES remarcar consultas, retornos, e não conseguiram nunca mais voltar, nem no Dr. Cícero, talvez com outro médico da equipe (geralmente clínicos, dermatos, endocrinos, ou médicos ortomoleculares… segundo informações de pctes da equipe deles, hoje há um total de 3 neuros no Brasil fazendo o tratamento)…

Por tudo isso, te peço: quando for na sua próxima consulta com seu médico da Vitamina D, por favor, pergunte porque eles não “replicam” seus conhecimentos para que mais pacientes, principalmente os da rede pública, o pobre, tenha o acesso que vc teve…E peça, em meu nome, que tenham um pouco mais de sensibilidade, a “sensibilidade” que vc escreveu no seu texto, para divulgar estes dados, o quanto antes! Os pacientes pobres com EM merecem ter uma chance!!!! A comunidade neurológica anseia por estes dados. 

Simples assim. Os dois lados da moeda devem ser analisados.

É isso. (minha opinião).”

Obs. Editado em 21/01/15, com acréscimo das informações dos comments abaixo.

Diretrizes terapêuticas em Esclerose Múltipla: Publicação do Ministério da Saúde

Por Maramélia Miranda

Foi publicado em 29 de dezembro último, no meio das festas de final de ano.

Já contempla a indicação de Fingolimode. Porém não como terapia de primeira linha, mas quando há falha de interferons e glatiramer e contraindicação ao natalizumabe (?).

Links abaixo.

Protocolos terapêuticos do Ministério da Saúde (em ordem alfabética)

Novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em Esclerose Múltipla – MS